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C) Opération proprement dite (décrite par l’auteur). — On se sert comme voie d’accès de la cicatrice existante, comme pour faire une simple autoplastie ; chaque tracé cicatriciel sera excisé par deux incisions convergentes failes à l'aide du bistouri incliné à 45°, afin que les bords de la plaie soient taillés en biseau, ce qui évite l’enroulement de la suture cutanée.

Le cuir chevelu une fois incisé, est libéré large. ment par décollement, jusqu’à ce qu'il puisse être facilement rapproché, et recouvrir la plaie sans tiraillements. Les deux, les trois, ou les quatre lambeaux suivant les cas, sont respectivement recouverts par une compresse et écartés. Il reste au centre de la plaie l’étoile ou la ligne cicatricielle, que l’on dissèque avec soin des parties profondes, et qu'on enlève complètement. Quand la plaie opératoire, est ainsi mise à nu, on explore avec le doigt l’orifice qui doit être comblé par la grefle ; le plus souvent il s’agit d’un orifice de trépanation arrondi ou ovalaire, mais irrégulier. On cerne tout autour avec la pointe d’un bistouri à résection la perte de substance osseuse, en prenant bien contact avec le tissu osseux. Avec la rugine, on décolle le péricrâne en passant par cette incision, et on pousse ce décollement à 2 ou 3 centimètres tout autour de l’orifice osseux. C'est dans cet espace décollé que les greffes seront introduites, et c’est ce péricrâne décollé qui les maintiendra en place.

On fait alors l'hémostase de la plaie, on la iam-

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ponne et on la protège pendant qu’on procède à la prise des greffes. Nous avons vu comment celles-ci étaient prélevées,

Mise en place des greffes. — Elles doivent être placées les unes à côté des autres comme les lames d’un parquet. Pour obtenir une bonne greffe rapidement dure, il faut que les greffons soient accolés les uns aux autres, et mieux encore qu’ils empiètent un peu les uns sur les autres, comme les tuiles d’un toit. Sauf indication spéciale, il faut les placer la surface sécrélante sur la paroi cranienne dénudée el par conséquent sur le cerveau. La surface périostée reste en haut, en contact sur les bords avec le péricrâne décollé, et au milieu de la perte de substance, en contact seulement avec les téguments. Cette façon de procéder présente les avantages suivants : la greffe ostéo-périostique prend un contact osseux par sa face sécrétante et se fixe solidement. De plus comme la greffe présente sa face périostée à la face profonde des téguments, ceux-ci n’y adhèrent pas et le cuir chevelu reste mobile sur la greffe.

Au début (1) la face sécrétante était placée en dehors, par crainte de voir la greffe devenir exubérante, comprimerle cerveau ouirriter les méninges. Mais cette complicalion est peu à craindre, et il est facile de prévoir les cas où elle pourrait se produire; il deviendrait alors nécessaire de placer la greffe en sens contraire, c’est-à-dire la surface sécrétrante en

1. V. le rapport du D’ Delagénière dans le Bull. et Mém. de la Société de Chirurgie. Séance du 3 mai 1916.

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haut afin de mettre les méninges et le cerveau à l'abri de toute irritation ; ces cas sont les suivants :

a) Blessés ayant eu des accidents d’encéphalite ou hernie du cerveau ; ,

b) Blessés présentant des crises d’épilepsie Jacksonnienne, dont on ne trouve pas la cause au cours de l'opération, lamelle osseuse oubliée, cicatrice épaisse adhérente au cerveau, etc..., si cette cause ne peut être supprimée ;

c) Enfin blessés âgés de moins de vingt ans chez lesquels on peut, plus souvent que chez les autres, observer l’exubérance de la greffe.

Parfois il peut être utile d'appliquer une greffe plus solide, soit que la perte de substance se trouve être trop considérable et que la longueur des greffes permelle encore de sentir les battements du cerveau, soit que la greffe ait à s'opposer à la tendance du cerveau à faire saillie hors du crâne, comme cela se rencontre après les hernies cérébrales. Dans ces cas an place deux lits de greffes, l’un au-dessus de l’autre. Le plus profond composé de deux ou trois greffes, selon le cas, est taillé juste des dimensions. de la brèche et introduit, la face périostée contre le cerveau. Il faut que ces greffes soient encastrées à frottement rude dans la brèche cranienne, ce qu'il est facile d'obtenir en les taillant nn peu plus grandes qu'il ne paraît nécessaire.

Quand ce premier plan est bien encastré, on place par-dessus un deuxième plan, comme dans les cas ordinaires. Chaque greffe introduite sous le péri-

crâne décollé, est placée, face sécrétante sur le crâne dénudé et sur les autres greffes qui lui opposent leur face osseuse.

Fermeture de la plaie. — Les lambeaux cutanés ont été préparés pour être réunis au mieux, toujours très complètement au moment de l’incision. Il suffit donc de les rapprocher en les renversant sur la plaie, en prenant garde de ne pas déplacer les greffes qui ne sont maintenues que par leur encastrement sous le péricrâne. Il est commode de placer d’abord un crin de Florence sur l'angle de chaque lambeau. Les greffes se trouvent alors immobilisées, et on n’a plus qu’à placer les points de suture.

Le drainage n’est pas indispensable ; il est inutile si la plaie est bien surveillée. Dans le cas contraire, il vaut mieux drainer, tout en faisant un pansement compressif qu’on laissera en place quatre jours ; on fera alors le pansement, on supprimera le drain et on fera un deuxième pansement qu'on ne changera que le neuvième ou le dixième jour après l'opération, pour enlever les points de suture. La plaie ne sera plus protégée que par un pelit pansement ensuite.

d) Soins post-opératoires: position à donner au blessé. — Nous avons déjà signalé l’existence d’une dépression des téguments, parfois considérable dans les pertes de substance importantes et s’accentuant

dans la station debout. Pour y remédier, et chercher à obtenir le meilleur résultat plastique, tout en évitant l’espace mort nuisible qui pourrait se produire

entre le cerveau et la greffe, il est une précaution post-opératoire nécessaire basée sur l'effacement de la dépression dans la position horizontale : le blessé sera placé pendant tout le temps de laconsolidation de sa greffe, dans le décubitus strictement horizontal et même si possible, au moins les premiers jours, la tête en déclivité légère. Si on a eu soin au cours de l'intervention, de modeler convenablement les greffons en les incurvant à l’aide d’une pince, pour leur donner, la forme définitive qu’ils doivent conserver, on tirera le plus grand bénéfice de l’horizontalité post-opératoire du blessé, et les résultats seront excellents. Bien que la reprise des greffes soit opérée au bout de douze à quinze jours, il sera bon pour obtenir le maximum de cette méthode de prolonger celte précaution pendant un mois environ.

3° Résultats de la méthode

Dès 1916 le D: Delagénière a rapporté 16 cas de cranioplastie sans incidents post-opératoire ni insuccès au point de vue ostéo-plastique (1) etil n’a eu que 2 ou 3 cas avec élimination de la greffe par hématome au début de la méthode.

En 1917 sur 52 cas nouveaux de cranioplastie, il signale dans un nouveau rapport, 44 résultats excellents, 7 résullats bons et 1 résultat nul par élimination de la greffe (l'opération ayant été renouvelée .

1. V. Bulletin et Mémoires de la Société de Chirurgie de Paris, séance du 3 mai 1916.

depuis avec un bon résultat); l'élimination était due à un peu de sphacèle de la peau.

En #918 il puplie 19 cas nouveaux avec 18 résultats excellents; le dix-neuvième blessé qui avait aussi une bonne obturation, fut évacué dans ses foyers où il mourut subitement pendant son travail sans qu’on ait pu en connaître la cause (?), deux mois après son opéralion.

En fin de 1919, sur 17 nouveaux cas de cranioplastie, il n’a pas eu d’insuccès au point de vue de la réfection définitive dela voûte cranienne, même dans les cas de pertes de substance étendues, puisqu'on retrouve dans ses observations des brèches de 7-8 centimètres de diamètre.

Les vertiges, les éblouissements, la sensation de ballottement cérébral, l'impulsion à la toux qui existaient chez beaucoup de trépanés ont disparu radicalement après l'opération.

Les malades atteints de crises Jacksonniennes ont généralement été améliorés , leurs crises se sont espacées et atténuées ; on n’a jamais en tous cas, constaté d’aggravation post-opératoire de leur état.

Des améliorations notables ont été constatées au point de vue des troubles moteurs, sensitifs et sensoriels après l’opération même sans trépanation nouvelle ; mais logiquement on doit admettre qu'ils se seraient vraisemblablement produits sans elle.

Reste à éclaircir le sort des greffons mis en place : y a-t-il greffe véritable ou meurent-ils « utilement »

selon l’expression du D' Tavernier, et comme des tra-

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vaux récents semblent le démontrer ? Dans tous les cas, ce qui est certain, c'est que localement, au bout de dix jours environ, la greffe est dure, au bout de vingt jours elle résiste à une pression même forte et fait corps avec l'os voisin dans la plupart des cas, sans la moindre dépression.

La radiographie permet de suivre l’ossification de la greffe qui se fait tantôt par épaississement apparent du greffon lui-même, tantôt par l’apparition de petites jetées osseuses partant du rebord de la perte de substance, cheminant entre les greffes et se rejoignant bientôt pouf former un vérilable plan osseux.

Le cadre de ce petit travailne nous permet pas derapporter le grand nombre d'observations que nous. avons entre les mains, et qui sont à peu près toutes. concluantes au bout de quatre et cinq ans après l'opération. Nous nous contenterons d'en apporter un petit nombre choisi parmi les plus intéressantes, soit par la dimession de la brèche, soit à cause des.

résultats éloignés presque inespérés.