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2. Influence du syndrome entéro-rénal sur linfection biliaire. à

Il n’est pas exceptionnel d'observer des poussées de subictère au cours des accès douloureux et fébriles de la. pyélonéphrite. Rappelons tout d’abord l'observation Ge HANoT citée plus haut, où l’autopsie d’un malade mort d’ictère grave, consécutif à une crise de colique néphrétique, révéla de nombreux abcès biliaires des deux reins. Cette constatation, plus peut-être que l’hémoculture et la ponction du foie, montrent qu’on se trouvait probablement en présence d’accidents colibacillaires.

Personnellement, nous pouvons citer deux observations où une infection urinaire semble avoir retenti sur l’appareil hépato-biliaire.

Obs. VIII. — La première concerne la femme May, 27 ans, servante de restaurant, entrée à l’hôpital Lariboisière le 13 janvier 1932. Son histoire est extrêmement complexe et nous nous efforcerons de la résumer.

En 1928, au sixième mois d’une grossesse, elle est atteinte d’une appendicite aiguë qui est opérée. Peu de temps après, elle accuse des douleurs à la miction, de la pollakiurie, et le médecin constate de la pyurie. Ces symptômes urinaires rétrocèdent après l’accouchement de deux jumeaux, qui nécessite une césarienne. Cependant, elle se plaint de salpingite avec pertes abondantes, constipation qui nécessitent son admission à l'hôpital des Ménages où elle subit une salpingectomie gauche en mai 1929. Depuis lors, elle persiste à avoir des troubles urinaires, brûlures en urinant et fréquence des mictions, ainsi que des troubles digestifs caractérisés par de l’anorexie, des vomissements bilieux, surtout le matin et de la constipation.

En décembre de la même année (1929), elle présente une crise douloureuse qui débute brutalement par une douleur

EN TNCS

dans la région lombaire droite, irradiant vers la cuisse et la région vésicale. En même temps, la température s'élève à 40°, les urines sont foncées, peu abondantes, mais ne contiennent ni sang, ni sable. Admise d'urgence à l’hôpital Beaujon, elle reçoit une piqûre de morphine et la crise cesse. Mais la température reste subfébrile entre 3705 et 380, et au bout d’une quinzaine de jours apparait un ictère franc chlolurique avec décoloration des matières, qui dure environ un mois. On avait alors posé le diagnostic de cholécystite. En même temps, elle avait, paraît-il du pus dans les urines.

Elle sort de l’hôpital au bout de deux mois, en mars 1930, guérie, reprend son travail et garde un bon état général.

En janvier 1931, elle est hospitalisée de nouveau pendant un mois pour une poussée de salpingite droite qui est traitée par des injections de propidon.

Le 11 septembre 1931 ; en faisant un effort, elle ressent une douleur brusque dans la région lombaire, semblable à celle de la première crise mais sans irradiations. En même temps la température monte à 390, des vomissements apparaissent. Le jour même, elle accuse de la pollakiurie (mictions tous les quarts d’heure) avec envie impérieuse d’uriner. A l’hôpital de Metz où elle est admise, on constate une pyurie importante. Le médecin la met au repos, prescrit de l’urotropine, et tout rentre dans l’ordre assez rapidement. Cependant, elle se plaint à intervalles irréguliers de petites crises douloureuses et pour l’une d’elles on l’adresse au Service d’urologie de l'hôpital Lariboisière où elle entre le 13 janvier 1932. Le 15, un prélèvement aseptique des urines révèle la présence d’une quantité considérable de colibacilles mais pas de pus.

A l’examen : on constate un rein droit ptosé, douloureux. Le foie n’est pas augmenté de volume, le point vésiculaire est un peu sensible à la pression. La rate n’est pas perceptible, L’abdomen est souple, un peu douloureux à la pression dans la région caecale. L'examen général montre une malade quelque peu amaigrie et du subictère des conjonctives. Un nouvel examen d’urines recueillies par cathétérisme bilatéral des uretères, dix jours après l’arrivée de la malade, ne révèle plus trace de colibacilles, ni à droite ni à gauche. C’est à cette date

que nous pratiquons le tubage duodénal. L'aspect de la bile n'offre rien d’anormal microscopiquement. Au microscope, on trouve des cellules pavimenteuses, de nombreux microbes vraisemblablement d'infection pharyngée, et quelques cristaux de bilirubinate de chaux. A la culture, il ne se développe aucune colonie de colibacille. L'hémoculture reste négative.

Dans cette observation, nous relevons doc une his-

toire nette de colibacillurie qui paraît la première en date ; avec poussées aiguës à l’occasion desquelles s’est développée une complication hépato-biliaire, attestée par l’ictère franc de 1930 et le subictère apparu au cours de crises ultérieures. A cette complication pourraient être rattachés certains troubles digestifs tels que l’anorexie et les vomissements bilieux. La cause de tous ces accidents est vraisemblablement la constipation dont souffrait déjà la malade lors de sa première grossesse et qui n’a fait que s’accentuer avec les troubles génitaux annexiels, qu’elle a présentés ensuite. L’absence de colibacille dans la bile s’explique de deux façons. Ou bien le colibacille n’est pas fixé par l'appareil hépato-biliaire et n'apparaît que passagèrement au moment des crises. Ou bien le colibacille est fixé dans la paroi même de la vésicule et peut-être passe dans la bile pendant les pous-

sées infectieuses. Quoi qu’il en soit ilsemble bien que chez

cette malade on puisse parler d’un double syndrome urinaire et biliaire, le premier influençant le second.

Obs. IX. — La seconde observation a quelques points

communs avec la précédente et c’est pourquoi nous la citons bien qu’elle s’éloigne de notre sujet au point de vue bactériologique. Le bacille identifié dans les urines est en effet un pneumobacille de Friedlander.

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