PALUDISME

Le Paludisme est une de ces affections qui, avec la Tuberculose, a donné lieu au plus grand nombre de pensions abusives.

Non pas que son origine ne soit pas imputable au service, comme nous l’avons prétendu pour la plupart des cas de Tuberculose, car il est bien certain que le séjour dans les pays à endémie palustre a été imposé par les nécessités de la guerre mais parce que le Paludisme contracté pendant la guerre n’existe plus.

Tous les militaires qui ont séjourné outre-mer qu’ils aient eu des accès de fièvre ou non, au moindre incident, au plus petit malaise, à chaque maladie avec ou sans fièvre considèrent qu’ils font un accès paludéen.

« On trouve, chez les anciens paludéens de l'Armée « d'Orient, l’idée invétérée de la chronicité incurable « du Paludisme » écrit le Docteur H. BonxiN, Professeur de clinique des maladies exotiques de la Faculté de Bordeaux.

En septembre 1930, les anciens Combattants d'Orient réunis à Caen en un congrès émettent le vœu que tout ancien militaire atteint de Paludisme obtienne de droit une pension de 10 %.

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Le Docteur BonniN précise que l’on trouve la même idée dans la presse, chez les juges et même chez beaucoup de Médecins.

Pour les anciens impaludés, ajoute-t-il : « Toute « sensation de froid est un frisson, toute élévation « de température est un accès, tout malaise est un « accès larvé ». ,

Il poursuit en signalant que les attestations médicales sont souvent délivrées sans examen rigoureux en dehors de celles qui peuvent avoir été des cormplaisances.

En matière de Paludisme, les certificats des médecins traitants ne semblent pas pouvoir être pris en considération parce qu’il est souvent difficile d'affirmer que l’on est en présence d’un accès palustre et qu’en tout cas le diagnostic demande pour être posé un temps que le médecin traitant ne peut pas consacrer au malade.

D’un autre côté, l’idée de Paludisme est si ancrée dans l’esprit de celui-ci que si le médecin tentait de nier l’étiologie de la maladie de son client, il serait abandonné au profit d’un confrère.

Le diagnostic de Paludisme ne peut pas être porté exclusivement sur des signes cliniques. Combien d’affections, en effet, se manifestent dans la forme de l’accès palustre.

Nous savons que seule la présence de l’hématozoaire dans le sang peut permettre d’affirmer l’authenticité paludéenne de l’accès de fièvre.

Il est évidemment difficile pour une Commission

SARSTE

de Réforme de disposer de ce moyen de diagnostic.

Les Commissions de Réforme ont-elles à leur disposition des épreuves qui leur permettent de décider en connaissance de cause sur l’impaludation d’un homme qui se présente pour obtenir une pension ?

En particulier, est-il possible de faire apparaître l’hématozoaire dans le sang circulant puisqu’à certains moments, il se retirerait dans les organes profonds ?

Le médecin Capitaine CHANTRIOT expose dans Paris Médical du 30 novembre 1929 qu’il a eu l’occasion au cours d’un séjour au Levant, de constater un réveil de Paludisme contrôlé par des examens microscopiques chez des individus qui, à l’occasion de médications chimiques, protéiniques ou pyrétogènes, subissaient un choc humoral.

Il s’agissait de malades dont le Paludisme était tenu pour guéri ou chez qui le diagnostic de Paludisme n’avait pas été fait au moment où ils avaient souffert d’embarras gastrique fébrile, de courbatures fébriles, etc.

Il conclut que, par ce procédé, on peut réveiller un paludisme latent.

Cette méthode n’a pas été adoptée dans l’Armée, à fortiori par les Commissions de Réforme.

On lui reproche de provoquer des réactions qui pourraient être dangereuses pour certains sujets. Toute expérimentation de ce genre est interdite au Service de Santé militaire qui reste en permanence en suspicion.

Il est trop accoutumé, à chaque épidémie un peu

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sérieuse qui survient dans une caserne, à voir surgir la Commission Parlementaire d’enquête.

A défaut de la méthode de CHaANTRIOT, celle de HENRY. |

Elle n’expose à aucun incident fâcheux.

S'appuyant sur le fait mis en évidence par KELSCH et KIENER que les lésions paludéennes constatées à l'autopsie élaient sous la dépendance de deux pigments, l’un ferrugineux, l’autre mélanique, HENRY à vérifié que le sérum des paludéens contenait des anticorps qui faisaient floculer une solution de méthylarsinate de fer et une solution de mélanine.

Il étudia surtout la mélano-floculation qui a donné des résultats très appréciables dans les périodes apyrétiques du Paludisme.

Le Paludisme existe-t-il encore chez les impaludés d'Orient et chez les militaires rentrés définitivement en Europe dans les régions exemptes de Paludisme ?

On peut répondre à cette question par la négative.

Le paludisme de ces militaires est inexistant chez la presque totalité d’entre eux.

Il est prouvé que, d’une façon générale, tout paludéen guérit régulièrement de son Paludisme sil quitte le pays malarique et séjourne quelques années à l’abri de toute réinfection.

BEUTTMANN, Médecin colonial allemand écrit en 1930 :

« Le Médecin tropical est étonné que onze ans « après la guerre, on puisse encore parler des suites « de malaria contractée pendant la guerre alors que «< chez tous les autres impaludés, la malaria régresse

« en quelques années dès qu’ils sont rentrés dans « leur patrie. » s

Pour RIux, il suffit que l'éloignement soit d’une année.

Pour le Professeur MARCHOUX, de dix-huit à deux ans.

Ce dernier auteur insiste sur le fait qu’en pays malarique même la guérison du Paludisme est spontanée. Au Sénégal, les enfants sont presque tous impaludés alors que les adultes sont indemnes de Paludisme.

Ce phénomène, dit-il se produit presque partout.

Il ajoute qu’à partir de 1921, il lui est devenu impossible de trouver un seul hématozoaire dans le sang des sujets ayant contracté du Paludisme pendant la guerre et qui ont continué à se présenter nombreux au läaboratoire attirés « moins par le « besoin de guérir une affection tenace que par « l’espoir d’obtenir une pension équivalente à celles « qui avaient été trop inconsidérément attribuées à « un grand nombre de leurs camarades. Tous les « paludéens de Macédoine ont guéri par l'influence « du séjour en France, du rétablissement de leur « état général plus que par le traitement irrrégulier « et généralement imparfait qui leur a été appli- « qué >».

M. R. Row affirme aussi que le Paludisme même non traité a une tendance spontanée à la guérison (Société de Pathologie exotique, 10 octobre 1928).

Toutefois cette notion de la guérison spontanée en deux ans n’est pas absolue.

RisT et BoupET, en 1907, trouvèrent des schizontes

PTARATE

malariæ chez un fébricitant de 70 ans qui n’avait plus habité de pays à endémie palustre depuis cet âge.

BLANCHARD et PIN ont rapporté à la société de Pathologie exotique le 13 février 1929, le cas d’un Européen qui, ayant quitté l’'Ouganda depuis six ans pour vivre en Angleterre et aux Etats-Unis, avait, au bout de ce temps là, souffert d’un accès aigu de Paludisme au cours duquel on avait trouvé dans son sang du plasmodium malariæ.

Le Docteur H. BoniN dit que ces cas constituent une curieuse rareté.

Le Professeur MarcHoux écrit de son côté que « ces exceptions demeurent extrêmement rares tel- « lement même qu’elles doivent être pratiquement « négligées ».

Si rares que ces cas puissent être, il est évident qu’en présence de tout Paludisme allégué, la question de savoir si on ne se trouve pas devant un de ces cas exceptionnels se pose à tout médecin soucieux à la fois de ne pas méconnaître les intérêts du malade et de sauvegarder ceux de l'Etat.

La présence de l’hématozoaire dans le sang marque le Paludisme aigu.

Il existe un Paludisme chronique.

La chronicité de l'affection ne peut s'établir que dans un organisme qui a subi une longue impaludation beaucoup plus longue que celle à laquelle a

été exposé le militaire qui a servi le plus longtemps outre-mer.

Ne

Chez certains militaires des Troupes Coloniales pourra-t-il peut-être exister et c’est alors que le Médecin expert devra être qualifié. Le Docteur Box- NIN écrit en effet : « Le Médecin de France plus ou « moins habitué au Paludisme n’en a vu pendant « ses études ou pendant la guerre que les formes « aiguës, il ne connaît pas le Paludisme chronique. w L’atteinte du système réticulo-endothélial, l’imprégnation pigmentaire, les réticulites, les capil- « larites, les artériolites, le surmenage splénique,

hépatique et médullaire, les lésions gliales n’expli-

quent-elles pas l’existence de troubles permanents ? « C’est là évidemment qu'est ouverte la porte par « laquelle, si on le veut, seront accueillies dans le « domaine du Paludisme une foule variée d'états « morbides.

« Médicalement, c’est encore bien difficile à « admettre pour les Paludéens de 1915-1919 ».

Il résulte de ce qui précède qu’à l'heure présente la plus grande partie des paludéens de la guerre et des années qui ont suivi n’ont plus de Paludisme aigu et n’ont jamais eu de Paludisme chronique.

Quelles sont les règles qui régissent l'examen des Paludéens ?

Elles sont contenues dans un Décret qui porte la date du 17 mars 1926.

A cette époque, une commission a été chargée de mettre au point la question du Paludisme et des Maladies exotiques.

ÉSPRGUe

Nous n’avons pas pu savoir pourquoi l’on ne s’est préoccupé de cette question que sept ans après la Loi du 31 mars 1919 qui s’appliquait aussi bien au

Paludisme qu’aux autres affections contractées pen-

dant le séjour sous les Drapeaux.

D’aucuns affirment que la pensée de l'Autorité était d’assurer les postulants contre une méconnais-

sance de leur état par les Commissions de Réforme.

C’est possible, c’est même vraisemblable, en tout cas, c’est légitime.

Du même coup, les intérêts de la collectivité se trouvaient sauvegardés.

S'il est indispensable que tous les citoyens reçoivent compensation de la perte de la capacité de travail qu’ils ont subie au service de la Nation, il est impérieux qu'ils soient les seuls à recevoir réparation.

Le Décret du 18 mars 1926, fruit des travaux de

la Commission, crée ce double avantage à condition bien entendu qu’ils soit appliqué avec rigueur.

Ce Décret prévoit, en effet, « en raïson, dit-il, du « caractère très particulier des maladies exotiques « que les Médecins experts doivent être choisis

« parmi les praticiens ayant une connaissance suf- « fisante de ces maladies et, à défaut d’experts com-:

« pétents sur place, l'intéressé devra être soumis à

< l’examen du praticien qualifié le plus proche ». Surcroit de dépenses que compensera largement

l’économie d’une pension qui ne serait pas justifiée. On ira même jusqu’à confier l’examen à un Méde-

cin spécialisé si une contestation est élevée par l’in-

téressé ou par la Commission de Réforme.

Les examens de laboratoire qu’impose dans tous les cas le diagnostic du Paludisme ne devront être confiés qu'à des laboratoires « d’une compétence reconnue et d’une autorité incontestée. »

Toutes les précautions sont donc prises pour que les intérêts du malade et de l'Etat soient sauvegardés.

Le même Décret, toujours dans le même esprit, admet que le fait d’avoir servi dans un pays où le Paludisme est endémique constitue en faveur de limputabilité un élément d’appréciation dont il doit être tenu le plus grand compte.

Nous dirons même que c’est là une preuve de limputabilité; il est hors de conteste qu’un individu qui n’a jamais habité qu’une contrée où ne sévit aucun Paludisme n’aurait pas contracté cette affection s’il n’avait pas pour les besoins du Service été transporté dans un pays malarique.

Au contraire, le fait d’avoir, en dehors du Service, vécu dans un tel pays constitue un élément de preuve contre l’imputabilité afin que « des pensions « ne risquent pas d’être mises indûment à la charge de « l'Etat pour des affections sans rapport d’origine « avec le Service militaire. »

Toutefois et cela est équitable, on ne saurait rejeter une aggravation possible de l'affection paludéenne même contractée dans la région d’origine.

So

Cas très rare, il est vrai mais susceptible de se présenter.

Nous avons eu l’occasion de plaider la cause d’un Indochinois recruté dans le Delta du Tonkin et envoyé, au cours de son service, tenir garnison dans le Haut-Laos.

Impaludé très probablement avant son départ bien que comme nous l’avons vu le Paludisme non soigné tende à la guérison spontanée même en pays malarique, cet indigène a fait plusieurs accès de Paludisme aigu pendant qu’il séjournait dans le Haut- Laos; il dut être évacué et, lors de sa présentation devant la Commission de Réforme, il présentait une cachexie palustre certaine avec un nombre de globules rouges qui n’atteignait pas 2.500.000.

Le Décret prescrit aussi de tenir le plus grand compte des certificats et des observations émanant des Médecins traitants

La Commission qui a rédigé ce texte supposait certainement que les certificats en question mentionneraient autre chose qu’un simple énoncé des accès de fièvre auxquels le Médecin n'avait pas assisté et contiendraient des observations susceptibles de prouver éventuellement aux Médecins experts la réalité des manifestations aiguës d’un Paludisme encore en activité.

Or, nous avons vu que les Médecins traitants n’en avaient pas le temps. :

Le Décret du 18 mars 1926 envisage l'avenir

immédiat et l’avenir lointain de l'infection malarique.

Ce qui nous intéresse plus particulièrement, ce sont les éventualités lointaines. Ce sont leurs constatations, en effet, qui, en dernière analyse, devraient permettre l'octroi de la pension définitive.

Si, à la rigueur, on peut accorder une pension temporaire à un paludéen qui présente encore des signes d’un paludisme secondaire, une pension définitive devient « un cadeau somptuaire comme l'écrit le Professeur MARCHOUX pour la presque totalité de ceux qui se trouvent écartés de tout foyer paludéen depuis plus de deux ans ».

Ceux qui résident d’une façon permanente dans une contrée d’endémie palustre restent constamment exposés à une infection renouvelée.

Dans ce cas, le départ entre ce qui est imputable au service et ce qui revient à l’endémie sévissant dans la contrée devra être apprécié et souvent la décision à prendre sera délicate. La règle de la bienveillance pourra jouer en faveur de l'intéressé; c’est une affaire de conscience.

Beaucoup plus simple apparaît le cas du paludéen rentré définitivement dans un pays indemne de Pa-

ludisme.

Paludisme chronique.

Le Décret du 18 mars fixe ainsi qu’il suit les troubles fonctionnels et les lésions viscérales qui caractérisent le Paludisme chronique.

Une anémie plus ou moins marquée soit globu-

laire soit oxyhémoglobinique.

Une hypertrophie persistante de la rate simplement percutable, très rarement palpable.

Plus rarement de l’hypertrophie du foie avec ou sans signes d'insuffisance hépatique.

Plus rarement encore des troubles fonctionnels ou

des lésions des autres organes ou appareils.

Il ajoute que la disparition du plasmodium du

sang périphérique est habituelle et que l’on admet généralement que le parasite réfugié dans les organes profonds y vit d’une vie latente et peut manifester son action pathogène par des accès fébriles très lointains et par des réactions organiques de degré variable.

Il impose aux Médecins experts un examen clinique général, particulièrement attentif du foie et de la rate avec recours à la phonendoscopie et à la radiologie si les résultats de la clinique sont insufisants.

Au moyen des urines, on recherchera les troubles du fonctionnement hépatique, du fonctionnement surrénal.

On procèdera :

à la numeération des hématies;

au pourcentage de l'hémoglobine;

à l'établissement de la valeur globulaire;

à la numération des globules blancs;

à l’établissement de la formule leucocytaire.

L'application stricte de ces prescriptions d’ordre médical donne toute garantie aux intéressés et sauvegarde les intérêts de l'Etat.