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a) Pertes de substance, inférieures ou égales à une pièce de 1 franc, généralement exemptes de troubles nerveux, et pouvant être abandonnées à elles-mêmes quelque soit leur siège.

b) Pertes de substance moyennes, variant de la dimension d’une pièce de 1 franc, à celle d’une pièce de 5 francs, méritant généralement l'oblitération, même en l’absence de troubles appréciables.

c) Pertes de substance importantes, supérieures à la dimension d’une pièce de 5 francs, nécessitant toujours une intervention protectrice.

Au point de vue du siège de la brèche, l'opération dans les cas moyens par exemple, est surtout indiquée dans les régions frontale et pariétale, plus exposées. Dans la région occipitale ou temporale, à moins de larges brèches, l'indication opératoire est moins formelle. Dans ce cas, la situation sociale du blessé doit influer sur la décision du chirurgien. Celui-ci pourra s'abstenir si le blessé, employé de bureau par exemple, a une vie sédentaire ; il interviendra, au contraire, si sa profession l’expose à des traumatismes extérieurs ou à des efforts violents, ayant une répercussion momentanée sur la pression intra-cranienne. Enfin, le souci de l'esthétique peut amener le blessé à réclamer l’opération surtout pour les brèches de la région frontale, amenant si souvent, dans la station verticale, des dépressions disgracieuses, des téguments : on ne peut la lui refuser.

B. — Dans le cas où le blessé se plaint de troubles nerveux ou psychiques, et chaque fois que l’on soup-

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çonne simplement leur existence, la conduite à tenir est moins bien réglée. C’est alors qu’il importe de pratiquer systématiquement l'examen neurologique du trépané. On s’efforcera de bien différencier par lui les troubles dus à la perte de substance du crâne et susceptibles d’être influencés par une opération plastique, de ceux qui sont dus à des complications méningées ou à des lésions de l’encéphale localisées, et qui pourraient être aggravés, ou n’auraient en tous cas aucune chance d’être modifiés par elle.

Parmi les troubles de la première catégorie, il en est d’abord de purement psychiques : ils consistent en général dans un état mental particulier du blessé, qui est obsédé par l’idée de savoir son cerveau à nu, et exposé au moindre heurt ; la crainte du itraumatisme extérieur, dont il s’exagère d’ailleurs la fréquence et les risques, est pour lui une préoccupation constante, qui empoisonne littéralement son existence, et l'empêche d'entreprendre aucun travail. L’obturation définitive de la brèche par la cranioplastie est presque toujours un traitement radical de ces troubles psychiques, dans lesquels l'intervention trouve par conséquent une excellente indication.

Ensuite viennent les troubles baptisés « atopiques » par le professeur Grasset, c’est-à-dire qui ne sont pas causés par une lésion localisée : ce sont d’abord les troubles liés aux variations de volume du cerveau, causées par les déplacements de la tête en avant ou en arrière, par les efforts en général et

la toux en particulier : les trépanés éprouvent alors une sensation de ballotiement cérébral extrêmement désagréable qui est supprimée du fait de l'opération.

Les autres troubles du syndrome « atopique » qui sont les céphalées persistantes, les sensations auditives désagréables dues aux moindres chocs, les vertiges survenant dès que l'attention se fixe quelque part,ne sont souvent influencés que momentanément par la cranioplastie ; il en est de même de l’amnésie et du caractère spécial d’irritabilité de ces malades. Tous ces troubles disparaissent pourtant quelquefois après elle, et sont loin en tout cas d’être une contreindication à la pratiquer.

IT. — Contre-indications de la cranioplastie

Quant aux crises comitiales il faut reconnaitre que bien des espérances d'amélioration fondées sur l'opération ont été déçues ; cependant nous rapporterons quelques observations à la fin de ce travail, avec des améliorations nettes.

Il semble qu'il y ait lieu, avant de repousser systématiquement l’opération dans cette complication, comme certains l'ont fait, de distinguer deux cas, selon que l’épilepsie revêt le type Bravais-Jacksonnien et semble avoir une origine bien localisée, ou bien qu’elle revêt au contraire la forme généralisée. Dans le premier cas, qu’on ait affaire à des adhé-

rences cicatricielles ou bien à des esquilles ou à des petits corps étrangers de l’ecorce ignorés jusque-là, l'intervention sera l’occasion d’une exploration et d’une dissection très salutaires au blessé, surtout si on la termine par une cranioplastie pratiquée suivant la méthode que nous exposerons dans un cha: pitre suivant au paragraphe & mise en place des greffes ». Dans le cas d’épilepsie généralisée au contraire, on n’a rien de bon à attendre de l’intervention et l’abstention opératoire doit être la règle.

Une autre contre-indication formelle sera tirée de la persistance d’une infection, si petite soit-elle, du cerveau, des méninges ou du cuir chevelu, ainsi que de l'existence d’une tumeur intracranienne ou de la persistance d’un corps étranger intra-cérébral : on enfermerait le loup dans la bergerie. Pour prévenir ces dangers, il est indispensable, quand on a le moindre doute, de pratiquer une ponction lombaire et d'examiner le liquide céphalo-rachidien au double point de vue chimique et cytologique. Si l’on trouve de l'hypertension, que l’on peut enregistrer à l’aide du manomètre de Claude, de l’albumine, du glucose, des chlorures, des leucocytes, en quantités anormales, il y aura lieu de rejeter ou du moins d’ajourner l'opération. L’hypertension, qui est un phénomène rare en dehors des accidents inflammatoires aigus ou chroniques, sera traitée par les ponctions décompressives.

La radiographie sera également d’un grand secours ainsi que l'examen ophtalmoscopique, en révélant

G. Aulanier 5 trs