B. —— RESULTATS, CRITIQUE ET STATISTIQUES
Avant toute critique concernant les observations que nous venons d'exposer, il convient de considérer deux facteurs importants et influents.
— D'abord, il s’agit pour la :plupart de malades âgés (certains sont octogénaires, voire un nonagénaire) de ce fait leur possibilité de survie est amoindrie.
— Ensuite beaucoup de ces cancéreux (29 sur 59) se sont présentés avec des tumeurs développées, qui étaient inextirpables, là gammathérapie étant donc le seul traitement curatif possible. |
Les suites opératoires immédiates de la curiethérapie interstitielle, après découverte chirurgicale de la prostate, sont en règle générale, excellentes. La mortalité opératoire est insignifiante. Le seul malade qui n’ait pas supporté l'intervention (il est mort deux jours après d’une asystolie et en hyperthermie) est un vieillard de 80 ans à qui on avait mis un tube en T après cystostomie et dont l’état général était fort déficien.
Dès l’ablation du radium on est surpris de constater combien la prostate, hypertrophiée avant, a perdu de son volume; son relief disparaît presque totalement parfois. Il s’ensuit une régression simultanée des troubles fonctionnels urinaires,
À titre d'exemple nous illustrons cette fonte rapide de la tumeur par quatre urétrographies ascendantes.
2 mois après mise en place d'un tube
Avant curiethérapie (Observ. III) de Kher portant 30 mer de Ra E
Bas-fond vésical surélevé par la tumeur Le bas-fond vésical a retrouvé ses rap- Urètre étiré et filiforme ports anatomiques normaux. L’urè-
tre a un diamètre normal.:
Fe : a is ès irradiati LE. agr Avant radiumthérapie (Observ. VII) < Re a PRE
Vessie haut située sur la tumeur, basfond bosselé et rejeté à droite. Urètre coudé et filiforme.
La vessie a retrouvé sa place normale et l'urètre un diamètre convenable.
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le radium qui reste en place cinq à sept jours fut toujours bien supporté hormi dans deux cas. Chez un malade, un tube de Kher, laissé quatre jours dans l’urètre, occasionna des douleurs. Chez un autre, une sonde urètrale, porteuse de 30 mgr. de Ra E, utilisée comme traitement complémentaire, dû être retirée au bout de dix-huit heures en raison des douleurs violentes qu’elle provoqua.
Parmi les accidents post-opératoires nous relevons :
— Un cas de crises douloureuses à irradiations vers le périné et le gland, après ablation du radium (tube de Kher).
— Un cas de cystite très améliorée par des infiltrations des nerfs érecteurs.
— Un malade accusa, dix jours après aiguillage périnéal, une légère rectite qui cessa au bout de quinze jours.
— Deux malades sont morts, l’un d’occlusion intestinale cinq mois après radiumthérapie par voie haute; l’autre, un mois après le même traitement, est mort d’une perforation intestinale. Nous n’avons pas pu juger si ces accidents étaient le fait de la curiethérapie ou relevaient d’une autre cause.
Plus fréquemment nous avons rencontré des fistules postopératoires.
— Trois cas de fistules hypogastriques après application du radium par cystostomie.
L’un après fermeture de sa fistule, la 6 se rouvrir au bout d’un an; on dût en faire la cure chirurgicale. Les deux autres (morts assez peu de temps après l’intervention) ont conservé leur fistule.
— Les aiguillages par voie périnéale ont laissé deux cas de fistule périnéale dont une s’est fermée au bout de trois mois, la seconde a subsisté pendant toute la survie du malade (six ans).
— Nous relevons, en outre, un cas de fistule urètro-rectale apparue trois mois après aiguillage périnéal et dont on fit la cure chirurgicale.
— L’incontinence plus ou moins prononcée est aussi un
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accident relativement fréquent, nous en relevons cinq eas. Un cas après tube de Kher est resté rebelle à tous les traitements usuels. Quatre cas après aiguillage périnéal ou par voie de Millin furent transitoires.
Il apparaît donc que les accidents post-opératoires les plus fréquents sont les fistules et l’incontinence; mais n’est-ce pas le risque de tout acte chirurgical sur la prostate ? Le radium ne peut guère être tenu pour directement responsable de ces accidents.
Parmi nos observations, 41 opérés sur 59 ont présenté des suites opératoires sans incidents dignes d’être retenus.
En ce qui concerne les résultats éloignés de la curiethérapie chez nos malades, malgré nos efforts pour les retrouver, cinq sujets ont été perdus de vue. Pour les cinquante-quatre restants, les résultats sont les suivants :
4° Voie haute transvésicale
Vingt-six cancéreux ont été traités suivant cette méthode : — Deux ont été perdus de vue.
— Quinze sont morts.
Un âgé de 80 ans des suites opératoires, deux jours après l'intervention.
— Cinq de leur cancer avec les survies suivantes : Un : deux ans et quatre mois.
Un : un an et un mois.
Un : six mois.
Un : cinq mois (métastases vertébrales).
Un : quatre mois (91 ans, mauvais état général). Sept de cause indépendante au cancer ont survécu : Un : quatre ans.
Un : deux ans onze mois.
Un : neuf mois.
Un : cinq mois (occlusion intestinale).
Un : deux mois (néoplasme gastrique primitif). Un : un mois (perforation intestinale).
Un : un mois (artérite, gangrène du membre inférieur droit.
Deux de causes inconnues : ils ont vécu tous les deux, cinq mois.
— Les neuf autres sont actuellement vivants :
Un cinq ans trois mois après l'intervention est en
excellent état.
Un : trois ans huit mois après l’intervention est en "+ “rexcelHent état.
Un : trois ans quatre mois après l’intervention est en excellent état.
Un : trois ans après l'intervention est légèrement incontinent.
. Un : Deux ans après l’intervention a de légers trou-
bles fonctionnels.
Un : un an onze mois après l'intervention est en
excellent état.
Un : un an après l'intervention est en excellent état. Un : neuf mois après l’intervention a une incontinence
rebelle.
Un : six mois.
2° Voie périméale
Vingt-six malades ont été traités par cette voie :
— Deux ont été perdus de vue.
— Un qui a subi l’aiguillage en septembre 1947 a été contrôlé en bonne santé, un an ét sept mois après; depuis nous ne savons pas ce qu'il-est devenu.
— Dix-neuf sont morts.
Huit de leur cancer avec les survies suivantes :
Un : cinq ans onze mois.
Un : quatre ans sept mois.
Deux : trois ans deux mois.
Un : deux ans sept mois.
Un : deux ans. ;
Un : dix mois.
Quatre de cause beats survécurent :
Un : quatre ans dix mois.
Un : quatre ans.
Un : quinze jours (sorti volontairement de l'hôpital dans un état très précaire).
Un : huit jours (mort d’embolie).
Sept de cause indéterminée, ont vécu :
Un : quatre ans cinq mois.
Deux : deux ans deux mois.
Un : deux ans. - Un : neuf mois.
Un : sept mois.
Un : trois mois.
Quatre sont vivants actuellement :
Un : quatre ans quatre mois après l° aiguillage est en excellent état.
Un : trois ans neuf mois après l’aiguillage est ae kyurique et dysurique. = Un: trois ans huit mois après l’aiguillage est en excellent état.
Un : un an quatre mois après l’aiguillage est en excellent état.
3° Voie de Millin
Trois sujets ont été traités ainsi :
— Un est actuellement-en excellent état plus de quatre ans après l'intervention. À
— Un autre est mort d’urémie, sept mois après l’aiguillage.
— Nous n’avons pu savoir ce qu'est devenu le troisième.
4° Voie abdomino-périnéale
Deux malades ainsi traités ont survécu :
— L'un, six ans après l'intervention pouvait être considéré comme guéri.
— L'autre après deux ans et trois mois est mort d’insuffisance cardiaque.
5° Sonde urétrale
Deux malades ont eu ce traitement :
— L'un est actuellement en excellent ‘état urinaire, {rois ans et quatre mois après la pose du radium.
— L'autre dont la sonde portait 30 mgr. de Ra E et qu ne l’a gardée que douze heures est mort subitement au bout d’un mois.
Ces résultats sont encourageants, en effet, si nous les résumnons, nous constatons que :
— 27 cancéreux sur 54 — soit 50 % — ont une survie de plus de deux ans. ;
— 10 malades -— soit 18 % — ont une survie supérieure à quatre ans. d
— 3 malades — soit 5 % —- ont une survie de plus de cinq ans. ;
Notons que chez la plupart (45 malades) un traitement hormonal fut administré, traitement qui prépara et prolongea l'effet de la curiethérapie. Nous avons malgré tout constaté qu’un certain nombre de malades abandonnent assez rapidement la prise régulière d’œstrogènes, quelques temps après leur sortie de l'hôpital.
Chez sept cancéreux, une orchiectomre complémentaire fut pratiquée.
Dans trois cas on associa la rœntgenthérapie à la curiethérapie. J
Vingt-cinq sujets eurent une résection endoscopique soit avant curiethérapie pour rétablir une miction absente, soit après comme traitement de complément (trois fois deux résections furent faites successivement). Cette résection, après curiethérapie, a le gros avantage de permettre un contrôle histologique du traitement. Ce contrôle fut pratiqué chez huit de nos malades — il ne fut pas fait systématiquement pour tous —
BND
et il montra des plages de fibrose à la place de la tumeur avant l’application du radium.
A ce sujet, M. le Professeur Darget, qui a suivi et contrôlé histologiquement de nombreux malades traités en clinique par le radium pour cancer prostatique, pense d’une façon formelle que pour de nombreux malades les images néoplasiques font place après le traitement à des images de fibrose généralisée indiquant une lyse totale du néoplasme et partant une guérison anatomique, qui est accompagnée bien entendu, de la guérison clinique du sujet. È ;
Dans certains autres cas, malgré l’amélioration des signes fonctionnels, l’examen histologique post-opératoire montre une persistance du tissu néoplasique et il faut incriminer alors, semble-t-il une faute de technique soit dans la répartition des aiguilles à l’intérieur de la prostate, soit dans les doses utilisées trop timides; soit epcore dans le temps d'irradiation qui est trop court.
Enfin, dans d’autres cas, la réponse de l’anatomie pathologique offre des aspects intermédiaires. Il subsiste des travées de tissu épithéliomateux enserré dans une gangue de fibrose. Caractéristique remarquable, les cellules constituant ces travées semblent avoir perdu leur caractère actif qui en faisait des cellules cancéreuses. Les mitoses sont rares ainsi que les figures mitotiques anormales. Ce tissu tumoral aurait perdu toute activité maligne.
Il serait intéressant, pense M. le Professeur Darget, de juger du devenir de ces cellules, et du développement dont elles sont capables, en cherchant à les isoler et à les cultiver soit sur un milieu artificiel, soit plus simplement et plus justement sur un milieu vivant comme, par exemple, la chambre antérieure de l’œil du cobaye, suivant la méthode de Manek H. Masina.
Rappelons que vingt-neuf cancéreux étaient notoirement au-dessus des ressources de la chirurgie d’exérèse. Il semble donc évident que, dans la majorité des cas, la curiethérapie aidée par l’hormonothérapie a donné à ces malades une survie
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très. appréciable et souvent confortable, :ce qui justifie la phrase qu'a écrit notre Maître, M. le Professeur Darget : « Le chirurgien- qui, en urologie, ne fait pas appel au radium, ou qui ne sait pas s’en servir, se prive d’une arme précieuse et même irremplaçable ».
