HÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE. GOUTTE

Hémiplégie ancienne à droite (1863). — Attaque apoplectique en 1868 ses symptômes; marche rapidement ascendante delà température. Mort en 21 heures .— Autopsie : Hémorrhagie cérébrale occupant le centre ovale droit et ayant perforé le ventricule. — Foyer considérable. — Anévrysmes miliaires. — Dégénéra/ion seconda ire .— Goutte ‘.dépôts d’urate de soude dans le genou et /’articulation métacarpo-phalangienne du pouce [côté anciennement paralysé). (Obs. pers.)

Hubert, Joséphine Charlotte, 51 ans, domestique, née à Mortagne, admise à la Salpétrière le 29 mai 1866, est entrée une première fois dans le service de M. Charcot, le 20 mai 1867 (salle Saint- Alexandre, n à 15), pour une pleurodynie et des douleurs dans le côté droit. De plus elle présentait à droite une hémiplégie datant d’environ 5 ans et pour laquelle la malade est entrée à l’hôpital Lariboisière, service de M. Pidoux. Embarras de la parole, la malade prononce la plupart des mots d’une manière indistincte, de sorte qu’on ne peut la comprendre. Elle sort le 5 août.

Le 9 août 1868, à 8 heures du soir , elle est prise subitement d’une attaque apoplectique : chute, perte de connaissance, convulsions. Apportée immédiatement à l’infirmerie, elle offrait alors l’état suivant : P. 120 ; R. 32 ; T. R. 87 °6. La tête est inclinée sur l’épaule gauche. La face est déviée à droite; les globes oculaires

sont dirigés en haut, très-fortement à droite ; les pupilles, égales, ont des dimensions normales. Légère roideur du cou. Roideur dans les coudes et dans les doigts, qui s’ouvrent assez facilement à gauche, difficilement à droite en raison, sans doute, de la contracture ancienne (hémiplégie à droite). Tandis, que l’avant-bras gauche est fléchi sur le bras, le droit est dans l’extension.

Lës membres inférieurs sont dans l’extension; roideur prononcée des genoux. Le chatouillement de la plante des pieds produit des mouvements réflexes, assez forts à gauche, légers à droite. :

A ce moment de l’examen apparaissent des mouvements tètaniformes, tantôt seulément dans la main et le bras droit, tantôt dans les deux bras ; alors les coudes deviennent rigides, les doigts se fléchissent énergiquement ; puis la respiration devient stertoreuse. Cetleatt aqué a duré une ou deux minutes, et, après un court répit, éclate une nouvelle attaque.

8 heures 35 m. — Les paupières sont enlr’ouvertes, la gauche plus largement que la droite ; la pupille gauche est dilatée, l’autre normale; le chatouillement du bord palpébral détermine des mouvements réflexes assez intenses à gauche, à peu près nuis à droite. Déviation conjuguée des globes oculaires vers la droite, secousses rapides, tétaniformes, dans la main et le bras droits s’accompagnant d’une rigidité très forte dans les coudes, laquelle disparaît sitôt que la respiration devient stertoreuse. Les lèvres sont closes. Dans une nouvelle crise, l’avant-bras droit se fléchit plus que de coutume sur le bras et cette flexion rigide est suivie dé secousses tétaniformes ; en même temps la roideur s’accroît dans l’articulation huméro-cubitale gauche. A chacune de ces crises qui persistent environ une minute succède une résolution complète à gauche.

A ces phénomènes s’en ajoutent d’autres dans une nouvelle attaque : la face est froide, couverte de sueurs visqueuses ; par la commissure labiale gauche, il s’écoule de la salive en abondance ; vomissements alimentaires.

Dans les intervalles des attaques, qui se situent toujours de très près, la respiration est bruyante. Parfois, mouvements spontanés

dans la jambe droite; lorsqu’on la pince,.elle se fléchit et aussitôt y apparaissent des mouvements tétaniques. Sans être flasque complètement, le .bras gauche est moins rigide que tout-à-l’heur.e; les membres inférieurs sontroides comme une barre. Lesgenouxsont trèsrfcoids et également roides.

9 heures. P. 112 ; respiration très-irrégulière, convulsive, incomptable à cause de ses variations; T.-R. 38. Mouvements lents et alternatifs de flexion des jambes sur les cuisses et des cuisses sur le bassin, suivis de secousses tétaniformes mais uniquement dans le bras et la main du côté droit. Même état de la face et des yeux; roideur trèsdôrte du cou. Par instant, contractions assez marquées des muscles de l’abdomen. Les attaques sont si rapprochées,,qu’elles s’imbriquent pour ainsi dire. Le pincement, le chatouillement, suscitent dans les membres inférieurs des mouvements réflexes se manifestant plus vite à gauche qu’à droite ; la rigidité est on ne peut plus prononcée à la jambe gauche.

10 heures. Pouls régulier à 120 ; T.-R. 38°, 2. Les crises convulsives continuent avec les mêmes caractères. Les paupières, assez largement entr’oüvertes à gauche, le sont à peine à droite. Les pupilles sont inégales ; la gauche est dilatée. Même direction des yeux. Nystagmus. L’attitude de la tête n’a pas changé; roideur du cou.

Rigidité très-accentuée de l’épaule et du coude à droite ; les doigts sont énergiquement fléchis dans la paume de la main (hémiplégie ancienne ?) — Roideur nette, mais médiocrement prononcée, de l’épaule et du coude gauches. La malade sent quand on la pince (à droite et à gauche) et alors, elle remue le bras droit. Les membres supérieurs sont également frais.

Chaleur et sueurs abondantes, visqueuses à la face et sur la poitrine; ventre froid. Les deux membres inférieurs sont dans l’extension et rigides, le droit plus que l’autre. Par le pincement, mouvement de flexion du membre excité se montrant aussi promptement des deux côtés. La jambe droite est chaude, la gauche froide.

La respiration, surtout diaphragmatique, est toujours très irré- ;gulière : on ; npte tantôt des arrêts, -tantôt desdnspirations répétées.

Depuis le début les mâchoires sont 1 contractées; la malade, après des efforts assez considérables, rejette des mucosités.

Onze heures. — P. 148; T. K. 38°. Résolution du bras' cl de la' jambe gauches; moins de rigidité à droite. Les membres du côté 1 droit sont toujours un peu chauds; ceux dé gauche froids.

Minuit. — P. 162, régulier ; T. R'. 39°. La rigidité a réparu dés ; deux côtés, plus forte que précédemment et encore plus marquée h droite. Parfois encore, quelques mouvements convulsifs dans le bras droit* spontanés ou provoqués; ainsi lorsqu'on soulève le bras droit et qu’on l’abandonne ensuite à lui-même, il survient des mouvements tétaniformes. Les autres phénomènes ne différent pas sensiblement de ce qü’ils étaient fout à l’heure.

10 août.— 1 heure dü mâtin, T. R. 40°.—,2 heures,T. R. 40% 6. — 6 heures, T. R. 40% — 8 heures, T. R. 40°. —10 heures, T. R. 40%8.

10 heures 1[2. — Coma absolu; face pâle. La malade fume la pipe; la moitié gauche des lèvres s’entr’ouvre, la gauche reste close; c’est surtout la joue gauche qui paraît s’enfler. Les yeux sont fermés; si l’on écarte les paupières* on aperçoit les globes oculaires fortement dirigés en haut et du côté droit; nystagmus très-marqué ; pupilles égales, contractées, — Décubitus latéral gauche ; la face est tournée aussi vers la gauche. Pas de rigidité du cou. — La respiration, en général précipitée, s’accélère par moments ; dans d’autres, elle devient plus précipitée: le râle laryngo-trachéal augmente et la malade s’efforce de tousser, mais sans résultat.

Membre supérieur droit. ï( est fléchi au niveau du coudé, fa main reposant sur la région hépatique. Quand on cherche à étendre le bras, on éprouve une résistance très-marquée et lorsqu’on abandonne l’avant-bras, il reprend sa position primitive comme par un mouvement de ressort. Veut-on étendre forcément l’avant-bras, il s’y manifeste sur-le-champ une sorte de mouvement tétanique. -— Le pouce est fléchi dans la paume de ïa main et recouvert par les doigts (attitude vraisemblablement due à l’hémiplégie ancienne). Les tentatives d’extension donnent également naissance à des mou* vemenls tétaniques. Là main droite est plus froide’qüe la gauche.

(Depuis une demi-heure la malade est exposée à l’air.) Si l’on pince l’avant-bras droit, on observe tout-à-coup une exagération des mouvements de flexion, assez forts, pour mettre l’avant-bras à angle aigu avec le bras. En outre, la flexion des doigts s’exagère et il survient, dans la main et les doigts, de petites secousses tétaniques qui se prolongent quelque temps après l’excitation. Pendant le pincement, la respiration s’accélère et la malade exécute des mouvements qui semblent indiquer qu’elle a quelque conscience.

Membre supérieur gauche. — Flaccidité dans toutes les jointures. Soulevé, le membre tombe inerte. Pince-t-on le dos de l’avant-bras gauche, la malade sent, car on remarque un léger mouvement de reptation du bras gauche et surtout on note une exagération de la flexion de l’avant-bras droit. Simultanément la jambe droite opère aussi quelques mouvements.

Membre inférieur droit. —Rigidité complète avec extension dans l’articulation du genou, de sorte que la flexion est impossible ; rigidité dans la hanche telle que l’on soulève le bassin quand on essaie de fléchir la cuisse. Ce phénomène, — rigidité , — tient peut-être en partie à l’hémiplégie ancienne parce qu’il y a des craquements dans le genou. C’est à elle que l’on doit encore rattacher le varus équin. Le chatouillement de la plante du pied n’occasionne de mouvements réflexes que dans le pied et les orteils. Le pincement que la malade paraît sentir cause des mouvements réflexes qui gagnent la jambe et ont un caractère tétanique.

Membre inférieur gauche. — Toutes les articulations sont fias ques. Levé, le membre retombe comme une masse. Le chatouillement de la région plantaire donne lieu à des mouvements réflexes qui s’étendent à toute la jambe ; par le pincement, mouvements analogues.

Les deux genoux sont froids, le gauche plus que le droit. La plupart des places où l’on a fait des pincements sont marquées par de petites ecchymoses. Rien aux fesses. La malade a uriné. Lorsqu’on la redresse sur son lit, elle se laisse aller.

11 heures. P. 108; — T. R. 41®. — Même chose à midi.

1 heure. P. 108-112; T. R. Ul°, U .—B heures. P. 12 h; T. R-

/il 0 ,8 La tête est fortement penchée sur l’épaule gauche ; la face trèspâle, la malade est inondée de sueurs. Coma absolu. — Mort à cinq heures du soir. Une demi-heure après, résolution générale ;

Autopsie le 12 août. Le péricrâne est très-épais et la moitié gauche de sa face interne est parsemée de petites plaques ecchymotiques. Dans l’épaisseur du périoste, au-dessus de l’insertion du temporal, épanchement de sang ayant les dimensions d’une pièce de cinq francs. En plus de ces taches, limitées à peu près exclusivement au côté gauche, on note une rougeur violacée générale des tissus, remarquable surtout quand on la compare à la pâleur des tissus du côté opposé.

Les os du crâne sont peu durs. L’aspect des méninges est uniforme. Les sinus n’offrent rien de spécial. Uencéphale enlevé (1120 gr.) on voit un peu de sang sous la tente du cervelet et des ecchymoses à la surface de cet organe, sur l’hémisphère cérébral gauche, au niveau du chiasma des nerfs optiques et dans la scissure de Svlvius du côté gauche. Les artères delà base sont indurées et marquées de points athéromateux. On trouve du sang dans tous les ventricules. L’hemisphère cérébral droit pèse 60 gr. déplus que le gauche.

Hémisphère droit. Il est le siège d’un vaste épanchement s’étendant surtout dans le centre ovale, distendantla couche optique et le corps strié qui est séparé dans ses deux tiers antérieurs, et ayant perforé le ventricule au niveau de la pointe du corps strié. Le sang faisant irruption par cet orifice s’est peu à peu répandu dans le ven tricule latéral droit, dans le gauche, etc. Une fois les caillots enlevés, les parois du foyer apparaissent déchiquetées, filamenteuses et, à l’œil nu, on découvre, appendus aux vaisseaux, un certain nombre d’anévrysmes miliaires. dont plusieurs sont environnés d’un caillot. — Extérieurement les circonvolutions, aussi bien à droite qu’à gauche, ne présentent pas d’anévrysmes.

Hémisphère gauche. — On trouve dans le corps strié et confinant au lobule de l’insula, un foyer ocreuxancien. Le foyer s’étend, jusqu’au voisinage de la troisième circonvolution laquelle est à

peiné lésée. La substance grise du lobule de l’insula est intacte.

Pas d’anévrysmes dans la protubérance qui est symétrique, ni dans le centre rhomboïdal. Dégénération grise de la pyramide aûtériêure gauche.

Thorax. Le larynx , etc., les poumons sont' sains; injection peu prononcée d’ailleurs de là' muqueuse des grosses bronches. Légères adhérences au sommet du poumon droit. — Le cœur lavé et débarrassé du péricarde pèse 450 gr.; sauf üripeud’épaîssissementdes valvules aortiques, les orifices et les valvules sont normaux, tés parois du cœur sont pâles et médiocrement graisse usés. A la pointe, le tissu musculaire est transformé en une espèce de cicatrice fibreuse.

Abdomen. Estomac, pancréas, rien. Foie, 1010 gr; / calculs biliaires. Lés canaux biliaires sont teints assez fortement en jaune. — Rate, i60 grammes, tissu noirâtre et mou. — Lès rems pèsent, lé droit 90 grammes, le gauche 100 ; tous les deux paraissent sains au premier abord ; mais examinés avec soin,, ou y découvre dé petites traînées blanchâtres sous forme de filaments, principalement dans la substance tubuleuse. Ces filaments blanchâtres sont composés à'urate de soude. — Vessie, utérus, etc., naturels.

Âriiculüiiêtis du membre inférieur droit. — Dans le geiioti cM trouve une synovie sanguinolente, des stalactites osseuses et dés : bourrelets sur lès condyles. De plus, il existe sur la moitié intérieure des condyles, des dépôts blancs, plus considérables sur le condyle externe qui èü présente un autre sur sou bord externe. A la face interne dé là' rotule oit aperçoit, outre de petites taches blanches, disséminées, une traînée ayant plus d’un centimètre de long, et deux millimétrés de large. Cette traînée blanché furaié dë soude) est située Vèrs ïé bord èxtérné. À l’extrémité inférieure du prèmièr iHéiaiarsièn, sur lé Coudoie qüî s’ârticülé avec là première phalange du gros orteil droit, sé voit Un dépôt blanc saillant, ayant deux millimétrés énviron dans tous lés sëriS,

Toutes ces taches et tous ces dépôts, examinés au microscope, ont paru formés d’üüÀîE bfe sotne. La préparation avant été traitée ensuite par l’acide acétique, oh a vu sè former, suùs lé champ du microscope, dè béâUx cristaüx d’acide brigue.

Les articulations correspondantes du membre inférieur gauche, étudiées à leur tour, n’ont présenté aucun dépôt, aucune tache d’urate de soude.

Bien que la température ait été prise, chez celte malade, un quart .d’heure :à peine après je début, nous .n’avons pas cons talé l’abaissem eut éiniti al ,de la.tem.pérature : elle était au degré physiologique. Mais, ,de même que chez les malades des observations I, III..., .etc., nous voyons la température augmenter avec rapidité puisque, en vingt et une heures, elle monte de 37°,6 à .42°,6 (fig.6).

Tout d’abord, il était assez difficile .dans ce nas de se rendre exactement compte du siège de la lésion, en raison de d’existence d’une ancienne 'hémiplégie affectant le côté droitnt sur laquelle nous n’avions malheureusement pas de renseignements. Toutefois, la déviation conjuguéeAesymx vqrsla droite, l’apparition de la contracture dans les :membres..du coté gauche, faisaient croire à une hémorrhagie,de l'hémisphère,droit.

Il est un point ,del’histoire de cette malade qui mérite d’être relevé bien qu’il .nous écarte quelque peu du sujet spécial que nous avons en vue : c’est l’existence sur plusieurs articulations du côté paralysé de dépôts d’urate de soude et d’une arthrite assez grave du genou correspondant (synovie sanguinolente, stalactites et bourrelets osseux, etc.).

Faut-il ranger ces altérations dans la catégorie des lésions trophiques consécutives aux maladies des.centres nerveux? Cela nous semble admissible ep vertu : 1° de

l’affeclion du genou; 2° de la localisation des dépôts dératé de soude dans les articulations du côté paralysé.

Figure YI. + température après l’attaque, -fl température 21 heures après l’attaque, une demi-heure après la mort.

Mais, en l’absence de détails sur les antécédents nous ignorons si la goutte est ou non antérieure à la première

attaque apoplectique. Toutefois, l’absence de lésions goutteuses du côté sain nous autorise, dans une certaine mesure, à supposer que la paralysie a exercé une action sur la production de ces lésions.

Il nous paraît convenable de rappeler sommairement, à ce.propos, les troubles trophiques consécutifs aux lésions que nous étudions, bien qu’elles soient pour la plupart communes à l’hémorrhagie et au. ramollissement. Tantôt ces troubles apparaissent à la longue, tantôt ils se manifestent quelques heures ou quelques jours après l’apoplexie.

Dans le premier groupe, auquel appartiennent sans doute lés lésions goutteuses observées chez la dernière malade, se rangent les altérations dés jointures décrites avec le plus grand soin par M. Charcot, sous le nom d ’arthropathies dés hémiplégiques (1). . r : '

Quant aux troubles trophiques récents, c’est-à-dire survenant peu après l’ictus hémorrhagique, ce sont surtout des eschares occupant la,fesse du côté paralysé, 1 dès ecchymoses , des vésicules, des bulles, etc., se montrant aussi et exclusivement sur les parties paralysées.

L’une de nos observations prouve sans contesté l’im portance qu’il faut attacher à ces lésions : c’est l’observation I, dans laquelle nous avons constaté a droite phlyctènes de la grosseur d’un œuf de poule, à l'extrèmilèântérieure des trois derniers métatarsièns et une excoriation ! ayant dénudé le derme dans une largeur égale a une pièce de deux francs le long du cinquième métatarsien gauche. L’ap-

0) Mouvement médical, 4870, pages 277,294,302,315,325,337,350.

— êo -

pâfitiôn de ces phlÿetènes des deux côtés, jointe aux phénomènes éoncomittants que présentait la malade, phénomènes sur lesquels nous avons insisté, annonçait que la lésion cérébrale n’était pas unique et circonscrite, et qtiè tous lés membres participaient plus ou moins à la paralysie. L’autopsie, il est bon de s’en souvenir, vint justifier cette présomption, en montrant que le sang avait fait irruption dans l’hémisphère droit, et que la protubérance elle-même était le siège d’un foyer hémorrhagique.

Malgré l’intérêt qui s’attache à ces troubles trophiques, nous devons revenir à l’examen des phénomènes thermométriqües. Yoici encore quelques faits où la période ascendante a été régulière.

— Duparge, 76 ans, fut prise le 20 février 1868, à 7 heures et demie du matin,d’une attaque apoplectique. À 9 heures, la température était à 87°, le lendemain à 38° et 37°,6 et, 6Ô heures après le début, elle s’élevait à s’agissait là d’une hémorrhagie ayant son point de départ dans le corps opto-striè droit, s&ns perforation ventriculaire.

— Berthélemij fi9 ans, avait, trois heures après l’attaque, une température de 37°,8; les jours suivants la température monte progressivement et atteint en cinq jours 10°,6.

-*• Chez Hénonj âgée de 38 ans, six heures après l’attaque, la température était à 37°,8, et, en deux jours et demi, elle arrivait à 4=0° (huit heures avant la mort),

La période ascendante, dans les cas que nous venons d’énumérer, a été régulière. Or, il n’en est pas toujours ainsi. Nous avons déjà cité un fait dans lequel il y a eu,

dans lâ courbé thermique, une sorte d’hésitation temporaire : nous vouions parler de ï’ôbserVâliôn It (Eg. 2, page!8). Dans ^observation de Lemoine, nous trouvons également une anomalie, en apparence du moins, car plus loin nous essayerons de l'expliquer*