CONCLUSIONS

Nous avons examiné les principaux facteurs qui règlent le taux polypeptidique dans le sang et dans le liquide céphalo-rachidien.

Les uns sont des facteurs d'apport : normalement d'origine digestive; les polypeptides qui résultent de la désintégration des grosses molécules protidiques au cours de l'assimilation sont amenés au foie par la veine porte.

Anormalement, le taux polypeptidique peut être aug-' menté au cours de certains états pathologiques qui déclanchent un processus de désintégration tissulaire. (Histolyse hépatique ou hémorragie cérébrale, par exemple.)

À l'opposé, agissent, pour limiter le taux polypeptidique à la normale, deux facteurs : l’un de désintégration, c'est le foie dans sa fonction d’uréopoiïèse; l’autre, c’est le rein dans son rôle d'élimination.

Pour juger exactement des conditions d'apparition de l’intoxication polypeptidique, il est nécessaire d’envisager ses causes dans une vue d'ensemble qui permet par sa perspective de donner à chacune sa place normale et sa relative importance. Vouloir, « priori, fragmenter le problème et ne le résoudre que partiellement, serait, certes, plus facile, mais nous condamnerait inévitablement à l’erreur. Pour apprécier la part de chacun parmi les éléments pathogéniques de l’intoxication, résumons les modalités d'action de chacun d’eux.

L'apport digestif est évidemment variable avec la quantité et la qualité des aliments ingérés; nous avons vu chez le chien le taux de polypeptidémie augmenter après un repas abondant de poudre de viande ou de peptone.

Le rôle d'arrêt ou de désintégration du foie est plus complexe; nos expériences après hépatectomies nous ont apporté à ce sujet un argument formel; quand le foie est enlevé, le taux polypeptidique s'élève constamment et demeure élevé pendant les heures de survie. Si, pendant ce laps de temps, cet afflux de polypeptides ne peut être d’origine digestive, il provient des lésions tissulaires liées à l’acte opératoire lui-même.

Si les expériences, après l’établissement de la fistule d'Eck, ne nous ont pas montré de modifications des polypeptides par cette dérivation portale et par l'absence d'arrivée directe au foie du sang d’origine intestinale, elles nous ont permis de préciser comment se fait le rôle d'arrêt du foie : ce n’est pas de façon brutale, au premier passage, mais au cours de passages successifs, par une épuration lente et étalée, que le foie empêche le maintien en circulation des grosses molécules peptidiques.

Ceci nous explique, qu’au point de vue clinique, une insuffisance hépatique modérée est compatible avec un taux de polypeptidémie presque physiologique : le parenchyme hépatique fragmentant la difficulté, celle-c1 doit être très importante pour devenir insurmontable.

Dans nos expériences, après autolyse traumatique de la rate, nous voyons qu’un parenchyme hépatique non altéré est capable de maintenir à des chiffres normaux le taux des polypeptides dont une quantité importante est cependant mise en liberté par les lésions spléniques.

Au contraire, quand le foie est lui-même altéré par ses propres lésions dégénératives, celles-ci déclanchent une élévation rapide et sans tolérance possible du taux de polypeptidémie. Tels sont les résultats constatés après les ligatures de branches du pédicule hépatique. Ces lésions nous ont donné, en même temps qu'une hyperpolypeptidémie, une forte augmentation de l'indice d'insuffisance de clivage, le taux d'azote total non protéique n'étant pas extrêmement élevé.

Le facteur rénal joue, à l'égard des polypeptides comme à celui des autres éléments de la série azotée,

son rôle d'élimination. La barrière rénale, en s’élevant, contribue à augmenter le taux de polypeptidémie, mais en même temps, elle accroît celui de l’azote total non protéique, et, si les polipeptidémies d’origine rénale peuvent atteindre des chiffres considérables par accumulation lente, elles n’entraînent pas une grosse élévation de l’indice d'insuffisance de clivage; elles présentent par là une différence fondamentale avec les hyperpolypeptiémies d’origine hépatique.

Les lésions de destruction tissulaire peuvent être à la base, elles aussi, d’'hyperpolypeptidémie qui sera d’autant plus élevée que le parenchyme hépatique sera incapable de l’amortir et que s’ajoutera un obstacle rénal à l'élimination.

Les observations cliniques que nous avons relevées nous rendent compte de la même facon du jeu de ces différents facteurs.

Au cours des cirrhoses, quand l'insuffisance hépatique est modérée cliniquement, le taux polypeptidique s'élève peu, mais l'indice de clivage augmente plus précocément entre 0,20 et 0,30.

Dans les cas graves, le taux de polypeptidémie monte aux environs de 100 mmegr. et plus, tandis que l’indice de clivage peut atteindre 0,40 environ. Nous pouvons donc dire que l'augmentation de l’indice de clivage est plus précoce que celle du taux de polypeptidémie qui est tardive, ainsi que nous le faisait prévoir l’expérimentation, et que l'élévation forte du taux polypeptidique dans le sérum comporte un pronostic extrêmement grave.

Dans les ictères graves, nous avons la même augmentation de la polypeptidémie à 100 mmgr. et plus, avec la même valeur pronostique, et si l’indice de clivage est relativement moins fort, il oscille entre 0,10 et 0,20;

SRE TFUE

cette différence est la conséquence de la fréquente association de lésions rénales aux lésions hépatiques.

Au cours des néphrites, on a voulu donner un rôle prépondérant aux pelypeptides dans la pathogénie de l’intoxication urémique. Si le taux de polypeptidémie suit, dans une certaine mesure, l’évolution des signes cliniques, le parallélisme est loin d’être absolu. Ce syndrome toxique est, en réalité, complexe; il relève aussi d’autres facteurs extrêmement nombreux, et il est difficile d'établir le pronostic d’une néphrite aiguë ou chronique sur la notion du taux de polypeptidémie.

Quant à l’hyperpolypeptidémie d'origine tissulaire, elle traduit, d’une part, l'importance des lésions de désintégration et leur gravité, et, d'autre part, le degré d’intolérance du sujet à ces éléments toxiques, soit par insuffisance hépatique, soit par insuffisance rénale ou par l’association des deux.

Dans le liquide céphalo-rachidien, comme l'ont montré FIESSINGER, MICHAUX et HERBAIN, l’hyperpolypeptidorachie peut être due à une lésion de désintégration locale ou secondaire à une hyperpolypeptidémie, sans qu’on puisse établir de rapport constant entre les taux des deux milieux. Certaines méningites toxiques sont dues à une augmentation des polypeptides dans le liquide céphalo-rachidien.

En résumé, nous voyons que l'étude de l'hyperpolypeptidémie est complexe, elle est particulièrement importante au cours des affections hépatiques, dont elle implique un pronostic sévère. Elle est alors un élément important de l'exploration fonctionnelle du foie. Elle mérite de prendre place à côté des autres procédés d'exploration scientifique déjà couramment employés, tels la mesure de la glycémie et de la galactosurie provoquée, l'indice biliaire plasmatique, l'épreuve de l'élimination du rose bengale, le coefficient ammoniacal corrigé, les coefficients azotés.

En dehors des conclusions qu’on peut en tirer pour la connaissance du métabolisme des matières protéiques, elle permet de préciser un point important de la fonction d’uréopoiïèse qui doit être étudiée en même temps que les autres fonctions hépatiques. La notion maintenant classique de l’asynergie fonctionnelle nous impose de multiplier les modes d'investigation plutôt que de les opposer les uns aux autres ou de vouloir en négliger la valeur dans une obstination stérile.

LV e Le Doyen : Le Président de thèse :

G. ROUSSY. N. FIESSINGER.

Vu et permis d'imprimer Le Recteur de l'Académie de Paris :

CHARLETY.

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