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Bagnski : flexion malgré l’hypoesthésie plantaire. Pas de troubles sphinctériens.

Membres supérieurs intacts, réflexes tendineux normaux.

Pupilles normales réagissent bien. Ponction lombaire : liquide très clair, pressionnormale, après centrifugation, lymphocytose discrète.

Aucune trace de lésion vertébrale : pas de déformation, pas de douleur à la percussion des apophyses épineuses, pas d'ankylose ni de raideur. Aucune lésion viscérale nulle part.

Dans les antécédents du malade, pas d’affection antérieure sérieuse, pas de syphilis connue.

Après un mois de traitement par des injections de bi-iodure de mercure et des bains, le malade se trouve un peu amélioré, il marche avec une canne.

Un an plus tard, en juillet 1907, il entre à l’hôpital Saint-Mandrier, puis à l'hôpital principal de Toulon. 1l a, à ce moment, une déviation manifeste de la colonne vertébrale et une anesthésie prononcée dans une grande partie du membre inférieur gauche.

Dans la troisième de ces observations, nous voyons une névralgie à type lombo-sciatique se localiser sur le territoire des racines d’un membre amyotrophié par une lésion nerveuse antérieure.

L..., 35 ans, déménageur,entre dans le service du Prof, Gaucuer, salle Saint-Louis, lit n° 3, le 24 août 1907, pour des chancres mous et surtout pour des douleurs lombo-sacrées.

Son histoire clinique révèle une atrophie musculaire de la jambe et de la cuisse droite qui serait survenue à l’âge de 13 ans, après une immobilisation prolongée pour entorse tibio-tarsienne. Réformé au service militaire pour ce motif, Cette atrophie persiste encore actuellement, mais elle est peu marquée ; elle ne s'accompagne pas de diminution de longueur, ni de volume des os. Blennorragie il y à 5 ou 6 ans,

Le malade ignore avoir eu la syphilis; il présente cependant de petites traînées leucoplasiques sur les bords de la langue et à la face interne de la joue et de la commissure labiale gauches. Chancres mous typiques, multiples, sur le bord libre et à la face interne du

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prépuce. Adénite inguinale droite un peu douloureuse datant de 3 semaines.

Les douleurs lombo-sacrées ont débuté il y a un mois ; elles sont devenues beaucoup plus violentes depuis quelques jours, elles siègent dans la région lombaire et irradient vers la fesse et la cuisse droites. Elles sont continues, mais présentent des exacerbations très violentes. Spontanément, le malade se plaint que la toux lui cause « des déchirements » dans les reins. Il en est de même des efforts et de l’éternuement, qui déterminent de véritables crises fulgurantes.

Hyperesthésie douloureuse de toute la région lombo-sacrée, prédominante du côté droit et étendue à la fesse et à toute la face postérieure de la cuisse et de la jambe droites. Les douleurs ne semblent pas augmentées par la pression du tronc du sciatique; les points de VazLeix n'existent pas nettement. Le signe de LasèGue est bilatéral ; de plus, la flexion de la cuisse, la jambe étant en extension, détermine de la douleur dans le côté opposé. Le réflexe rotulien est normal des deux côtés. Le réflexe achilléen est normal à gauche, aboli à droite. Pas de signe de Bainsxr. Pas de troubles sphinctériens.

Le 30 août, les douleurs continues et paroxystiques des régions lombaire et crurale postérieures droites sont toujours aussi vives; elles n'ont reçu aucun soulagement de pulvérisations de chlorure de méthyle répétées abondamment 5 jours consécutifs.

Le 3 sept., les douleurs continuent, malgré les calmants usités : aspirine, phénacétine. Les points de Vazzeix ne sont pas plus accusés, mais 1l existe des zones particulièrement douloureuses de chaque côté des apophyses épineuses lombaires inférieures et sacrées. Hyperesthésie douloureuse en bande longitudinale à la face postérieure de la cuisse et de la jambe droites. Frictions mercurielles quotidiennes avec 5 grammes d’onguent napolitain.

Le 7 sept., les douleurs, toujours vives, empêchent le malade de dormir, il ne peut marcher qu’en boitant et appuyé sur des cannes. Position hanchée dans la station debout. Douleur juxta-apophysaire spontanée et à la pression sur la partie latérale droite de la 5e lombaire, exaspérée par la toux et l’éternuement. Le traitement mercuriel est continué régulièrement.

Le 15 sept., sédation manifeste des douleurs; depuis 2 nuits, le malade peut dormir. Iodure de potassium : 2 grammes par Jour.

Le 18 sept., le malade ne souffre presque plus ; il peut se lever, se

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tenir debout et marcher en boitant un peu, même sans appui. Cessation des frictions mercurielles pour cause de gingivite et stomatite légère; applications gingivales de teinture d’iode. Le malade a eu 12 frictions. Il s’est, dit-il, senti amélioré dès la huitième.

Le 25 sept., l'amélioration continue, la marche est plus facile, les douleurs ont presque complètement cessé. On constate actuellement une hypoesthésie étendue suivant un territoire radiculaire, à toute la face postérieure du membre inférieur droit et atteignant plutôt la moitié externe du pied que sa moitié interne (face dorsale et face plantaire) (fig. 11 et 12).

Le 10 oct., le malade va bien, ne souffre plus, marche facilement. La bande d’hypoesthésie lombo-sciatique persiste encore, quoique moins accusée. Le réflexe achilléeu droit reste aboli.

Le 12 oct., le malade sort du service guéri. Par mesure de précaution, il doit continuer le traitement mercuriel par intervalles, comme il lui est prescrit avec pilules de Duruyrren et iodure de potassium.

Dans la 4*observation il s’agit de radiculites lombosacrées bilatérales et rebelles durant plus de 3 mois. A la fois sensitives et motrices, accompagnées d’unelégère atrophie musculaire du membre inférieur gauche, elles guérirent par le traitement mercuriel.

H..., 60 ans, artiste dramatique, nous est adressé par notre maître le Prof. DesERINE, en oct. 1907.

L’affection actuelle a débuté 3 mois auparavant par des douleurs lombaires bilatérales, prédominantes d'abord à droite, ensuite à gauche. Depuis 2 mois ces douleurs sont devenues plus vives; elles ont gagné les régions antéro-externes des deux cuisses et des jambes. A gauche, elles affectent le type d’élancements violents et irradient jusqu’au 5° orteil. Les phénomènes douloureux sont manifestement exagérés, parfois même provoqués par des efforts, particulièrement par la toux et l’éternuement. Sous ces influences, surviennent également depuis quelque temps des douleurs analogues, mais moins vives dans la région cervicale postérieure et inférieure,

À partir des premiers jours d'octobre, affaiblissement progressif de la force du membre inférieur gauche, surtout pour les mouvements

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de flexion de la cuisse sur le bassin et d’élévation du pied : difficulté très grande pour monter l'escalier.

Le malade entre à l'hôpital, salle Saint Louis, n°10, le 25 oct.A ce moment les douleurs sont peut-être un peu moins aigues, mais elles sont plus persistantes ; elles entravent complètement le sommeil, et ne cèdent à aucun des calmants habituels.

La faiblesse du membre inférieur gauche est plus marquée, la marche est plus difficile et plus douloureuse.

Légère atrophie musculaire avec hypotonie des groupes de la face antérieure de la cuisse gauche. Diminution évidente de la force de ces muscles et de celle des extenseurs des orteils et du jambier antérieur de cecôté.

Altération considérable de la sensibilité tactile et douloureuse dans toute la région externe de la fesse, de la cuisse et de la jambe gauches. Les sensations de contact et de piqûre sont très émoussées dans toute une zone étendue en bande de la colonne lombaire à la partie inférieure de la jambe. Cette longue bande présente sa largeur maxima vers la partie moyenne de la cuisse, où elle occupe plus du tiers efterne de ce segment (fig. 13 et 14). Pas de douleur nette à la pression des points d'exploration des nerfs sciatique et crural.

Réflexes rotuliens conservés des deux côtés, peut-être un peu plus fort à gauche. Réflexe achilléen normal à droite, aboli à gauche.

Aux membres supérieurs, réflexes normaux, aucun troublemoteur ni sensitif. Aucun symptôme de lésion vertébrale. Pas de troubles sphinctériens. Un peu de constipation depuis 3 semaines, du fait de l’alitement. Urines ne contiennent ni albumine ni sucre. Rien d’apparent dans les différents organes, pas de troubles de l'état général.

Dans les antécédents du malade, on ne relève qu’une lésion ulcéreuse et suppurante de la face antérieure du sternum, à l'âge de 37 ans, traitée par le grattage et guérie par cautérisation. Une cicatrice blanche, déprimée, persiste encore actuellement. Le malade nie la syphilis. Les pupilles sont égales, elles réagissent faiblement à Ja lumière, début d’arc sénile. Depuis 2 semaines, céphalée que le malade n'avait jamais éprouvée jusque-là .

H... est soumis aux frictions mercuriclles quotidiennes. Dès le 8e jour du traitement amilioration notable. Le 3 nov.,les douleurs sont moins vives, elles n’entravent plus lesommeil, la marche est plus facile.

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— Radiculites lombo-sacrées, Parésie, atrophie musculaire et anesthésie radiculaires.

13 et 14.

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Le 10 nov., les douleurs ont disparu; le malade ne souffre plus, dort bien et marche mieux. Il ne persiste qu'un peu de faiblesse musculaire de la jambe gauche. Très légère salivation. Cessation du traitement merecuriel, il sort guéri le 16 novembre,

L'observation suivante est encore un exemple de radiculites bilatérales à type sciatique et récidivant à 10 ans d’intervalle.

H. A. 59 ans, homme de peine, nous est adressé le 2 nov. 1907 par notre collègue M'° Landry.

Cet hamme, habituellement bien portant et d'aspect vigoureux, souffrait, depuis 2 mois, de douleurs lombo-crurales très vives.

Le début, survenu sans traumatisme, ni aucune cause provocatrice apparente, fut marqué par des douleurs lombaires bilatérales survenant sous forme de crises. Bientôt, celles-ci s’étendirent à Ja fesse, à l'aine, au membre inférieur et manifestèrent une grande prédominance pour le côté droit. Ces douleurs, sous forme de tiraillementsou de lancées, irradiaient de la hanche au gros orteil, un peu plus aiguës à la racine qu’à la périphérie du membre. Elles présentaient, parfois à l’occasion d’un mouvement, souvent au milieu du repos de la nuit, des paroxysmes violents.Tout effort subit pour s’asseoir sur le lit, pour se baisser, et surtout la toux et l’éternuementen exagéraient brusquement l'intensité. Les crises revenaient fréquemment, elles duraient parfois plusieurs heures et empêchaient le sommeil. Différents calmants, employés successivement n'amenèrent aucun soulagement durable.

En même temps ou un peu plus tard, le malade accusait un léger affaiblissement des muscles de la jambe gauche. Vers la fin d'octobre, soit spontanément, soit sous l'influence d’un traitement mercuriel peu intensif, les phénomènes douloureux devenaient moins violents. Ils étaient limités au côté droit.

Au moment de l'examen, les douleurs sont plus sourdes, les paroxysmes qui surviennent encore au moment des efforts brusques sont atténués. La pression des masses musculaires, l'exploration des troncs nerveux et de leurs branches (crural, sciatique, obturateur) ne déterminent pas de douleurs nettes ; les points de Vazceix font défaut.

Fig. 16.

poesthésie cutanée des territoires de la

premières sacrées.

Anesthésie et hy

dernière lombaire et des

13 et 16. — Radiculites lombo-sacrées.

Fig.

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L'exploration de la sensibilité superficielle au contact et à la piqûre révèle une diminution relative des sensations cutanées sur une zone étendue à tout le membre inférieur droit. Cette zone descend de la région lombo-fessière, occupe une grande partie de la face postéroexterne de la cuisse et de la jambe et se perd sur le dos du pied et sur la région correspondante de sa face plantaire. Ses limites, assez concordantes à plusieurs examens successifs pour la fesse, la cuisse et la jambe, sont plus vagues et plus difficiles à fixer pour le pied. Dans son ensemble elle figure une bande radiculaire qui paraît correspondre surtout aux territoires des 5° lombaire et 1°° sacrée (fig. 15 et 16). Sensibilité vibratoire au diapason conservée.

La force musculaire semble partout normale; le réflexe rotulien est aboli à droite, il est conservé, quoique un peu affaibli, à gauche. Le réflexe achilléen est aboli à droite, il est conservé à gauche. Le réflexe plantaire est en flexion des deux côtés. Jamais aucun trouble sphinctérien pour la vessie ni pour le rectum.

Les membres supérieurs sont absolument intacts au point de vue moteur et sensitif ; leurs réflexes tendineux sont normaux.

Papilles égales, réagissent bien à la lumière et à l’accommodation aux distances.

Trace de leucoplasie commissurale ; le malade fume un peu. Perte rapide et spontanée de toutes les dents supérieures, à l'âge de 30 ans. Bon état général. Rien d’apparent dans les différentes viscères.

Dans les antécédents du malade, on ne trouve aucune affection importante. Quelques stigmates d’éthylisme : cauchemars, crampes, léger tremblement. Il nie la syphilis. Marié à 33 ans, a eu six enfants, dont quatre bien portants et deux morts en bas âge.

Il est important de noter que le malade eut, il y a 10 ans, et pendant deux ou trois mois, des douleurs analogues dans ce même membre inférieur droit, et qui ne cédèrent que très lentement.

Dès le début de novembre, le malade est mis au traitement mercuriel. Le 16 novembre, malgré|un traitement irrégulier et un peu insuffisant, 1] y a une amélioration notable des symptômes. Les crises douloureuses vives ont disparu. L’hypoesthésie radiculaire au tact et à la douleur persiste. Pas de RomBerG. Pas trace d’ataxie. Aux membres supérieurs les réflexes sont normaux.

La sixième observation est encore un exemple pour ainsi

tes

dire schématique de radiculites du membre inférieur droit. Le siège et les caractères des douleurs, la topographie et la persistance des troubles de la sensibilité, la guérison

rapide par le traitement mercuriel sont des plus caractéristiques.

C..., 42 ans, infirmier dans le service de notre maître M. Nerter, à l'hôpital Trousseau, nous consulte, le 3 novembre 1907, pour des douleurs lombaires et crurales du côté droit.

Ces douleurs durent depuis plus de deux mois et ne cèdent à aucun des analgésiques usités jusqu'ici.

Toujours unilatérales, elles se sont montrées dans la région lombaire, puis se sont étendues à la fesse et à tout le membre inférieur droit. Elles sont très pénibles, à type lancinant. Le malade les compare à des piqûres violentes ou à des déchirures. Survenant, au début, à intervalles de deux ou trois jours, elles sont bientôt devenues continuelles. Réveillées par les efforts, elles offrent des paroxysmes en « éclairs, en coups de foudre ». Les mouvements brusques, l’action de soulever un fardeau, la toux, l’éternuement déterminent particulièrement des crises plus violentes « dans les reins ». Souvent spontanées, elles sont surtout vives dans la seconde moitié de la nuit ; elles entraînent parfois un peu de boiterie le matin au lever. Le malade a de plus, depuis quelque temps, une sensation particulière de faiblesse du membre inférieur droit, de fléchissement au moment des efforts. Il a noté lui-même une sensation très nette d’insensibilité relative des téœuments de la cuisse. La peau lui semble « comme morte » à la face postéro-externe du membre jusqu'au-dessous du genou.

L'étude de la sensibilité cutanée, au contact et à la douleur, montre une hypoesthésie très accusée d’une partie de la fesse, des faces externe et postérieure de la cuisse et de la moitié externe de la jambe. La piqûre est presque partout sentie comme un contact. Au pied, les deux doigts externes sont presque insensibles à leur face dorsale et plantaire; la sensibilité des autres orteils ne paraît pas atteinte (fig. 17 et 18). Des troubles semblables de la sensibilité thermique existent aussi, ils ont sensiblement la même répartition.

L'exploration des troncs nerveux n’est pas très douloureuse; on

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ne constate pas les points décrits par Vazreix dans la sciatique. La pression profonde de la face antérieure de la cuisse révèle seulement un peu de douleur dans le domaine des premières racines lombaires (territoire du crural). Le signe de LasÈGuE existe à droite.

Les réflexes patellaires sont conservés et égaux des deux côtés, Les réflexes achilléens sont très asymétriques : normal à gauche, très affaiblià droite. Aucun trouble sphinctérien. Rien à noter aux membres supérieurs ni à la face. Les pupilles, égales, réagissent assez bien. Léger tremblement lingual et digital. Alcoolisme modéré, moins important depuis quelques années : le malade n’a plus actuellement ni cauchemars ni troubles digestifs.

Dans ses antécédents, on trouve une otite prolongée de l’enfance, une pleurésie droite à 20 ans, deux blennorragies à 30 ans et à 38 ans. Le malade nie avoir eu la syphilis, il aurait eu il y a 2 ans une éruption généralisée qu’il qualifie de furonculeuse. Marié, il n'a eu qu'un enfant mort de méningite à 15 jours. Depuis quelques mois, de forts maux de tête auraient précédé et accompagné les douleurs des membres inférieurs.

Le malade est soumis au traitement mercuriel. On lui fait une série de douze frictions d’onguent napolitain, de cinq grammes par jour.

10 novembre, — Amélioration notable dès la huitième friction; les douleurs diminuent.

15 novembre. — A la suite du traitement et sans autre adjuvant, les douleurs ont complètement disparu. Les troubles de la sensibilité cutanée seuls persistent.

10 janvier 1908. — N'a plus souffert depuis le traitement. Revu à la fin de janvier, il va bien. Une légère hypoesthésie crurale et jambière droite persiste seule,

Radiculites sacro-coccygiennes.

Parmi les cas de lésions primitives de la queue de cheval, il en est sans doute un certain nombre qui relèvent d’altérations inflammatoires comparables à celles observées aux autres étages ct qui méritent de rentrer dans le cadre des radiculites,

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La démarcation entre les radiculites sciatiques et les radiculites de la queue de cheval est d’ailleurs assez théorique. Toutes les formes de transition existent entre elles. Ou peut, avec Rayuonp et Minor, l’établir au niveau de la troisième sacrée, et dire que, dans ces dernières, il y a des troubles génitaux et des troubles sphinctériens qui font défaut d’ordinaire dans les radiculites sciatiques.

Dans l'important travail de H. Durour, en 1896 (1), sont réunis un très grand nombre de documents sur cette question. Plus de cent observations de lésions du cône terminal et des nerfs de la queue de cheval s’y trouvent relatées. Si, parmi ces dernières, nous écartons celles d’origine traumatique, qui sont les plus nombreuses, ou celles dues à la compression des racines par des tumeurs, nous lrouvons quelques cas qui méritent d’être mentionnés ici. Ce sont tout d’abord deux observations personnelles de l’auteur, dont une avec autopsie : névrites radiculaires de la queue de cheval dues à des lésions de méningite rachidienne et en rapport avec de latuberculose vertébrale. Puis, parmi les plus démonstratives, ce sont des cas liés vraisemblablement à des lésions syphilitiques et rapportées par Lancereaux, WesrPHaz, EIsEx- LOHR, THorgurn, Wiztiam Osrer, Becurerew. Dans plusieurs, l’autopsie a confirmé cette manière de voir en montrant des lésions de méningite localisée, avec inflammation et dégénération limitées aux racines sacrées intéressées.

Cesran et BaBonneix (2) rapportent 4 observations de lésions des nerfs de la queue de cheval, parmi lesquelles une semble due à des lésions inflammatoires tuberculeuses et une autre est liée, l’autopsie l’a démontré, à une pachymé-

(1) H. Durour, Contrib, à l’état des lésions des nerfs de la queue de cheval et du cône terminal. Thèse de Paris, 1896. (2) Cesran et Basonneix, Gasetle des Hôp., 13 fév. 1901.

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ningite caséeuse comprimant les racines inférieures sacrées. Barres (1) en publie également d’analogues.

Iraco Rossr (2) fait connaître un cas fort intéressant de lésions partielles de la queue de cheval par pachyméningite sacrée. Le diagnostic, basé sur une parésie légère des membres inférieurs avec douleurs sciatiques doubles, signe de LasèGur, anesthésie très limitée, abolition des réflexes plantaire ot achilléen droits, et troubles sphinctériens, y est confirmé par l'autopsie et l'examen histologique.

Panoa (3), dans un travail d'ensemble sur les hippuropathies, rapporte 3 observations nouvelles (une par méningoradiculite et 2 par lésion du cône terminal) et, par une étude approfondie des symptômes cliniques, s'attache à distinguer les cas dus à des lésions des racines de ceux qui relèvent de lésions du cône médullaire.

Tout récemment, Laienez-Lavasrmine et Verrrac (4) ont publié une observation anatomo-clinique de syndrome de Phémi-queue de cheval par méningo-radiculite syphilitique.

Les symptômes consistaient essentiellement en douleurs à forme de sciatique droite, impotence de la jambe avec steppage ; abolition de ce côté des réflexes rotulien, achilléen, plantaire, ainsi que du réflexe anal ; rétention d’urine et constipation; abolition des sensibilités tactile, douloureuse et thermique du pied, de la jambe et de la cuisse en bande longitudinale remontant jusqu’au pli fessier, anesthésie du périnée, de la lèvre, du vestibule et du vagin en hémigarni-

(1) Barres, Mill, a. d. grenzgeb. d. med. u. chir., 1903, Bd XI.

(2) Irazo Rossi, Archives de neurol., 1906, n° 116, p. 81.

(3) Papoa, Archives Gén. de méd., fév., mars, avril 1907. — Dans ce mémoire, ainsi que dans le très important travail d'Italo Rossi sur lés lésions de la queue de cheval et du cône terminal, on trouvera une bibliographie étendue de la question.

(4) LaonEL-LAvVASTINE et VerLrac, Soc. de neurologie, 6 février 1908.

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ture droite. Absence de liquide à la ponction lombaire à cause de la symphyse méningo-radiculaire.

Dans les lésions de la queue de cheval, comme aux autres étages, nous retrouvons donc les mêmes caractères fondamentaux que nous avons décrits comme appartenant aux radiculiles.

Radiculites crâniennes.

De même que les racines des paires rachidiennes, celles des nerfs crâniens peuvent être prises isolément, avant toute atteinte de leur noyau d'origine et avant toute dégénération de leurs rameaux nerveux périphériques. On peut donc parler ici encore de névrites radiculaires, ou mieux de radiculites des nerfs crâniens,

Sans reprendre la question, maintes fois établie, de lhomologie de ces deux groupes de nerfs, il suffit de rappeler leurs différences d’origine et de trajet, la séparation des fibres radiculaires sensitives et motrices et surtout l’absence d’intrication de plusieurs paires en plexus pour comprendre les particularités de ces radiculites. Leur description clinique est souvent, sous le nom de paralysie basilaire, confondue avec celle des paralysies tronculaires des nerfs cràniens. Pour la plupart de ces nerfs, cette distinction a cependant de l’importance ; elle se justifie par des raisons tirées de l’embryologie, de l'anatomie et de la pathologie.

Le développement des paires cràniennes nous indique que leur portion située entre l’origine apparente et le ganglion, pour les nerfs sensitifs, est exactement lhomologue des racines rachidiennes, que, pour le trijumeau notamment, les deux faisceaux de fibres qui vont du pont au ganglion de Gasser représentent vraiment les deux racines sensitives et motrices du nerf, L’anatomie nous fait voir que ces faisceaux