MM. Barth et Roger, Shultz, etc
« Les bulles en paraissent plas grosses (que celles des crépitants) et donnent à l'oreille une sensation plus manifeste d'humidité ». Un de leurs caractères est de se rencontrer par petits foyers, un peu partout dans la poitrine. L'existence de ce signe a été constatée constamment chez les trois enfants que nous avons pu ausculter à loisir, et ce fait nous explique que certains auteurs n’ont retenu que ce seul signe et la diminution du murmure vésiculaire, dans la symptomatologie de la bronchite pseudo-membraneuse.
La présence de la fausse membrane donne à la respiration quelques caractères spéciaux : {a dyspnee est constante, continue, rarement compliquée d'accès de suffocation ; elle est accompagnée de Jréquence des mouvements respiratoires (poly pnée de Millard). On retrouve ce signe dans toutes les observations de bronchite pseudo-membraneuse. Le tirage ne présente aucun caractère particulier. Dans nos observations, il n’était pas très accentué. Toute la symptomatologie que nous venons d’exposer peut être expliquée par la présence même des moules bronchiques, et par leur action mécanique. La nature 1oxi-infectieuse de l'affection va pouvoir nous fournir encore quelques signes intéressants. Au point de vue microbien, le croup trachéo-bronchique peut être considéré comme une généralisation aux voies aériennes ; elle se traduira, d’abord, par des symptômes généraux graves, et par des symptômes localisés.
L'état général, l'aspect extérieur du malade est celui des diphtéries graves, toxiques : facies plombé pouls rapide. Cependant, il faut noter que la face n’est pas nettement cyanosée comme pourrait le faire prévoir la diminution considérable du champ de l’hématose ; elle reste pâle, terne et les lèvres et
les conjonctives seules prennent une teinte bleutée. PL présence d’albumine dans les urines indique la gravité ordinaire de l’intoxication.
Nous connaissons l’importante valeur diagnostique de la réaction'ganglionnaire dans le croup diphtérique ; pour le croup trachéo-bronchique cette réaction ganglionnaire'existe toujours ; mais elle a lieu sur les ganglions les plus voisins, ganglions inter-trachéo-bronchiques, ganglions péri-trachéaux. Comme nous ne pouvons pas aller constater l’hypertrophie des ganglions péri-trachéaux ou bronchiques, nous devons rechercher les symptômes qui traduiront cette hypertrophie.
L’adénopathie péri-trachéale où trachéo-bronchique peut fournir des signes à l’auscultation ; mais nous pensons qu'ils passeront presque toujours inaperçus au milieu des symptômes pulmonaires que
nous avons déjà étudiés ; les signes de compression
auront, au contraire, une valeur bien plus nette :telle,
la circulation veineuse collatérale de la région sterno-
claviculaire, l'æœdème du larynx, de la glotte, très fréquent dans les cas qui nous occupent, s’accompagnant quelquefois d’un œædème généralisé du cou,
concomitant dans certains cas à de l’œdème pulmonaire.
La compression du récurrent a été également signalée. Ces signes de compression sont parfois si importants qu'ils attirent seuls l’attention du médecin, masquant les autres symptômes et ne permettent que le seul diagnostic de sténose laryngo-trachéale par compression. (Cas de E. Sergent et Lemaire.)
Chaque cas particulier pourra donner aux symptômes que nous venons d'étudier une valeur particulière, quelquefois une place prépondérante. Certains signes, peu importants en général, dans les croups bronchiques secondaires, tels que dyspnée, tirage, fréquence du pouls, acquerront une grande valeur dans les cas de croup ascendant.
Ce que nous avons voulu démontrer, c’est qu’il existe bien, en dehors des rejets membraneux moulés, une symptomatologie effective de la trachéobronchite pseudo-membraneuse, symptomatologie qui ne demande qu’à être recherchée et que l’on doit toujours avoir présente à l’esprit lorsqu'on se trouve en face d’un enfant atteint de croup, d’angine diphtérique, ou même d’angine à apparence bénigne.
La formule de Jules Simon : « En dehors de l’expectoration des fausses membranes, tubulées et ramifiées, le diagnostic de la bronchite pseudo-membraneuse ne repose sur aucune base exacte et vraiment scientifique », ne peut plus être considérée comme exacte.
Le diagnostic, certes, ne sera pas toujours aisé,
mais un examen systématique de nos malades nous permettra le plus souvent de dévoiler la terrible complication assez tôt pour pouvoir instituer un traitement qui ait quelques chances d’être efficace.
PAPE Me Pen AT EE BNP A 7
IT
Observations. — Traitement
OBSERVATION I (Personnelle)
B... Raoul, douze mois.
Cet enfant est transporté à l'hôpital d'El-Kettar (Alger), dans la nuit du 11 mai 1907. ;
Ses parents nous apprennent qu il est malade depuis trois ou quatre jours, mais sans pouvoir bien préciser ; un médecin appelé dans le courant de la journée a fait le diagnostic de croup. La dyspnée ayant augmenté progressivement, surtout depuis le commencement de la nuit, on s’est décidé à transporter l'enfant à l’hôpital.
Effectivement, le petit malade respire mal : outre une certaine dyspnée, il y a fréquence des mouvements respiratoires (45 mouvements à la minute). Le teint est pâle, mat, plombé ; les cheveux blonds sont fernes.
Les ganglions sous-maxillaires et parotidiens sont volumineux ; on constate un œdème cervical manifeste et sur la région sternoclaviculaire, une circulation veineuse collatérale.
La toux est légère et le tirage peu accentué.
L'examen de la gorge révèle quelques points blanchâtres sur des amygdales très rouges ; il ne semble pas que les symptômes observés du côté de La gorge soient en rapport avec l'intensité
de la dyspnée.
À l’auscultation, nous trouvons des signes de trachéite et de bronchite, gros râles ronflants, humides, et aussi des foyers nombreux de râles fins, sous-crépitants par endroits, aux deux côtés de la poitrine, mais surtout à droite. Pour parer à des accidents possibles pendant le reste de la nuit, nous pratiquons le tubage du larynx, qui est facilement effectué. L'état de l’enfant paraît être amélioré, mais la dyspnée persiste.
Quinze centimètres cubes de sérum de Roux en injection hypodermique.
Pendant le tubage, est sous l'influence de quelques violents efforts de défense, quelques membranes blanches sèches, résis-
tantes, ont été expulsées : leur forme allongée et moulée a retenu notre attention. Les ensemencements faits À ce moment ont fourni quelques colonies de Lôffler et de nombreuses colonies de streptocoques.
Le lendemain 13, la journée est assez bonne.
On fait 10 centimètres cubes de sérum.
14 mai. — La température s'élève, et la dyspnée, qui n'avait d’ailleurs pas disparu, s’accentue. Par le tube, sous l’influence de quelques accès de toux, quelques petites membranes sont rejetées. On les retrouve surtout dans deux ou trois vomissements survenus ce jour-là ; 10 centimètres cubes de sérum de Roux.
15 mai. — Bien queles symptômes généraux soient loin de s'amender, le tube étant en place depuis plus de trois jours, nous l'enlevons par la méthode d’énucléation de Bayeux. La dyspnée augmente très vite et une demi-heure après nous sommes obligé de remettre le tube en place ; une dyspnée considérable subsiste malgré tout. L'auscultation à ce moment nous fait entendre des räâles nombreux disséminés dans toute la poitrine, avec foyers de râles fins et sous-crépitants, qui nous font dia-
gnostiquer une broncho-pneumonie ; la température est de 3895.
OsBservaATION I
16 et 17 mai. — L'état du petit malade s'aggrave malgré les
soins donnés ; à la percussion de la poitrine nous trouvons une submatité générale des deux côtés ; à l'auscultation, le murmure vésiculaire a disparu ; gros râles claquants, et râles sous-crépitants un peu partout.
17 mai. — À minuit, nous sommes appelé d'urgence au pavillon pour le petit:malade qui, brusquement, asphyxie. Arrivé presque aussitôt, nous pratiquons immédiatement une trachéotomie sur un enfant en état de mort apparente, tandis qu’on lui fait éther, caféine, révulsion : au bout d’un quart d'heure de respiration artificielle, la respiration se rétablit. Pendant ces manœuvres, le tube est tombé spontanément : il ne paraissait pas obstrué. L’infirmière nous apprend que l’asphyxie est survenue très vite à la suite d’une quinte de toux.
A peine l'enfant est-il revenu à la vie, que sous l'influence de légers mouvements de toux, il expulse par sa canule des quantités de membranes mêlées à du mucus : nous assistons à une véritable débâcle. ;
Pendant près d’une heure, à chaque instant, par la canule étaient expulsés des pelotons ou des amas blanchâtres analogues à du mucus à moitié coagulé, et qui, étalés dans de l’eau, apparaissaient sous formes de petits moules fréquemment ramifés. L'infirmière, pour nettoyer la canule, a dû rester au chevet de l'enfant toute la nuit.
Dès le lendemain, la température qui, à 6 heures du matin, est encore de 39°%5, tombe à midi à 38 degrés, et à 5 heures du soir à 37 degrés (voir la courbe).
Le rejet des membranes plus ou moins liquéfiées continue
e,core pendant quatre jours, très abondant.
— JU de
Pendant cinq jours encore, l’enfant fait quelques montées fébriles, qui cependant ne dépassent guère 38 degrés.
23 mai. — C'est-à-dire six jours après la trachéotomie, nous enlevons la canule sans incident.
Cependant l'enfant a encore expulsé quelques membranes, car le 25 mai nous avons pu constater, dans des matières vomies, la présence de fausses membranes (quatorze jours après la première injection de sérum).
Quelques gros râles ont persisté pendant quelques jours ; le murmure yésiculaire a repris peu à peu son intensité normale.
L'enfant est sorti le 4 juin complètement rétabli, après un séjour de vingt-six jours à l'hôpital.
L’urine, albumineuse à l'entrée, présentait encore à la sortie une légère quantité d’albumine.
55 centimètres cubes de sérum ont été injectés durant les six premiers jours.
Dansles membranes prélevées dans la canule, il n’a pas été
possible de trouver de bacille de Lüffler.
OBSERVATION II (Personnelle)
À. J.-Louis, deux ans.
Vient de l’orphelinat de Mustapha Supérieur.
Est transporté le 30 mars 1907 à l'hôpital d'El-Kettar, pour angine diphtérique.
À son arrivée, nous observons que cet enfant, assez peu développé pour son âge, a le teint pâle, plombé, semblant avoir subi un commencement d'intoxication diphtérique. Le cou est
énorme, proconsulaire, avec légère hypertrophie des ganglions
