OBSERVATION XII

({n thèse Châtelin. Lille, 1899.)

Marthe B..., quatre ans, est amenée au pavillon le 20 janvier 1899 vers 4h. 1/2 au soir, pour angine diphtérique avec croup à la période asphyxique.

Cette enfant présentait, depuis quelques semaines, des accès de toux coqueluchoïde due à de l’adénopathie trachéo-bronchique.

Tubée aussitôt par M. Mouton, interne de garde. tube long

de trois à quatre ans ; mais le tube en place, les fausses mem-

branes refoulées en obstruent aussitôt la lumière, l'enfant ne respire plus, asphyxie, et l’on n’a que le temps d'extraire le tube avec l’extracteur, l’enfant rejette immédiatement après, dans une quinte de toux, la fausse membrane cause de l’obstruction, cylindrique, épaisse, longue de 4 centimètres. Réintubation immédiate.

Injections de 20 centimètres cubes de sérum antidiphtérique et de 20 centimètres cubes de sérum artificiel.

A 4 heures du matin, rejet spontané du tube, aussitôt l’enfant crache une fausse membrane encore cylindrique, épaisse et longue de 4 centimètres ; l'enfant reste sans tube jusqu à 10 h. 1/2 du matin. À ce moment, le tirage est devenu assez accentué pour que M. Ausset procède à un nouveau tubage, recommandant de faire la trachéotomie, si l'on peut craindre l’obstruction du tube.

Nouvelles injections de r00 centimètres cubes de sérum artificiel et de 10 centimètres cubes de sérum antidiphtérique.

À 8 heures du soir, le tirage reprend malgré le tube. On perçoit un bruit de drapeau et du gargouillement trachéal.

À 9 h. 1/2 l'interne du pavillon, M. Chatelin, pratique la trachéotomie, l’enfant est détubée, puis trachéotomisée, la trachée ouverte, projection par la plaie de mucosités purulentes et de fausses membranes ; il en sort aussi par la bouche. La canule en place, l'enfant est reportée dans son lit et la respiration se régularise.

Le lendemain 22 dans la matinée, le larynx rempli de pus est encore tapissé de fausses membranes adhérentes. Pas de lésions imputables au tubage.

À 4 millimètres au-dessous du cartilage cricoïde, je vois sur

la face antérieure de la trachée, exactement dans le plan mé-

dian, l’incision de la trachéotomie longue de 1 centimètre.

La trachée et les bronches, jusqu'aux plus petites, sont remplies de pus et de fausses membranes, le sommet du poumon droit est infiltré de tubercules miliaires. A la partie antérieure du lobe moyen du même côté, presque sous la plèvre, une petite caverne grosse comme une noisette,

Les ganglions trachéo-bronchiques sont hypertrophiés ; à droite, on en trouve de caséeux et de crétacés englobant le nerf

récurrent.

OBSERVATION XIII (Ecourtée)

(Publiée par MM. E. Sergent et Lemaire.)

La nommée Madeleine À..., vingt et un ans, Allemande, est atteinte de bronchite depuis huit jours, avec dyspnée intense depuis quarante-huit heures. Elle avait eu, dix jours avant, un léger mal de gorge avec gêne de la déglutition et toux assez violente. Le médecin appelé ne constata que de la rougeur de la gorge et de la bronchite.

Quatre jours après la voix devenait rauque et éteinte.

Le lendemain la malade s’alitait.

À l'entrée, le 22 septembre, l'inspiration est pénible ; bruit de cornage, 4o mouvements respiratoires à la minute, tirage sus et sous-sternal, voix rauque.

Facies un peu cyanosé. Pouls 110.

Sonorité de la poitrine normale. Température 38°4. Murmure vésiculaire presque nul.

Circulation veineuse collatérale très nette dans la région

sterno-claviculaire.

ME ur

L'intervention est nécessaire. Une trachéotomie est pratiquée.

Au moment de l'ouverture de la trachée s'échappe un paquet de fausses membranes molles, friables, blanchâtres et striées de sang. Pendant une demi-heure, la malade, qui était aux trois quarts asphyxiée pendant l'opération, reste inerte.

Sous l’action de tractions de la langue, elle reprend ses sens ; dès lors elle accuse une sensation de bien-être et un soulagement manifeste. |

La dyspnée n’a pas complètement disparu.

On fait 20 centimètres cubes‘ de sérum de Roux.

24 septembre. — Température 39°7. Pouls 130.

Par la canule sortent abondamment des membranes et des détritus sanieux.

20 centimètres cubes de sérum antidiphtérique.

25 septembre. — Facies plombé avec marbrures violettes.

L’auscultation montre la persistance des râles de bronchite et fait découvrir un foyer de râles sous-crépitants fins à la base gauche. Vomissements, Température 39°6, puis 4o degrés 20 centimètres cubes de sérum.

26 septembre. — Etat général un peu meilleur. Pouls 130. Température 38°2. 10 centimètres cubes desérum.

L'après-midi, par la canule, au cours d’une quinte de toux, rejet d'un moule pseudo-membraneux, trachéo-bronchique, canaliculé, long de 15 centimètres. Ce rejet est suivi d’une diminution notable de la dyspnée (40 respirations au lieu de 55).

27 septembre. — Etat stationnaire. |

28 et 29 septembre. — Aggravation de l’état général. Crises * d’éclampsie qui se terminent par le coma et la mort.

Examens microbiologiques.-— Présence du bacille de Lôffler.

Autopsie. — Trachée : Muqueuse rouge avec enduit granu-

phare leux grisâtre s’enlevant par grattage (suette de diphtérie, diphtérie coulante de Peter!.

Ganglions péri-trachéo-bronchiques congestionnés. Plusieurs noyaux de broncho-pneumonie.

Les auteurs ajoutent : (On ne saurait prétendre que la trautl

est permis de supposer qu'elle eût été suivie de guérison si Ja

chéotomie fut inutile puisqu'elle leva l'obstacle laryngé

diphtérie, méconnue à son origine, avait été combattue plus

tôt. »

Nous ne reproduisons pas deux observations recueillies à l'hôpital d'El-Kettar en raison du peu d'intérêt qu’elles offrent au point de vue de notre travail.

Ce sont, en effet, des observations d’enfants morts presque à l’arrivée, et chez qui l’affection a été trouvée à l’autopsie.

La lecture de ces observations met bien en évidence cettenotion qui apparaissait déjà après l’observation I : le tube peut s’obtruer.

L'obstruction brusque du tube a été signalée dès le début de la méthode comme étant un des inconvénients les plus graves. Perregaux, Chaillou, Baer, Variot, Bayeux en ont cité de nombreux cas. Leurs statistiques démontrent que cet accident est loin d’être rare et varie de 6 à 15 o/o ; il peut se produire dans tous les cas de croup laryngé, car la partie haute de la trachée est alors fréquemment re-

couverte de fausses membranes ; mais dans la bron-

chite pseudo-membraneuse, l’obstruction est larègle.

L’obstruction brusque peut avoir lieu :

1° Parce que le tube lui-même est obturé par une membrane de petit volume (obs. VIIT). L'enfant fait alors des efforts terribles pour expulser le tube qui constitue un véritable bouchon; dans l’observation de M. Bayeux le tube était incomplètement expulsé, et arc-bouté sur le voile du palais.

Ce mode d’obstruction ne sera pas le plus fréquent dans la bronchite pseudo-membraneuse.

En effet, nous avons vu que dans cette affection, et sous l'influence du sérum de Roux, les membranes qui tapissent les bronches se détachent le plus souvent en grande quantité, formant des bouchons plus ou moins cohérents. Lorsqu'un de ces paquets arrive au niveau de l’extrémité inférieure du tube, il ne peut s'engager en entier par cet orifice étroit, et produit une obstruction laryngo-trachéale brusque. Les efforts de l’enfant ne tendent qu’à le tasser davantage.

L'intervention consiste à enlever le tube aussitôt ; fréquemment, sous l'influence des efforts, le tube enlevé laissant un passage encore moulé, et plus large, l’asphyxie peut être levée ; il y a expulsion par la bouche des membranes, et l’enfant est tranquille pour un certain temps. Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi: le bouchon peut être trop tassé pour pouvoir passer après l’ablation du tube, ou bien l’enfant n’a déjà plus la force de faire l'effort nécessaire au rejet des membranes : la trachéo-

tomie est alors la seule ressource ; bien peu souvent, faite dans ces conditions elle nous fournira des succès, car lorsque l'enfant est en état de mort apparente, la respiration artificielle ne suffit généralement pas à débarrasser les voies aériennes des membranes qui l’obstruent.

Le tubage peut présenter des dangers encore plus rapides, plus immédiats : l'observation IV nous en a fourni un frappant exemple, et l’autopsie nous en a démontré le mécanisme : en effet, la pièce, larynx et trachée, enlevée, et prudemment ouverte par la partie postérieure, était tellement schématique qu’un de nos maîtres des hôpitaux a pu, au seul examen, reconstituer l’observation que nous avons consignée. Le petit malade, en effet, à son arrivée à l'hôpital, respirait encore suffisamment ; l’obstruction qui a coïncidé avec la mise en place du tube a été absolue instantanément ; le tube aussitôt enlevé, puisqu'il était encore retenu par le fil, n’a pas permis à la respiration de se rétablir, même partiellement.

Les membranes de la trachéo-bronchite ont fréquemment en effet ces caractères de dureté, de téna- “cité et d’élasticité qui leur permettent de se rouler et de se tasser sans se briser.

Dans notre cas particulier, le tube a décollé la membrane qui s’étendait jusque sur l’épiglotte, et sur tout le pourtour de l’orifice glottique, l’a repoussée, roulée, et finalement tassée. Les premiers efforts d'expulsion du petit malade ont eu pour effet de bourrer davantage ces membranes sur l'extrémité

inférieure du tube. Dès ce moment, il était impossible à l’air de forcer ce passage.

Nous avons vu pourquoi la première trachéotomie fut inefficace. k |

Ces cas, il est vrai, sont relativement rares ; ils ont cependant été signalés ; A. Caillé écrit : « La canule (qu’il emploie dans le sens de tube), peut détacher et refouler des fausses membranes, qui, en obstruant la trachée peuvent causer la mort subite, sans même qu’on ait eu le temps de pratiquer la trachéotomie. »

Dillon-Brown en cite deux cas.

Schalatte relate un cas analogue, et Muralt de Zurich rapporte un cas de bronchite diphtérique dont l’observation est identique à la nôtre.

L’obstruction du tube laryngé présentant de si graves inconvénients, on a songé naturellement à le remplacer ; on a pensé que les phénomènes laryngés n'étant pas des plus accentués, le larynx serait capable de remplir son rôle physiologique sous l'influence d’excitations méthodiques : c’est l’écouvillonnage systématique décrit dans la thèse de Marie Schultz. Tout d’abord, notre observation V n'était guère favorable à la théorie de ce mode de traitement. Nous avons, en effet, vu mourir cet enfant quelques minutes après l’énucléation du tube, par obstruction trachéale. D'autre part, la terminaison est fatale dans tous les cas de bronchite membraneuse confirmée que rapporte l’auteur.

Le larynx, en effet, ne fournit pas un passage

Se

aisé aux paquets membraneux : nous avons vu dans un cas (obs. V) que la muqueuse du larynx portait des points sphacélés ; cet organe était donc douloureux, et le moindre frottement devait provoquer un spasme. Cette seule condilion suffit pour expliquer l’obstruction aiguë. D'autre part, il a un peu les mêmes inconvénients que le tube : situation haute, verticale, orifice dans le pharynx qui permettra la déglutition des membranes ; enfin, dans les cas de grosses obstructions trachéales, difficulté à l’investigation de la trachée.

Il nous reste donc la trachéotomie.

Il arrive un moment dans l'évolution des trachéobronchites pseudo-membraneuses où le praticien la considère comme le dernier élément de salut pour l'enfant ; dans quelques cas heureux, celte intervention faite ainsi, (a main forcée esi suivie de guérison ; nos trois premières observations sont en effet des « accidents heureux » mais ordipairement, la mort suit de près.

La raison en est facile à voir : la trachéotomie a été faite trop tard ; nous ne voulons pas prétendre que, dans toutes les observations que nous avons citées, la guérison eût été obtenue toujours si la trachéotomie avait été faite à l’arrivée des enfants ; les enfants ne sont amenés souvent, hélas ! que trop tard pour n'importe quel traitement ; cependant, par analogie avec nos premières observations, nous pensons qu’un certain nombre de malades auraient pu bénéficier de cette intervention. Certains, en effet,

Fourest 9

sont entrés à l'hôpital avec un diagnostic bénin, par exemple dans l'observation X où l'enfant rejette à chaque écouvillonage des membranes et résiste du 22 mai au 28. ;

La principale fonction de la trachéotomie est, en effet, lorsqu'elle a été pratiquée assez vite, d'assurer l'écoulement continu et constant des pseudo-membranes. Nous avons déjà étudié la valeur de cette fonction.

Par la canule nous pourrons constamment instiller des solutions lubréfiantes et antiseptiques : ce rôle a sa valeur ; il est vrai que, par le tube, cette instillation peut être faite également, mais pas par n'importe qui ; une infirmière même ne pourra pas le plus souvent effectuer cette opération.

L’obstruction, malgré la présence de la canule, est un accident possible. Nous avons conservé l’observation succincte d’une fillette de cinq ans et demi entrée au pavillon de dipthérie de l’hôpital de Limoges en avril 1906, et atteinte de trachéo-bronchite membraneuse. Cette enfant, entrée six jours auparavant, et trachéotomisée à l'entrée, d'urgence, est prise la nuit de suffocation subite. L’interne de garde, appelé, après avoir vérifié la canule, se met, en désespoir de cause, à scruter la trachée au mo yen d’une longue pince courbe articulée. Au bout de quelques instants, il a le bonheur de ramener un épais bouchon muco-membraneux situé au niveau dela bifurcation des bronches. Sous l'influence de quelques tractions

de la langue, la respiration fut vite rétablie, et la petite malade guérit sans incident.

La présence de canule trachéale, dans ce cas, n’a donc pas empêché une obstruction de se produire ; mais, grâce à elle, cette obstruction a pu être levée assez vite, et la petite malade a pu être sauvée.

Nous devons aussi, pour être complet, indiquer le danger d’obstruction immédiate qui peut résulter de la mise en place de la canule trachéale : M. Rabot, dans deux cas de trachéotomie, s’aperçut que l’asphyxie survint dès que la canule fut introduite dans la trachée ; dans ces deux cas (garçon d’un an et fillette de cinq ans,)il s'agissait de trachéo-bronchite pseudo-membraneuse. Le mécanisme de cette asphyxie est facile à comprendre, si nous nous rappelons notre observation IV : la canule, lors de la trachéotomie, s'était engagée entre la muqueuse trachéale et le moule membraneux qui la doublait intérieurement ; l’asphyxie, de la sorte, même si le, larynx reste libre, est inévitable. Mais pour la faire cesser, il suffit de retirer la canule, et un examen de l’incision trachéale permettra vite de parer à cet accident.

Ces considérations nous ont conduit à penser que la trachéotomie (1), malgré des inconvénients immé-

1. À ces deux éléments capitaux de succès, sérothérapie et trachéotomie, ilne faudra pas négliger d'en ajouter d’autres, moins importants, mais dontla contribution est toujours fort

utile.

Abondamment, fréquemment il faudra instiller de l'huile

diats, qui en font une opération grave, malgré son

‘ pronostic un peu sombre pour l'avenir chez les tout jeunes enfants surtout, est l’intervention qui dans la trachéo-bronchite pseudo-membraneuse est la plus rationnelle, la plus exempte de dangers ; ells est susceptible de nous donner des succès, à condition qu’elle ait été effectuée assez tôt. Aussi croyons-nous qu’en face d’un diagnostic positif ou probable, le médecin doit systématiquement écarterle tubage, les écouvillonages qui peuvent être dangereux, et recourir d'emblée à la trachéotomie.

mentholée par la canule ; l’air de la salle sera maintenu, à l’aide de vaporisateurs, dans un état d'humidité suffisant, et les chambres de vapeur rendront dans les hôpitaux de grands services. La température de la salle devra être aussi constante que possible, afin d'éviter la broncho-pneumonie.

L'état général du malade sera soutenu par les procédés médicaux habituels.

Les voies digestives seront surveillées, et l’on devra même ne pas hésiter à en faire un lavage abondant : lavage d’estomac, lavements, si l’on s’aperçoit qu'il y a eu déglutition de membranes.

Le régime lacté sera institué dans tous les cas.