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ment, si l’on constate une augmentation du rapport, peut-on affirmer l'existence d’une acidose ? A cet égard, les opinions des différents auteurs sont souvent opposées.

C'est d’ailleurs l'invariabilité du rapport chez le sujet normal que cette question remet en jeu. Admettant que le rapport est remarquablement fixe dans les conditions physiologiques, Ambard fait de son augmentation le signe le plus fidèle de l’acidose et estime qu’il peut suppléer à l'insuffisance des indications données par la R. A., notamment dans les acidoses ou alcaloses gazeuses. Thiers remarque que le rapport peut varier en dehors des états acidosiques : il s'élève aussi dans la fièvre ; la polypnée et la diurèse peuvent l’abaisser.

D’autres auteurs estiment que le.rapport est suscep. tible de grandes variations chez le sujet normal ; au surplus, ils ont observé chez des néphritiques de grandes discordances non seulement ‘entre le rapport et la R. A. (1) mais encore entre le rapport et le pH du sang (2). Van Slyke a cependant affirmé que les variations du rapport Cl globulaire/CI plasmatique, étaient une fonction linéaire du pH, mais il tenait compte des variations de l'eau contenue dans le plasma et dans ies globules. Quoi qu'il en soit, en faisant abstraction de cette question de l’acidose, nous verrons quelle orientation thérapeutique peut donner le rapport CI Globulaire /CI plasmatique.

(1) LeNoRMaAND, Raruery, Tuiers. — Loc. cit.

(2) BéRarD, LENORMAND et MERKLEN. — Loc. cit.

Dos

En résumé, pour apprécier la teneur du sang en chlore il est indispensable de connaître non seulement le CI du plasma, mais ausi le Cl des globules et le rapport qu’affectent entre elles ces deux valeurs. Il seinble que, sous certaines réserves, cette méthode nous renseigne de façon satisfaisante sur l’état de rétention chlorée ou de chloropénie. Nous l'avons appliquée à l'étude des cachexies de la première enfance. Et comme il paraissait souvent indiqué de réhydrater nos malades, nous avons recherché si la connaissance du chlore du sang pouvait aider au choix d’un sérum artificiel. Aussi devons-nous tout d’abord examiner les propriétés de ces différents sérums.

LE PROBLÈME DE LA RÉHYDRATATION PAR LES SÉRUMS ARTIFICIELS DANS LA PREMIÈRE ENFANCE

On sait avec quelle fréquence et souvent quelle soudaineté les nourrissons subissent de grandes déshydratations dont le degré extrême est constaté au cours du choléra infantile. Quand, cn 1884, Hayem eut pratiqué des injections de solutions salines isotoniques chez Les cholériques, on n’a pas tardé à étendre ce procédé thérapeutique aux nourrissons qui présentent un tableau clinique analogue. Il se répandit très vite et parut donner d’incontestables succès. Mais on lui reconnut des inconvénients, en particulier la production d'ædèmes et de poussées fébriles, et l’on discuta son utilité. Malgré la vogue donnée à ce procédé par les théories de Quinton sur le « plasma marin », beaucoup d'auteurs continuent à faire des réserves sur l'efficacité des injections de sérum artificiel. N

Toutefois l'utilité de redonner de l’eau aux enfants deshydratés ne saurait être contestée. IL ne faut évidemment pas considérer qu'une injection de sérum constitue toute la thérapeutique et l’on.ne saurait trop

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préciser que ce n’est qu’un traitement adjuvant et qu’il ne faut pas négliger l'établissement d’une diététique convenable et d’une thérapeutique anti-infectieuse quand il en est besoin.

Ceci posé, tous les auteurs s'accordent sur la nécessité de la réhydratation. La meilleure méthode consiste à donner de l’eau par la bouche, ou en goutte à goutte rectal. Mais il arrive souvent que des vomissements ou de la diarrhée rendent ces procédés impraticables, et on, est conduit à injecter sous la peau (ou comme le font souvent les pédiatres américains, dans le sinus ou le péritoine) des solutions salines. Mais alors que l’on peut donner par la bouche ou le rectum de l’eau pure, de l’eau sucrée ou de l’eau de riz, l’eau pour être injectée, a besoin d’être 1sotonisée par un sel ou du glucose que l’on pourrait appeler ici, au sens pharmacologique, le « véhicule » de l’eau. On est donc obligé d’avoir recours à une solution saline, et le hasard préside trop souvent à son choix : il semble indifférent d’administrer. n'importe quel sérum. C’est peut-être parce que les sérums artificiels sont choisis sans autre ‘critérium que linspiration du moment que des échecs ont été enregistrés et que beaucoup d'auteurs sont très réservés sur leur emploi.

Or les solutions isotoniques que nous pouvons employer possèdent des propriétés très différentes. Etudiant ici les solutions salée, glucosée et bicarbonatée, nous allons voir que du point de vue physiologique il ne parail pas sans importance de choisir l’une ou l’autre.

È — 39 — I. — Les sérums chlorurés

Sous des formes diverses les sérums à base de chlorure de sodium sont les plus employés. Les formules en sont nombreuses. Hayem associait au sel (5 %.) du sulfate de soude à 10 %,. Aujourd’hui on utilise surtout, soit la solution chlorurée sodique pure isotonique, dite physiologique, soit la solution dite de Ringer où de petites quantités des chlorures de calcium et de potassium sont ajoutées au NaCI, soit encore l’eau de mer isotonisée ou plasma de Quinton. Les mérites respectifs de ces différentes solutions n’ont pas à être débattus ici. Nous voulons les considérer seulement en tant que solutions chlorurées, puisque le NaCI en est toujours l’élément essentiel. On les emploie tantôt à petites doses dans les arrêts de croissance ou les états chroniques de dénutrition, tantôt à doses massives dans les déshydratations aiguës.

Ceux qui, comme Czerny, « ne sont pas accaparés par l'importance de leurs propres recherches » en jugent les résultats très variables.

Tantôt ils sont vraiment remarquables et tantôt nuls. Faut il parler d’échecs ou d’aggravations ? Selon l’attitude d'esprit que l’on aura adopée, on attribuera à l’évolution de la maladie les insuccès, aux sérums les améliorations ou inversement. Tant il est diffficile de démêler au cours d’un état morbide les facteurs responsables de la guérison ou de l’aggravation ! Il semble cependant avéré que dans certains cas les injections de

sérum salé aient eu des conséquences fâcheuses. Nous en trouvons un exemple typique dans une observation recueillie par R. Mathieu :

Jacques L..., à 2 mois 1/2, est pâle, vomit souvent, perd progressivement du poids, a un peu de diarrhée, On lui fait en province plusieurs injections du plasma de Quinton à la d se de 10 ce Le soir qui suit la première piqüre, l'enfant jusque-là apyrétique a 3903 ; le lendemain on injecte encore 10 cc., la température monte à 40°, l'enfant ne cesse de crier et de s’agiler. On refait deux jours après une troisième injection, de l’æœdème apparaît et une fièvre entre 38 et 390 persiste pendant 8 jours. Ultérieurement on pratiqua sans incident des injections de sérum glucosé.

Des cas semblables se présentent souvent ; on peut toujours discuter leur interprétation, attribuer la fièvre et l’aggravation clinique à une infection. Il n’en reste pas moins que devant un cas de ce genre on se demande quelle à pu être l'utilité du sérum salé.

En tout cas certains accidents sont imputables sans aucun doute à cette médication : les œdèmes et les accès fébriles. On sait maintenant quel rôle joue le NaCI dans la pathogénie des œdèmes ; c’est précisément à la suite de l’ædème produit par des injections de sérum salé chez un malade de Chauffard, que l'attention a été attirée sur le rôle hydropigène du sel. Chez les nourrissons athrepsiques, les œdèmestont élé aussi rencontrés depuis iongtemps ; en 1903, Achard et Paisseau (1) en

(1) S. M. H.,3 juillet 1903, p. 791.