ES

Ogservarion Il

ee D'S sous-maxillaires. On lui fait aussitôt une injection de 20 centimètres cubes de sérum de Roux.

A l’examen de la gorge, on constate quelques plaquettes blanches sur des amygdales un peu rouges, mais semblant surtout participer à un œdème manifeste du pharynx et du voile du palais. L'enfant n’éprouve d’ailleurs qu’une très légère gène respiratoire. A l’auscultation nous trouvons d’abord des signes de bronchite : gros râles gonflants et muqueux un peu partout des deux côtés ; à gauche dans toute la hauteur du poumon, età droite vers la base seulement, des petits foyers disséminés de râles fins, sous-crépitants, mais cependant humides, nous font songer à de l’œdème du poumon.

La température de 39°2, accompagnant ces phénomènes pulmonaires nous fait penser à un début de broncho-pneumonie.

Dans ces conditions nous pensons ne pas devoir intervenir, etattendons pour faire un tubage du larynx que la gêne respi-ratoire prenne une intensité plus grande.

Les deux jours suivants, 31 mars et 1er avril, se passent sans que l’état de l'enfant devienne plus alarmant : il est toujours abattu, mais les îlots membraneux (Lôffler et streptocoques) des amygdales ont disparu. Au point de vue pulmonaire, on constate de la matité à la base droite surtout; la disparition du murmure vésiculaire dans tout le côté gauche.

La température oscille autour de 38 degrés. Le pouls, de 160 à l’arrivée, est tombé à 120 ; l'œdème du cou reste stationnaire, mais à la région sterno-claviculaire les veines superficielles se dessinent très nettement. Il est fait chaque jour 10 centimètres cubes de sérum. |

2 avril. — La température s'élève et le pouls est à 140. La

Tec.

dyspnée, au contraire, n'augmente pas. L’auscultation de la poitrine indiqueune exagération de tous les signes notés à l'entrée de l'enfant, et nous font songer à la possibilité d’une bronchite diphtérique : des deux côtés, partout où peut se porter l'oreille, on entend, au milieu de gros räles, de claquements, éclater les râles plus fins de la bronchite capillaire. Le murmure vésiculaire est à peu près imperceptible ; submatité des deux côtés, mais très accentuée à droite. Trois bains à 30 degrés sont donnés dans la matinée du 3 mars pour combattre l'élévation thermique.

C’est dans la soirée de ce même jour que l’on nous fait appeler d'urgence auprès de l'enfant qui était en imminence d’asphyxie : nous trouvons en effet le petit malade très cyanosé et respirant avec beaucoup de peine. La bouche difficile à ouvrir à cause de l’œdème qui s’est propagé à la face permet à peine l'introduction du doigt qui va chercher l'orifice glottique. Il y a œdème de l’épiglotte, de la région péri-glottique ; les replis aryténo-épiglottiques sont imperceptibles ; l’orifice glottique lui-même semble libre mais fort réduit.

Un tubage dans ces conditions serait dangereux, et est d’ailleurs contre-indiqué (Deguy et Weïll).

Pensant qu'un spasme glottique est en cause, nous essayons pendant quelque temps le traitement médical : enveloppements humides de cou et de la poitrine, bains de pieds sinapisés, injection de 1/2 centimètre cube d’éther ; mais les phénomènes d’obstruction semblant augmenter d'intensité, l’asphyxie devenant imminente, nous faisons à l’enfant une trachéotomie. L'œdème du cou, qui depuis une demi-heure a pris des proportions énormes rend cette opération très pénible ; une fois la

trachée ouverte surgit une nouvelle difficulté : l'introduction

de la canule dont la courbure ne répond plus à la profondeur de la trachée dans les tissus.

Deux gros paquets membraneux sortent aussitôt par l’ouverture de la canule ; malgré tout, l’enfant respire mal, et il faut bien attendre environ une demi-heure pour que la respiration redevienne normale. Un œdème gazeux s’est propagé rapidement à partir de la plaie cervicale, et s’étend sur la poitrine, l'abdomen, les membres supérieurs ; l'emphysème gazeux est perceptible jusqu’au niveau de l’avant-bras. Ces phénomènes nous inspirent les plus vives craintes surtout dans l’état de faiblesse extrême de l’enfant.

On applique un pansement compressif sur les membres ; injections de caféine ; révulsion sur la poitrine.

Deux Me environ après l'intervention, sous l'influence de quelques efforts de toux, des quantités de fausses membranes sont expulsées d’abord sous forme de bouchons épais, puis de débris menbraneux. La respiration s'améliore peu à peu et l'enfant s'endort. Les membranes expulsées reproduisent le moule des bronches.

Le lendemain expulsion continuelle de fausses membranes ; on est obligé de nettoyer la canule à chaque instant. Pour favoriser leur expulsion, nous faisons insüller fréquemment dans la canule de l'huile mentholée, et cette pratique semble nous donner de bons résultats.

Le jour même, amélioration très sensible de l’état général, bien que la température dépasse encore 39 degrés avec un pouls à 150. L’emphysème du tissu cellulaire disparaît lentement. Le petit malade peut prendre quelques cuillerées de lait. Mais dès le 5 la température est abaissée à 38 degrés etle pouls tombe à 120, puis à 114.

Les jours qui suivent amènent une amélioration progres-

Fourest 9

sive : les foyers de râles fins disparaissent, et l'on ne perçoit plus que de gros râles muqueux et ronflants : le murmure vésiculaire réapparaît avec ses caractères normaux. Par la canule sortent toujours des quantités de fausses membranes dont l’aspect change à mesure qu’elles se liquéfient davantage : on dirait du mucus à peine coagulé. La canule est laissée en place pendant sept jours pleins. Nous l’enlevons le 10 avril : l’enfant supporte bien cette opération, et continue à bien respirer. Mais dès le jour même, et nous insistons sur ce fait, la température s'élève rapidement; de 37°8 elle monte à 39 degrés. Le lendemain matin, elle est près de 4o degrés et l’auscultation permet de percevoir des foyers de râles fins qui réapparaissent. Pendant deux jours, nous faisons baigner l'enfant (bains à 30 degrés toutes les trois heures), dont l'état s'améliore très vite. Il a fréquemment des quintes de toux, suivies de vomissements ou de rejets dans lesquels on reconnaît les pseudo-membranes bronchiques. Deux jours après l'enlèvement de la canule, la température est redevenue normale, les symptômes pulmonaires se sont amendés,

18 avril. — La plaie est cicatrisée.

27 avril. — L'enfant sort guéri et ayant déjà repris toutes les apparences de la santé.

Les urines, franchement albumineuses (2 gr.) au cours de la maladie, présentent encore des traces d’albumine à la sortie.

Ila été fait en injection hypodermique 70 centimètres cubes

de sérum de Roux en six jours.

OBSERVATION III (Recueillie par M. Legagneur. interne à El-Keltar.)

De Saint-E... Henri, âgé de quatre ans.

Cet enfant entre le 25 novembre à l'hôpital d’El-Kettar où il est envoyé d'Hussein-Dey avec le diagnostic de croup.

On note comme antécédents : une rougeole survenue l’année précédente, et au cours de laquelle eut lieu une crise de suffo— cation, le soir. Depuis l'enfant serait sujet aux bronchites, et

/ éprouverait constamment une certaine gène respiratoire.

Ses parents racontent qu'il toussait depuis quelques jours, lorsque dans la nuit du 23 au 24 novembre survient de la dyspnée, qui persiste toute la nuit; le 24 mieux apparent ; un médecin examine la gorge et ne trouve rien; toux brève et fréquente. Le soir, la dyspnée reparaît, la voix s'éteint et l’on constate du tirage. Pendant la nuit l'enfant a rejeté des fausses membranes, et c'est ce qui a décidé les parents à conduire l’enfant à EIl-Kettar dès le lendemain matin.

Il a été fait ro centimètres cubes de sérum.

À l’arrivée de l’enfant, on constate la pâleur du visage, avec tirage sensible et voix éteinte.

Le cou est tuméfié ; à gauche, de gros ganglions.

A l'examen de la gorge, on constate que les piliers, les amygdales et la luette sont rouges, mais non couverts de membranes. Sur le pharynx, quelques petits points blancs.

À chaque accès de toux quelque débris membraneux fait issue à l’orifice du larynx, mais ne peut être expulsé.

On fait 30 centimètres cubes de sérum antidiphtérique en . injection hypodermique.

À 7 heures du soir, la trachéotomie est faite par l’interne de garde (qui ne savait pas faire le tubage). Aussitôt, par la canule ont été expulsées de grandes quantités de membranes, en géné-

ral sèches et blanches, et dont quelques-unes étaient ramifiées.

En ho —— L'infirmière a dû passer la nuit auprès du petit malade pour nettoyer fréquemment la canule. La température qui était assez élevée :39 degrés) avec un pouls à 160 tombe le lendemain matin à 37°6, et 120 de pouls. € ‘état de l'enfant est très amélioré ; il rejette par sa canule de grandes quantités de membranes.

Les urines sont albumineuses.

Il n’a pas été trouvé de bacille de Lôffler dans les membranes évacuées par la trachée. ;

Le petit malade est emporté par ses parents, le quatrième jour après la trachéotomie, en assez bon état : température 37 degrés, pouls 110, mais rejetant toujours un exsudat membraneux provenant des bronches.

Signes de bronchite persistants, surtout à droite.

Avril 1909. — Nous avons pu obtenir quelques renseignements complémentaires sur l’observation précédente.

Cetenfant, a qui on a enlevé la canule le quatrième jour a fait, chez ses parents, une « fluxion de poitrine », probablement une broncho-pneumonie. [la néanmoins pu guérir com-

plètement. Il est mort en janvier 1909 de méningite bacillaire.

Le groupement de ces trois observations dont la terminaison fut heureuse va être pour nous d’un très grand intérêt, car en raison même de leur issue favorable, elles vont nous permettre d'étudier quels furent les facteurs de guérison; le traitement chirurgical en particulier, qui chaque fois a été la trachéotomie, par néeessité devra retenir notre attention en raison des résultats qu’il a fournis.

— Gi —

Nos observations I et Il nous ont donné en outre l’occasion d'étudier la symptomatologie de la bronchite pseudo-membraneuse, parce que, à l'encontre de ce qui se passe souvent, ces deux enfants nous ont été amenés, non pas tout à fait au débul de leur maladie, mais à une période où l’affection n’était pas encore complètement généralisée.

La première indication thérapeutique à remplir, la plus urgente toujours lorsqu'on ne se trouve pas en face d’un malade en état d’asphyxie, c'est l’injection de sérum antidiphtérique. Surtout dans ces cas où l'infection est généralisée et produit une intoxication grave et rapide de l'organisme, l’emploi du sérum de Roux, à doses massives, ne doit être retardé sous aucun prétexte. Nous considérons même les doses que nous avons employées comme trop faibles. Il est démontré aujourd’hui que des doses massives (20 cmc., 4o emc., 50 cmc.), suivant l’âge des sujets, sont employées sans inconvénient, et seules sont susceptibles d’enrayer l’empoisonnement rapide dans les cas graves.

Le sérum antidiphtérique a un autre rôle: celui de liquéfier, pour l’en débarrasser, les fausses-membranes qui encombrent le système respiratoire. Il semble bien que les membranes trachéo-bronchiques, offrent, souvent tout au moins, une résistance spéciale à l’action du sérum : dans une observation c’est le sixième jour seulement, dans l’autre le cinquième jour que les membranes commencent à se liquéfier sous l’action de la sérothérapie.

L'emploi du sérum devra donc être aussi précoce

que possible.

Jusqu'à présent, les indications thérapeutiques

sont les mêmes que dans le cas de croup diphtérique grave : sérothérapie intensive et précoce |

Dans nos trois observations, la trachéotomie a été pratiquée :

OnservarTion I. — 1° Parce qu'il y avait obstruction trachéale ; 20 Parce que le tubage était insuffisant pour lever cette

obstruction.

Onsservarion II. — 1° Parce‘qu'il y avait, obstruction laryngo-trachéale ;

2° Parce que le tubage étaitimpossible (œdème du larynx .

OnsservaTioN II. — 1° Parce qu'il y avait obstruction laryngo-trathéale ;

2 L'opérateur n’avait pas l'habitude du tubage.

Donc, dans les trois cas, c’est l’obstruction trachéale surtout qui a nécessité une intervention ; seulement trois causes accessoires ont empêché que cette intervention ne soit le tubage, qui est dans la grande généralité des cas l'intervention de choix.

Dans la diphtérie bronchique, les ‘formations pseudo-membraneuses occupent une grande surface, et sous l'influence du sérum, au bout d’un certain temps, se liquéfient en partie, se détachent, forment des amas volumineux qui encombrent bronches et trachce, cherchant une issue. Lorsqu'ils trouvent

AS

une issue facile, ils sont évacués en telle quantité qu’ils donnent l’impression d’une débâcle. En effet, nous ne trouvons pas daus les observations antérieures à l'emploi du sérum la relation de ces débäcles ; presque toujours, c’est « la canule sèche » que meurent, avant 1899 les enfants atteints de bronchite pseudo-membraneuse.

À l’autopsie on retrouve les moules bronchiques blancs, durs, et à peu près intacts.

Dans nos observations, au contraire, c’est l’expulsion par la canule, continue, incessante, pendant deux ou trois jours, expulsion qui, bien que moins abondante, se prolonge jusqu’au seizième et vingtième jour de la maladie (ob. I et IT).

L’accumulation membraneuse dans la trachée se manifeste plus ou moiris brusquement ; mais elle se prépare en un temps qui doit être variable entre quelques heures et un ou deux jours ; puis à l’occasion d’un accès de toux, d’un effort, tous ces amas muco-membraneux emplissent la trachée, se moulent sur elle, formant des bouchons pleins, et finalement produisent l’asphyxie aiguë ou subaiguë. Dans l'observation I, un tube était en place ; il a été insuffisent pour évacuer la trachée ; dans les observations IT et IIT, l'évacuation trachéale n’a pu se faire par les voies naturelles, le larynx. La trachéotomie qui a été employée a permis, au contraire, l’expulsion de ces amas membraneux.

Dans nos deux observations personnelles. l’opération n’a pas été exempte de danger : d’un côté,

nous comptions sur l'efficacité du tube, d’un autre, nous avons voulu trop attendre pour opérer. Bien que nos deux malades aient pu être ramenés à la vis, il n’en est pas moins vrai que la trachéotomie a été faite trop tard, et nous pensons que faite plus précocement elle aurait eu les avantages suivants : 1° D'être moins pénible, par suite moins grave ; 2° Elle eût facilité l'expulsion des membranes au fur et à mesure qu’elles se détachaient, et eût évité leur accumulation dans la trachée, diminuant par conséquent les chances :

a) D’asphyxie brusque, par obstruction ;

b) De complications pulmonaires.

Nous verrons un peu plus loin, à la suite de quelques observations, que les dangers d’asphyxie par obstruction trachéale ne sont pas illusoires dans la bronchite pseudo-membraneuse, et constituent un des accidents les plus fréquents de cette affection.

Les dangers par complication pulmonaire sont intéressants à étudier dans la trachéo-bronchite diphtérique, car ils constituent une des causes de mort les plus fréquentes. La complication pulmonaire est souvent le symptôme le plus apparent, célui qui seul retient l’attention du médecin. En examinant les statistiques de décès, on voit que presque tous les cas de bronchite pseudo-membraneuse ont été accompagnés de broncho-pneumonie.

La broncho-pneumonie s’annonce ordinairement entre le cinquième jour et le huilième jour de la maladie, par une élévation rapide de la tempéra-

me

ture, l’accélération du pouls, qui atteint 140, 160 à la minute ; quelques signes à l’auscultation (foyers de râles crépitants) souvent difficiles à percevoir, au début. C’est donc, pensons-nous, l'observation de la feuille de température qui pourra nous donner les indications les plus sérieuses.

En étudiant les courbes de nos observations I et IT, nous voyons des ascensions rapides qui correspondent nettement à des phénomènes inflammatoires évoluant du côté pulmonaire : le diagnostic de broncho-pneumonie a même été porté. Sous l'influence de

: la trachéotomie, quelques heures après, nous notons une défervescence rapide et stable, défervescence accompagnée ou même légèrement précédée de l'amélioration considérable du pouls. La trachéotomie, intervention qui ordinairement favorise la pneumonie, semble, au contraire, dans ces cas, la prévenir ou même l'arrêter.

En considérant cette action, défervescence du pouls et de la température, amélioration de l’état général, on ne peut s'empêcher de la comparer à celle que produit l’incision large d’un abcès, le drainage d’une cavité purulente. Ensuite, l’évacuation abondante, la débâcle qui survient; les rejets qui suivent pendant plusieurs jours complètent l’analoge.

La cavité trachéo-bronchique, en vérité, n’est pas close, puisqu'elle s’ouvre dans le pharynx au moyen de la glotte ; mais cet orifice est souvent fonctionneilement supprimé, soit par le spasme, soit par des

membranes adhérentes. Le tube laryngé établit bien un drainage; mais c’estun drainage étroit et situé au point culminant de la cavité trachéo-bronchique. Ces deux conditions suflisent pour expliquer son inefficacité dans notre observation I.

La canule trachéale est d’un diamètre suffisant pour assurer une large évacuation.

En observant un enfant faisant effort pour expulser des membranes, nous le voyons assis sur son lit, mais le buste incliné en avant, pour pouvoir prendre avec ses bras un point d'appui sur le lit. Dans cette

position, l'ouverture trachéale se trouve être dans

une situation réellement déclive et par suite favorable au drainage de la cavité trachéo-bronchique.

OBSERVATION IV (Personnelle)

(Due en partie à notre collègue Souillard qui

assurait le service de garde.)

M... Louis, six ans et demi.

Cet enfant est transporté à l’hôpital le 8 mai 1907, vers midi. È

Son état général semble à première vue très grave et l’on est frappé de sa pâleur et de son état dyspnéique. Les parents racontent qu'il est malade depuis quatre jours et que depuis deux jours 1l est en état de dyspnée, sans accès, mais que cet état augmente progressivement. Depuis une heure surtout,

l'état s’est considérablement aggravé. Dans ces conditions, l’in-

D Fi A AR PS.

tervention paraissant urgente, l’enfant est transporté d'emblée à la salle d'opération ; il est déshabillé, et un tube court est placé immédiatement. Mais à peine le tube est-il enfoncé dans le larynx que la respiration est arrêtée brusquement et totalement ; le tube est enlevé au moyen du fil qui le retient : l'asphyæie subsiste complète. L'enfant est étendu aussitôt sur la table d'opération, et une trachéotomie crico-trachéale est rapidement effectuée ; on ne constate pas la moindre issue d'air ; la canule est mise en place, enfoncée sans résultat.

Songeant à un obstacle siégeant à l’orifice inférieur de la canule qui est bien en place, on enfonce dans sa lumière une longue tige flexible, qui est poussée assez loin, mais sans

aucun résultat. Alors, une nouvelle trachéotomie est faite, très

basse. Cette fois, mais seulement lorsque la canule a été mise en place l’air a pu sortir parles mouvements de respiration artificielle. Malgré les soins donnés, la respiration artificielle prolongée pendant presque une heure, l'enfant n’a pu être ranimé.

L'autopsie nous a fourni d’une façon fort précise l’explication de.ce douloureux incident. La trachée était entièrement tapissée, mais sans grande adhérence par une membrane fort épaisse (1 mm. environ) sèche, fibreuse, élastique et très résistante. En haut : elle confinait en avant à l’orifice glottique ; en arrière, elle se prolongeait jusque sur l’épiglotte. Le tube, en passant à frottement avait rabattu cette membrane, qui tassée, bourrée dans le larynx était devenue un bouchon imperméable, et avait transformé la partie supérieure du conduit aérien en un cul de sac complet. La première incision tra-

& chéale a porté sur le cricoïde et les deux premiers anneaux de la trachée‘ mais la membrane est intacte, à peine effritée par