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ont un trajet et des rapports intra-méningés tout à fait analogues à ceux des racines rachidiennes, vis-à-vis de la piemère, de l’arachnoïde et du liquide céphalo-rachidien. La pathologie nous montre que, par ce fait même, les lésions y ont une fréquence, une modalité et une pathogénie bien différentes de celles de la portion tronculaire ou extra-méningée de ces nerfs.

Si ce vocable et cette synthèse, que nous proposons, n’ont pas été adoptés jusqu'ici, l’expression anatomo-clinique ct l'importance diagnostique de ces variétés de névrites radiculaires sont pour la plupart d’entre elles bien connues et trop classiques pour qu’il soit utile de les rappeler.

Leurs symptômes varient naturellement suivant les formes cliniques ; ils dépendent de la paire nerveuse intéressée.

Pour les nerfs de l’œil, ils sont ceux de ces cas nombreux et classiques de paralysies basilaires des moteurs oculaires, de la 3° paire le plus souvent, de la 6e paire,et plus rarement de la 4°.

Pour la 7° paire, les observations appartiennent au groupe des paralysies faciales basilaires. Elles paraissent être le plus souvent d’origine syphilitique et reconnaître pour cause une plaque de méningite gommeuse. Ces paralysies faciales radiculaires existeraient aussi à la période secondaire de la syphilis.

Tagierce et Ravaur (1) en ont rapporté un exemple typique, dans lequel la lésion atteignait les racines du nerf et se traduisait par une réaction méningée des plus nettes. Les auteurs, ainsi que Wipai, insistaient à ce propos sur le caractère primitif de la lésion des méninges qui retentit secondairement sur les fibres du nerf.

(1) TmBleRGE et Ravaur, Soc. méd, Hôp., 21 nov, 1902, p. 991

Dans beaucoup d’autres affections, particulièrement dans le zona, on peut retrouver des cas qui reconnaissent sans doute la même pathogénie. Tels sont ceux publiés par Leruzze, Remak, Kuiprez et AYNAUD, SAINTON (1).

Un grand nombre de névralgies radiculaires du trijumeau reconnaissent pour cause la syphilis. Elles surviennent à la période tertiaire et sont dues à des lésions des racines du nerf par gommes ou plaques de méningite localisée.

L'observation suivante en est un exemple clinique des plus intéressants.

C. L..., 52 ans, est entré dans le service du Prof. GaucHERr, à Saint-Louis, le 2 janvier 1907 pour une névralgie faciale droite.

Aucun antécédent pathologique important jusqu’à l’âge de 22 ans, époque à laquelle cet homme a contracté la syphilis. Chancre de la face dorsale du prépuce, chancre induré simultané de la paroi abdominale, au voisinage de la ligne médiale, au-dessous de l’ombilie, situé en regard du chancre préputial, quand la verge était en érection. Ces deux chancres, apparus en même temps, étaient ronds, plats et de même diamètre, ils s’accompagnaient d'adénitesinguinales doubles. Diagnostic fait et traitement instituë à l'hôpital Ricorp avec pilules et bains de sublimé pendant 3 mois. La roséole fut très peu marquée. Quatre ou cinq mois après, plaques muqueuses buccales, puis plus aucune manifestation syphihitique jusqu'à il y a environ 10 ans. Dans l'intervalle, c'est-à-dire il y a une vingtaine d'années, 2 ou 3 blennorragies avec talalgie gauche durant quelques mois.

La névralgie faciale débuta il y a 10 ans, et resta toujours limitée au côté droit. Les premières manifestations furent de la plus grande intensité douloureuse. Les accès étaient subintrants et paroxystiques. Le malade laissait s'écouler hors de la bouche la salive sécrétée en abondance et s’efforçait de diminuer le plus possible les mouvements de déglatition et de phonation, tous très douloureux. Les premières crises douloureuses furent attribuées à des lésions de carie dentaire

(1) Saunrow, in Thèse de GauDu, Paris, 1904.

et dans une clinique traitées par l’avulsion de la dent malade (18 molaire inférieure droite). Quelques jours après, la douleur reparaissait, tout aussi intense qu'auparavant. Le malade vient alors à Saint-Louis, où le dentiste l'adresse à M. Nécarox. Celui-ci pratique une résection de l’alvéole dentaire en 1897, mais sans aucune amélioration à la suite. Vers cette époque, le malade prend de l’iodure de potassium, jusqu’à 8 grammes par jour, mais sans mercure. Au début de ce traitement, il constate une amélioration notable, mais qui cesse après quelques mois.

En 1898, deuxième opération, pratiquée par M. Moresrin, et consistant en résection du bord alvéolaire et d’une partie de la branche montante du maxillaire inférieur, léger soulagement momentané à la suite.

Un an après, en 1899, nouvelle intervention par M. Moresrin à la même place, sans résultat favorable.

En 1900, intervention double, à 15 jours d'intervalle : résection du ganglion de Gasser par M. Monresrin. A la suite, paralysie des muscles masticateurs du côté droit et amélioration légère durant un an. Puis reprise des douleurs névralgiques et, en 1904,dernière intervention : résection du sympathique cervical, toujours sans résultat heureux et durable.

En 1905 et 1906, électrisation par courant continu, suivie seulement de dermite de la joue droite.

C'est après avoir subi tous ces traitements variés et inefficaces que le malade vient,en novembre 1906, consulter à l'hôpital Saint-Louis. Pour la première fois depuis sa syphilis, on lui fait un traitement mercuriel : il reçoit 20 piqûres de benzoate d'hydrargyre et en éprouve une très sérieuse amélioration dès la dixième piqûre. Les douleurs reparaissent après la cessation du traitement. Il est à remarquer que le malade a lui-même évoqué plusieurs fois sa syphilis au cours de ces dernières années pour subir un traitement qui lui a toujours été refusé par le médecin.

En janvier 1907, les douleurs sont revenues et le malade subit à deux reprises des injections d’alcool, la première fois aux trous sousorbitaire et mentonnier, la seconde à la face interne de la Joue et en arrière du bord postérieur du maxillaire. Pas d'amélioration durable à la suite. Des injections de nitrite de soude à 1 o lo répétées pendant une semaine n’amènent pas non plus de soulagement persis-

… be

tant.Seules l'héroïne et la morphine, essayées durant quelques jours, calment momentanément les douleurs.

L'état, au moment de l'entrée dans le service est le suivant : les douleurs névralgiques occupent toute la moitié droite de la face,elles sont les unes continues et sourdes avec sensation d’endolorissement, les autres transitoires, à caractère paroxystique, débutant brusquement comme de véritables douleurs fulgurantes, quelquefois le matin au réveil. Le malade les compare soit à des sensations de traction violente, de dilacération, de déchirement comme avec ua crochet, soit à l'impression d’une coulée de plomb fondu dans toute la moitié de la face; elles sont plus souvent profondes que superficielles. Leur intensité est toujours très grande, se renouvelant fréquemment par accès d’une durée de quelques secondes à une minute. Le malade cherche, mais vainement, à en atténuer la violence ou la brusquerie en mâchonnant ou en contractant les muscles de la face, souvent il se prend la tête dans les mains et se frotte violemment la Joue.

La recherche des points douloureux de VarLeixest à peu près négative; à aucun moment, dit-il, on ne les a trouvés. Aux époques de crises, les douleurs névralgiques sont presque toujours accompagnées de violents maux de tête dans la région occipitale. La moitié droite de la face présente un syndrome des plus nets, dû à la lésion chirurgicale du sympathique cervical ; ce sont des troubles vaso-moteurs et oculo-pupillaires. La joue droite est un peu plus rouge que la gauche, elle est également plus chaude. Le globe oculaire est plus enfoncé, la fente palpébrale rétrécie, les pupilles sont inégales, la droite est en myosis. La réaction à la lumière paraît conservée, il n’y a pas de paralysie des muscles externes du globe de l'œil.

La motilité du facial supérieur est un peu atteinte, l'œil se ferme assez bien, celle du facial inférieur ‘est presque abolie, la joue est flasque, les traits ont disparu. Il y a des troubles trophiques, peau épaissie et infiltrée, chute des poils de la moustache et de la barbe sous forme de placards peladiques, limités au côté droit.

Hypoesthésie de la moitié droite de la face et de la langue dans tout le territoire des trois branches du trijumeau.

Dans la région lombo-sacrée existent actuellement des lésions cutanées qui, depuis plusieurs années, se manifestent par poussées, surtout lors des périodes de recrudescence des douleurs de la face. Ce sont des papules brunâtres, prurigineuses, groupées en placards

à sir dal

symétriques de chaque côté du rachis. On observe de plus, sur la fesse gauche, des placards érythémateux douloureux récents, surmontés de vésicules typiques de zona. Le malade a eu et a encore quelques troubles sphinctériens légers. Après les injections d'alcool le malade semble avoir eu une paralysie faciale droite plus complète.

En février et mars 1907 le traitement mercuriel est repris et continué. En avril, les douleurs sont beaucoup moins intenses,les crises moins fréquentes. En mai, amélioration notable. Nouvelle série de 19 piqûres de benzoate de mercure. En juin, le malade n’a plus de crises douloureuses, il ne conserve qu’un peu d’endolorissement de la joue. Il déclare ne s'être jamais trouvé aussi bien depuis de nombreuses années ; il part à Vincennes le 15 juin. Bon état général. Le 19 juillet, il revient reprendre quelques piqüres de benzoate, il va très bien, ne souffre plus. En août, les douleurs faciales n’ont pas reparu. En septembre, il rentre dans le service pour gêne de la mastication due à la paralysie faciale et pour légère stomatitemercurielle. En octobre, reprise du traitement avec adjonction d’iodure. Le malade va bien, ne souffre pas, mais conserve toujours de l’hypoesthesie de la face et de la moitié droite de la langue, ainsi qu'une grande difficulté de la mastication et de la phonation.

Cette intéressante histoire clinique nous montre en résumé une syphilis indubitable, bénigne au début et insuffisamment traitée, déterminant tardivement une névralgie faciale grave et tenace de tout le trijumeau. La prédominance momentanée des douleurs intenses du début dans le territoire du maxillaire inférieur fait d’abord penser à une carie dentaire et sans résultat dirige le traitement dans cette voie. De nombreuses opérations successives sur le bord alvéolaire etsur les branches de la 5° paire ne sont pas plus favorables et n’amènent qu’un soulagement momentané. Une intervention radicale, semble-t-il, la résection du ganglion de Gasser, sectionnant les trois branches du nerf, devant même supprimer leur centre trophique et empècher toute irritation périphérique d’agir sur les noyaux d’origine, ne produit qu'un résultat encore

momentané et suivi de rechutes. Elle laisse à sa suite de l'anesthésie et de la paralysie des masticateurs de ce côté. Enfin la résection du sympathique cervicalne procure aucun bénéfice, mais détermine un syndrome de troubles vaso-moteurs et oculo-pupillaires des plus typiques. D’autres moyens thérapeutiques, tentés successivement : électrisation prolongée, calmants divers, nitrite de soude, injections d’alcool cocaïné, ne sont pas plus heureux dans leurs effets. La douleur n’est supprimée pour quelques heures que par la morphine, à laquelle le malade, malgré ses dénégalions, s’habituerait facilement.

Il est fort intéressant de voir cette névralgie, ainsi rebelle jusque-là à des moyens si énergiques, céder peu à peu, puis disparaître sous l'influence du traitement mercuriel. Ce fait, si démonstratif, ajouté à la notion des antécédents du malade, doit nous faire admettre, dans ce cas, l’origine syphilitique (4) de l'affection.

Un intérêt de diagnostic non moins grand est de déterminer le siège des lésions. L'histoire et l'étude du malade nous fournissent les éléments de cette recherche.

L'origine dentaire ou alvéolo-dentaire, fréquente dans un très grand nombre de névralgies faciales, doit ètre ici éliminée, d’abord parce que de telles lésions n’ont pas élé constatées el ensuite parce que, auraient-elles existé, les traitements chirurgicaux et notamment la résection des nerfs maxillaires auraient supprimé leur action pathogène.

Une lésion périphérique, située sur le trajet des branches du trijumeau, doit également être écartée du fait de la topographie des symptômes intéressant tout le territoire du nerf etdu fait de leur non-suppression par la résection du gan-

(1) Les caractères généraux des névralgies syphilitiques du trijumeau ont

été fort bien dégagés el mis en lumière par G. Macran (Archiv. gén. de méd., 14 juillet 1903).

glion de Gasser. Tout concorde au contraire pour nous faire admettre que la cause irritante est plus profonde, qu’elle siège au delà des branches de division du nerf et de son ganglion, qu’elle est à la base du crâne entre la protubérance et le cavum de Mreckez. On connaît la grande fréquence des lésions méningées syphilitiques tertiaires au niveau des racines des nerfs crâniens, et on comprend la persistance d’une névralgie, produite par une cause irritative de cetordre, malgré toutes les résections et injections destructrices sur les branches de ce nerf.

Nous avons donc tout lieu de croire qu’il s’agissaitici d’une lésion sur les racines de la cinquième paire, d’une méningoradiculite syphilitique du trijumeau qui ne devait céder qu’au traitement spécifique.

D’autres arguments cliniques appuient encore cette manière de voir; nous ne cilerons que la coexistence de cette céphalée occipitale si particulière, survenant au moment des crises névralgiques, ces troubles sphinctériens légers et ces éruptions lombo-fessières de névrodermites et de zona apparaissant depuis des années par poussées successives, toujours douloureuses et améliorées simultanément par le traitement mercuriel. Il semble bien s’agir là de zona ou d’éruptions neurotrophiques en rapport, sans doute, avec des altérations méningo-radiculaires syphilitiques.

Il est curieux de relever dans ce cas et dans d’autres observations analogues, les améliorations incomplètes et toujours momentanées, consécutives aux résections nerveuses. Quelle explication leur proposer et comment les concilier avec le siège central des lésions?

Dans un récent article (4) Mérrez (de Toulouse), s'appuyant

(1) Mérrez, Neurorrhexis et chromolyse dans la névralgie trifaciale (Pro-

vince médicale, 28 sept. 1907).

Camus 6

+ Se

sur les travaux de Van Geuvouren, explique les phases de rémission de ces névralgies, après résection nerveuse, par uneaction à distance sur les centres avec chromolyse momentanée dans les cellules correspondantes. Il indique que le retour de la névralgie coïncide fatalement avec la régénération anatomo-physiologique de la cellule, quand la cause morbide siège, comme ici, en dedans de la section nerveuse. Il montre encore que la gasserectomie, presque toujours incomplète, est passible des mêmes reproches et, n’envisageant que la technique opératoire, préconise l’arrachement brusque du nerf.

Cette explication paraît fortadmissible et ces données nouvelles sont très intéressantes. Mais malgré les promesses d'un traitement chirurgical ainsi dirigé, la thérapeutique médicale sera toujours préférable dans des cas tels que celui que nous rapportons ici. Il n’est pas douteux qu’appliquée plus tôt, avant que les lésions n'aient créé des dégénérescences nerveuses incurables, elle ne donne des résultats plus rapides et plus complets.

L'observation suivante nous en fournit une preuve éloquente :

M. J..., 48 ans, cuisinier, nous est adressé à l’hôpital Saint-Louis, pour une névralgie faciale gauche. Il entre dans le service salle Saint- Louis, lit n° 12, le 6 oct. 1907.

Dans ses antécédents nous relevons une syphilis indubitabie en 1887 : chancre diagnostiqué et traité quelques semaines à l'hôpital Ricord par pilules et iodure de potassium; plaques muqueuses pharyngées et linguales quelques mois plus tard. Puis plus d'accidents cutanés ni des muqueuses pendant plusieurs années et plus aucun traitement. Marié en 1892, sa femme n’a pas eu de grossesse.

I y a un an, le malade présenta des gommes du tibia gauche, ayant duré {rois semaines, traitées et guéries à Saint-Louis par le sirop mixte, l'iodure et les applications de pansements mercuriels.