HÉMORRHAGIE DE LA PROTUBÉRANCE

Attaque apoplectique. — Marche des symptômes. — Température prise à divers intervalles. — Mort. Etat de la rigidité cadavérique , — Nombreux anévrysmes miliaires. — Hèmorrha-

gie de la protubérance. — Hypertrophie cardiaque. (Observation personnelle).

Huteau Mathurine, 76ans, admise à la Salpétrière le 9 août 1864, est entrée le 7 mai 1869, salle Saint-Jacques, n° 21, (service de M. Charcot), pour une attaque apoplectique survenue vers cinq heures du matin.

7 mai (six heures du matin). Paralysie de la face à gauche : occlusion à peu près complète des paupières, sillon naso-labial à peine marqué, abaissement de la commissure labiale. Traction de la commissure labiale droite. Pas de déviation de la langue. Nystagmus ; pupilles égales, contractées. Tête légèrement inclinée sur l’épaule gauche. Parfois, mâchonnement. La malade fume la pipe, se plaint sans cesse, répond par monosyllabes, la plupart du temps même incompréhensibles. Néanmoins, elle paraît encore comprendre ce qu’on dit : ainsi, elle allonge la langue lorsqu’on le lui commande.

Au début de l’examen, les bras retombaient inertes quand on les soulevait. Dix minutes plus tard, on remarque que le bras droit se maintient élevé, résiste :1a malade saisit le bâton de son lit. Pas de contracture. Le bras gauche est presque complètement dans la résolution ; toutefois il y a quelques mouvements spontanés, d’ailleurs assez limités, La main droite est plus chaude que la gauche.

Les membres inférieurs sont dans l’extension. Roideur dans la hanche et le genou gauches ; flexion difficile et douloureuse. La roideur est moins prononcée à droite. Quelques mouvements spontanés des deux côtés, sensibilité conservée. Pendant que l’on prenait la température, la malade reposant sur le côté droit, le membre inférieur de ce côté était animé dans toute sa longueur de pe tites secousses se succédant assez lentement. Elles persistent alors que la malade est tranquille et replacée dans le décubitus dorsal. Ces phéno ■ mènes convulsifs cessent, puis reparaissent. A gauche, quelques secousses limitées au pied. Le genou droit est moins froid que le gauche. — Urines involontaires. Pouls assez fort, irrégulier ; respiration fréquente, température rectale 36°, 4,. — A 7 heures , T. R. 36°, 6.

8 heures. P. 92; T. R. 37°. L’intelligence n’est pas abolie. Langue saburrale, gêne notable de la déglutition : la bouche pne fois remplie se vide très-lentement et une partie du liquide s’échappe au dehors. Roideur médiocre du cou. Rigidité, très-notable du bras et de la jambe gauches qui sont dans l’extension et que l’on soulève en masse. La main gauche est dans la supination forcée. A droite, flexion de l’avant-bras sur le bras, roideur du coude et de l’épaule. Demi-flexion de la cuisse sur le bassin, de la jambe sur la cuisse, sans contracture. Les membres supérieurs et inférieurs ont, au contraire, la même température. Pupilles contractées, mucosités palpébrales.

9 heures. T. R. 36°,9. Soubresauts dans le bras droit. ;

10 heures. P. 96; T. R. 36^9. Les bras sont froids, le gauche remarquablement plus que le droit, et la peau est comme visqueuse. Le bras droit est à peu près flasque, le gauche encore roide (coude et épaule) l’est moins cependant qu’à huit heures. Le membre inférieur droit est un peu roide. La gauche beaucoup plus, mais à un degré inférieur à ce qu’il était lors du précédent examen. Secousses tétaniques très-petites dans les membres à droite commençant par le bras. Sa tête a une tendance à s’incliner sur l’épaule gauche. Pas de déviation notable des yeux. Nulle modification de la face : fume la pipe, bave. — Nouvelles secousses dans les membres inférieurs droits, mouvements de flexion et d’extension.

11 heures. T. R. 37°, h. — Midi, T. R. 37°, 6. — 1 heure, T. R. 37°, 8.

2 heures . P. 10é assez fort; R. 32; T. R. 37°9. La tête a toujours une tendance à retomber vers l’épaule gauche et la face, par suite, à se diriger en ce sens. Pupilles égales et fortement contractées. Immobilité des globes oculaires. Paupières plus largement entr’ouvertes à droite qu’à gauche. Sécrétion muqueuse assez abondante. Pas de changements à la face. — Légère roideur de l’épaule droite, mouvements spontanés ou réflexes. — Résolution des membres inférieurs, sensibilité conservée, quelques mouvements spontanés, secousses rares, il est vrai, dans la jambe droite, décubitus latéral gauche. — 3 heures. — T, R. 38°.

h heures. — P, 100; R, 28; T. R. 88% 4. Immobilité des globes oeulaires. Le Gôntact du bout du doigt, de la tête d'une épingle sue la cornée ne produit aucun mouvement à droite et un déplacement très-borné à gauche ; mucosités sur les cornées* Le chatouillement des bords palpébraux n'occasionne aucun phénomène réflexe à droite et, à gauche, un minime rapprochement des paupières. Relâchement complet du bras gauche. La malade remue encore le bras droit. La perception de la douleur, normale à droite, semble être retardée à gauche. Résolution à peu près absolue des membres inférieurs; mouvements assez intenses par lé chatouillement et le pincement. Efforts de vomissement, rejet de quelques mucosités filantes. Gêne de la déglutition. Constipation malgré l’administration de 15 gr. d’huile de Castor et d'une goutte d’huile de croton.

5 heures. T. R. 37*,8.—6 heures. T. R. 37%7. —7 heures T. R. 37* 6.

8 heures. P. 100, un peu intermittent, T. R. 37°5. Légères secousses dans le Gôté droit. La malade est constamment couchée sur le côté gauche. Respiration embarrassée, bruits trachéaux, fume la pipe.

9 heures. T. R. 37° 5. —10 heures. T. R. 37® 3. — Il heures. T. R. 37% 2. — Minuit. 37®, 2. Régurgitations aqueuses. Morte à me heure du matin.

La rigidité cadavérique a été constatée à quatre reprises différentes. Elle s’est montrée à peu près en même temps des deux côtés, mais constamment moins forte à droite qu’à gauche et notablement moins marquée aux membres inférieurs qu’aux supérieurs.

Autopsie, te 9 mai, à dix heures du matin. — Thorax. Adhérences assez nombreuses des deux poumons; quelques-unes en arrière et à droite. Teinte ardoisée générale des poumons ( le droit, 355 gr., le gauche 350 gr.). Cœur (sans le péricarde et lavé) 285 gr. Hypertrophie concentrique du ventricule gauche (2 cent., 3). Pas de sang ni de caillots. Un peu de sang fluide dans le ventricule droit qui est petit. Rien aux valvules. Tissu du cœur décoloré, mou et friable. Aorte. Nombreuses plaques graisseuses disséminées. Plaque calcaire à l’origine de l’artère sous-clavière gauche. Plaques

graisseuses sur l’aorte thoracique, quelques dépôts calcaires au-dessus de la bifurcation,

Abdomen. OEsophage, estomac, pancréas, rate (95 gr.,) sains. Foie , (959 gr*,) pas de calculs ; cirrhose au début. Rein gauche 105 gr. — R. droit j 109 gr* Les bords des pyramides sont confus. Iæ substance corticale un peu pâle* Vessie dilatée, nombreuses arborisations bleuâtres, plus nombreuses au voisinage du col, Utérus normal.

Tête ; Os et duremkre { rien de particulier » pas d’injection de la pie-mère. Les artères de la base offrent de nombreux dépôts athéromateux sans défilés ni obstructions,

Hémisphère droit. Les membranes enlevées laissent voir la substance grise avec son aspect habituel. Çà et là on découvre des atiè* vrysmes miliaires , les uns jaunes, petits ; les autres plus gros, entourés d’un épanchement. On peut compter me vingtaine de ces anévrysmes sur la moitié postérieure, U en existe aussi en avant, mais en moins grand nombre. A la coupe, anévrysme miliaire dans le noyau extra-ventriculaire dû corps strié. Au niveau de l’extrémité antérieure du ventricule latéral, en itfifit du corps str»ê } èitatrice dan, ffàm&i ktsfflhàw fymdlimmm dneimi)

Hémisphère §ôMhê t Qil ©iïiéfVè I là périphérie uni Certaine quantité tffflèÿfyâmêêtnilmrêij mais plus discrets p , s droite, î/un des plus volumineux siège slip ié bord supérieur de l’hémisphère. A la base descifcoiivolmioüs de i’iftsuia, on aperçoit extérieurement quatre petites plaques lenticulaires, d’un rose violet, qui, incisées, répondent à des foyers d'apoplexie capillaire, Des coupes faites de distance ifl distance mettent i jour d'autres anévrysmes, placés à la limite dé là substance grise. mm Enfin i l’extrémité postérieure de la face interne du lobe ôceipiiâli on trouve un foyer hémorrhagique ancien : Cicatrice Jaune, ocreuse, mesurant 3 centimètres sur 2 et n’affectant que la substance grise.

Pédoncules cérébraux , sains. — Protubérance annulaire , Dépouillée de ses enveloppes, elle apparaît volumineuse, arrondie, comme distendue d’uUe façon uniforme. Uiïè coupé, pratiquée transversalement sur la partie médiane, sépare en deux Un foyer

hémorrhagique, occupant presque toute l’épaisseur de la protubérance. Il mesure de droite à gauche, deux centimètres et demi, de haut en bas un centimètre et demi; d’avant en arrière un centimètre environ. Ce foyer est rempli par du sang noir, coagulé. Les parois, lavées par un filet d’eau, offrent des lambeaux qui flottent et . circonscrivent un foyer ovoïde, limité par une couche de substance nerveuse ayant 9 millimètres en avant à droite, six à sept à gauche. En arrière, vers le quatrième ventricule, la couche restant de la protubérance a environ 2 à 3 millimètres d’épaisseur. Sur les côtés l’épanchement s’étend un peu plus sur le pédoncule cérébelleux moyen droit que sur lé gauche. Une série de coupes faite sur la protubérance et sur le cervelet font découvrir plusieurs anévrysmes miliaires.

Tandis que nous trouvons chez cette malade 1 ’abaissement initial de la température (36°,4) une heure après l’attaque)* et durant 3 heures une 'période stationnaire (37°,

Fig. VIII.

36°,9), nous voyons la période ascendante offrir une irrégularité tout à fait extraordinaire. En effet, après avoir gagné, quoique avec lenteur, 38°,1 (onzième heure de la

maladie), la température décline ensuite peu à peu de telle sorte que, au moment de la mort, elle n’est plus qü’à 37°,2 ou, en d’autres termes, au chiffre normal.

C’est la seule exception, à notre connaissance; qui se soit présentée, au moins dans les cas à évolution rapidement mortelle; car, lorsque la mort a lieu à une époque relativement très-éloignée du début, on rencontre parfois, quoique Cela soit rare, une diminution de la température centrale qui, après s*être élevée assez haut, redescend et oscille, dans les jours qui précèdent la mort, autour de 38°.

Si l’on jette un coup d’œil sur les symptômes précurseurs delà mort, on n’y découvre rien de frappant. S’il y avait eu des signes de syncope, on pourrait y voir, à la rigueur, la cause de cette anomalie thermométrique. Faut-il invoquer une paralysie du bulbe, consécutive à la compression que l’épanchement a pu exercer suf cet organe? Cette explication n’est guère admissible, et les observations I et YII viennent la combattre. Ën effet, dans Ces observations, le foyer hémorrhagique occupait la protubérance ou l’un des pédoncules cérébelleux et, malgré cela, la température terminale a été considérable. L’état du cœur, dont le tissu était moü, friable, graisseux, ne nous fournit pâs non plus une explication satisfaisante, parce que Ces lésions cardiaques ont été constatées chez d’autres malades, sans qu’il y ait eu d’abaissement final de la température. À notre avis, la seule raison plausible de ce phénomène doit être attribuée à l’extension probable de l’hémorrhagie de la protubérance dans le pédoncule cérébelleux moyen. Si cette hypothèse

était exacte, il en résulterait ceci : c’est que, quand l’hémorrhagie est brusque, il y aurait une élévation, et que si elle est progressive, il y aurait un abaissement, au moins momentané, de la température.