OBSERVATION XI

Température dans l’état de mal épileptique.

Atrophie cérébrale. — Hémiplégie à droite. — Attaques épileptiques. — État de mal. — Température durant les accès et dans les intervalles. — Mort. — Autopsie. — Lésions anciennes de l’hémisphère gauche. — Atrophie des circonvolutions. — Dègènêrations secondaires du pédoncule cérébral, etc. (Observation personnelle).

Fayadat Rosalie Fl., 82 ans, admise à la Salpêtrière, le 3 avril 1858, est entrée le 12 décembre 1868, au n° h de la salle Saint-Luc (service de M. Charcot). Cette malade, hémiplégique du côté droit, est sujette à des attaques épileptiques, assez rares d’ailleurs pour que ^’on puisse la garder dans les dortoirs consacrés aux infirmes et aux vieillards. Sa taille est exiguë (1 mètre 40), sa tête petite, le front bas, les lèvres saillantes; le système pileux est peu développé, le crâne est déjà en partie dénudé. L’intelligence est faible. La parole est ibre et ce n’est que quand la malade est émue, que l’on observe une egère hésitation. Point de paralysie faciale.

Les membres du côté droit sont moins volumineux que ccüî du côté gauche. Voici quelques mesures qui donnent une idée exacte jde cette différence :

Circonférence du bras droit

28 cent.

Du gauche 29 cent. 5.

de l’avant-bras

du poignet

du métacarpe

de la cuisse

du mollet

te membre inférieur droit est plus court de 2 centimètres que le gauche. La malade en marchant traîne la jambe droite. Elle se sert de ses deux bras, mais préférablement du gauche, ts- Repuis qu’elle est à l’hospice, elle n’est venue qu’une seule fois à l’infirmerie, pour accoucher (22 ans). La grossesse, la parturition ne paraissent avoir présenté rien de particulier. Le sein droit a toujours été moins gros que l’autre.

Le 12 décembre, Fay... avant eu plusieurs accès dans la matinée, est envoyée à l’infirmerie. À peine y était-ejle arrivée, qu’elle eut une attaque complète pendant laquelle la température rectale s’est élevée à 38°,3. La crise épileptique a offert les caractères suivants : La malade étant assise sur son lit, on a noté en premier lieu des convulsions des musclés de la moitié droite de la face, une inclinaison delà tête vers l’épaule droite, due à la torsion du cou, une déviation de la face et des yeux dans le même sens, une traction de la commissure labiale droite. Les paupières, à droite, d’abord closes, se sont bientôt écartées. Ces phénomènes, qui ont duré environ 2Q secondes, ne s’accompagnaient pas de perte de connaissance, car Fay... ' cherchait à ramener sur elle les couvertures qui avaient été rejetées vers le pied du lit. Â ce moment, elle se renverse en arrière, la torsion du cou, la déviation de la face augmentent, le bras droit s’élève* ; l’avanl-bras se fléchit sur le bras , tout le membre supérieur droit devient roide; presque en même temps le bras gauche se roidit et on voit apparaître des secousses cloniques, rapides et assez fortes à droite, rares et moins marquées à gauche. Les membres inférieurs, après une courte période de tonicité sont pris à leur tour dé convulsions cloniques, égales des deux côtés et d’ailleujs légères.

Au bout d’un temps assez court, une à deux minutes depuis le dé-

but de l’attaque, la pâleur de ia face est remplacée par de la rougeur; la respiration est stertoreuse, fréquente (36-40); les lèvres laissent couler une écume non sanguinolente. Peu après, Fay... s’assied, regarde les assistants d’un air hébété et répond d’une manière inconsciente aux questions qu’on lui pose.

Quelques minutes à peine se sont-elles écoulées, qu’il survient une quatrième Utaque pendant laquelle la température, un instant stationnaire, s’est élevée à 3°,8 2. Durant cette attaque, les pupilles étaient dilatées au même degré ; les convulsions toniques des membres inférieurs ont été très-marquées et la jambe gauche, non paralysée, s’est fléchie énergiquement sur la cuisse.

13 décembre . Les attaques ont continué pendant la nuit, à peu près sans intervalles; malheureusement, elles n'ont pas été comptées.

Traitemen : tBromure de potassium 6 grammes.

Iodure de potassium 1 —

Eau 150 —

Sirop 50 —

A prendre par cuillerées dans les vingt-quatre heures.

Soir. P. 100; R. 40; T. R. 40°, pendant un accès. Durant quelques secondes le thermomètre est resté à 39°,4, puis a monté à 40° sitôt que les convulsions ont cessé. Dans un accès qui suit presque immédiatement, outre les phénomènes déjà indiqués, on remarque quelques convulsions du muscle orbiculaire gauche, survenant après l’apparition des convulsions de la moitié droite de la face ; enfin on remarque que la roideur du bras gauche se montre seulement quelques secondes après son apparition à droiet. Pas de selles involontaires, rarement de l’écume à la bouche ; pas de coma véritable. — A huitheuresdu soir, entre deux accès, T. R. 39°,6.

14 décembre. Les accès continuent pour ainsi dire sans relâche. Ils présentent les mêmes particularités ; les convulsions semblables à de petites secousses tétaniques, prédominent à droite (T. R. 40°,3). Au bout d’une minute au plus, la tête revient à sa position naturelle, c’est-à-dire qu’elle est un peu infléchie vers l’épaule gauche. Après la crise, P. 84 ; T. R. 40°. On venait de retirer le thermomètre lors-

qu’est survenue une nouvelle attaque (T. R. 40°,3). Bromure de potassium 8 gr. etc. Les règles commencent à couler.

Soir. P. 88 ; R. 32. De trois à quatre heures, six accès. La température prise durant une crise est restée à 40° pendant quelque temps, puis est montée à 40°, 9 sitôt la cessation des convulsions.

— Légère injection de la face ; pupilles égales, dilateés, non contractiles; narines pulvérulentes; mucosités desséchées sur les gencives; langue sèche, soif vive ; déglutition facile ; ni vomissements, ni selles. Les règles ne coulent pas. Battements du cœur réguliers. Rougeur diffuse sur la fesse droite.

15 décembre. Depuis hier soir 7 heures jusqu'à ce matin 7 heures, Fay... a eu 133 accès. On est témoin d’un accès dans lequel, contrairement à ce qu’on a vu jusqu’ici, la face est tournée vers la gauche. La dilatation des pupilles s’exagère peu dans les attaques. Le thermomètre était placé depuis quelques secondes, quand éclata une crise; la colonne mercurielle est montée rapidement à 39°,5; lés convulsions ayant cessé, la colonne s’éleva lentement à 40°,7. Une nouvelle crise étant survenue alors, le thermomètre n’a pas bougé.

— Bromure de potassium, 10 gr. etc.

Soir. Dans l’intervalle, du reste très-court, des accès, la malade comprend ce qu’on lui demande et répond par signes : elle indique qu’elle a mal à la tête en portant la main gauche au front. T. R. 40°,9. Depuis ce matin 7 heures jusqu’à ce soir 7 heures, 139 accès. Écoulement menstruel nul. Constipation opiniâtre : huile de croton, une goutte ; huile de ricin, 20 gr.

16 décembre. Depuis hier soir jusqu’à ce matin à 7 heures, 100 accès. En dehors des accès, pas de contracture. Les doigts, à droite, ont une tendance à se recoqueviller sur la paume de la main. D’une façon générale la sensibilité paraît normale à droite. Par le chatouillement de la plante des pieds, mouvemement réflexes rapides et assez marqués à gauche, lents et moins prononcés à droite. Lorsqu’on touche les cils il y a des mouvements de clignotement des deux côtés. Pupilles très-dilatées; paupières entr’ouvertes. Face très-altérée, déviée à gauche ; dents serrées.

Le corps est couvert d’une sueur visqueuse. Les membres supé-

rieurs sont flasques. Teinte violacée de la main et du bras droi tranchant avec la pâleur de la main gauche. Même différence entre les deux pieds; mais pour le reste des membres la teinte violacée est aussi prononcée des deux côtés. — La tache érythémateuse de la fesse droite est plus foncée ; au centre, plaque bleuâtre de h centimètres de diamètre. Erythème de la fesse gauche. En dehors de ses attaques, la malade repose sur le côté gauche.

Dans une crise on observe à droite, comme précédemment, une occlusion rhythmique des paupières, des convulsions des muscles de la joue, des tractions spasmodiques de la commissure labiale, tandis que le côté gauche demeure maintenant à peu près immobile.

P. 128, régulier; R. sublimé, à 48; T. R. 41°,7 en dehors de l’accès.

Soir. Depuis ce matin jusqu’à 5heuresetl/2,84 accès. Suspension d’une heure ou deux. Peau moite, brûlante ; face inondée de sueur. Râle laryngo-trachéal. P. 128; R, 52; T. R. 41°,7. — Morte sans avoir eu de nouvelles crises, à onze heures du soir. T. R. 42°, 1.

Rigidité cadavérique. Nous avons suivi dans ce cas, sur les conseils de M. Charcot, la marche de la rigidité cadavérique. Elle a offert les particularités suivantes :

17 décembre. 2 heures du soir : cou un peu roide; rigidité moyenne à l’épaule droite , très-forte au coude, roideur du poignet ; rigidité des doigts qui sont énergiquement fléchis. A gauche , rigidité très-prononcée de l’épaule, du coude, des doigts, médiocre du poignet, j Rigidité médiocre des trois jointures du membre inférieur droit; assez forte à gauche.

4 heures. Roideur simple à l’épaule droite, flaccidité du poignet; à gauche rigidité moindre à l’épaule ; les autres jointures, des deux côtés ut supra. Cou flasque. Simple roideur de la hanche et du genou droit ; rigidité du pied. A gauche la hanche et le genou sont plus roides qu’à droite. Le pied est très-rigide.

18 décembre , 10 heures. Cou flasque; légère roideur de l’épaule et du coude droit, poignet flasque ; doigts médiocrement rigides. A gauche, roideur de l’épaule ; coude, poignet et doigts rigides. Le membre inférieur gauche est un peu plus roide que lé droit.

àütopsie le 1 8 décembre. — Péricrâne , os, rien de particulière L’ablation de la calotte crânienne fait écoùler une assez grande quantité de sérosité. La pie-mère est légèrement ittjectéé. Les artères sylviennes ainsi que les autres artères de la base* sont souples * nullement athéromateuses. Les hémisphères cérébraux, étant én place, paraissent à peu près aussi volumineux. — L’hémisphère droite dépouillé sans peine de ses enveloppes * pèse 480 grammes; Les circonvolutions, les deux substances* le ventricule latéral n’offrent aucune altération.

Hémisphère cérébral gauche t Là pie-mère se détache facilement, si ce n’est au niveau de lé face convexe des lobes sphénoïdal èt dë 1 cipital où cette enveloppe, infiltrée de sérosité* adhère par points isolés à la substance grise. Lorsque la pie-mère est enlevée en totalité, on observe Une atrophie considérable des circonvolutions des ‘obes occipital et sphénoïdal, atrophie qui se traduit par une différence (en moins) de cent grammes comparativement au poids dé l’hémisphère droit. Dans les parties correspondantes, la couche com prise entré la périphérie et le!ventricule latéral ne mesure pas même un centimètre d’épaisseur.

Les circonvolutions de la face convexe, depuis l’extrémité antérieure de l’hémisphère jusqu’à là grande circonvolution pariétale postérieure sont normales et ont les mêmes dimensions que les circonvolutions similaires du côté opposé. La circonvolution d’enceinte de la scissure de Sylviùs est intacte? La moitié postérieure des circonvolutions qui suivent ia grande circonvolution pariétale postérieure c’est-à-dire la petite circonvolution pariétale postérieure et là circonvolution dite occipitale, va en s’atrophiant progressivement d’avant en arrière.

A partir de là jusqu’à l’extrémité postérieure de l’hémisphère et du bord inférieur au bord supérieur, toutes les circonvolutions sont remarquablement atrophiées. Étudiées au point de vue de leur aspect, elles peuvent être divisées en deux variétés : I e les unes sont ratatinées, indurées, pour ainsi dire réduites à rien ; 2° les autres, moins grêles, présentent une particularité curieuse : quand on incise avec précaution leur couche superficielle, on voit sortir' de la

sérosité contenue dans une cavité kystique comprise entre ces circonvolutions atrophiées et la paroi épaissie du ventricule latéral. Ces lésions ne rappellent en rien l’aspect des plaques jaunes, résultant des ramollissements anciens.

Si maintenant on examine la face interne de l’hémisphère gauche, on y découvre plusieurs lésions importantes. Le ventricule latéral est un peu dilaté. La queue du corps strié , la couche optique , dans une largeur de 3 millimètres environ, profondément altérées, sont remplacées par une cicatrice froncée, grisâtre, se continuant avec une autre cicatrice semblable qui occupe la corne occipitale du ventricule et presque toute la corne sphénoïdale. Quelques vaisseaux irréguliers, plus volumineux que de coutume, sillonnent ces cicatrices.

Au microscope , M. Charcot a trouvé dans les parties du foyer intéressant la substance grise des circonvolutions, des myélocites très-gros, nombreux, mêlés à des fibrilles de tissu conjonctif, des cellules nerveuses et des tubes nerveux ; il n’y a pas de corps granuleux. Les parties profondes sont constituées par un véritable tissu conjonctif (1).

Outre les lésions précédentes, on note encore les suivantes (fig. 12): L’atrophie du nerf et de la bandelette optiques gauches (a, c), du tubercule mamillaire gauche (b) qui est notablement plus petit que le droit ; du pédoncule cérébral gauche qui est grisâtre, plus plat, moins large que le droit (d) ; — de la moitié gauche (e) de la protu bérance qui, comparée à l’autre, est affaisée et déprimée. — Enfin l'olive (f), la pyramide antérieure gauches (g) sont moins saillantes et moins larges que les parties analogues droites; elles ont, du reste, leur couleur naturelle.

Moelle. La pie-mère , d’une façon générale, est assez injectée; toutefois cette injection ne semble guère dépasser celle que l’on rencontre souvent dans des circonstances différentes. — L’arachnoïde renferme peu de liquide. — Plusieurs coupes pratiquées sur la moelle n’ont fait voir aucune lésion récente. Il n’y a pas, du

(1) La pièce a été présentée à la 'Société anatomique.

moins à l’œil nu , de dégénération secondaire du cordon latéral droit.

Larynx , rien. — Bronches injectées. — Poumons sains; pas même de congestion hypostatique. — Cceur, 220 gr. (sans le péricarde); quelques plaques laiteuses à la périphérie. Sang noir, en

wjdguie uaiis ie veiuricuie urun; peins Ccüiiuis Jiuits uaus i ut

reillette droite. Tissu cardiaque assez résistant, décoloré. Pas d’altération valvulaire. — Vaorte, non athéromateuse, n’a qu’un centimètre de diamètre dans sa portion thoracique; l’abdominale est encore plus petite. Point de différence entre les iliaques.

Œsophage , estomac , intestins , pancréas, sains. — Rate hypertrophiée (200 gr.). — Foie (950 gr.), brun-grisâtre, congestionné. Son extrémité gauche est unie à la rate par des adhérences. — Les reins pèsent chacun 95 grammes; ils sont hypérémiés. — Vessie, etc., rien.

Laissant de côté toutes les considérations auxquelles l’histoire de cette malade pourrait donner lieu, mais qui nous écarteraient de notre sujet, nous allons nous attacher surtout à relever ce qui concerne la température.

Fâyadat était sujette à des accès d’épilepsie depuis un temps assez long, qu’il nous a été, toutefois, impossible de fixer. Ce que nous savons, c’est que, jusque dans les derniers jours de sa v e, les accès étaient isolés et revenaient à des intervalles plus ou moins éloignés.

a. Les crises épileptiques ne sont pas rares dans les cas d’agénésie cérébrale. M. Cotard en cite dix, la plupart recueillis àla Salpétrière dans le service de M. Charcot. Par leurs caractères généraux, ces crises diffèrent à peine de celles qui affectent les épileptiques ordinaires. Nous ferons remarquer seulement que chez notre malade, les convulsions commençaient et prédominaient à droite, c’est-à-dire du côté paralysé. C’est là, d’ailleurs, un phénomène habituel en pareille circonstance, ainsi que nous avons pu le vérifier à la Salpétrière lorsque nous étions interne dans le service de M. Delasiauve.

b. La température, notée régulièrement, nous offre à étudier : 1° la courbe générale ; 2° l’élévation de la chaleur centrale au moment des accès.

En ce qui concerne la première, nous appellerons l’attention sur sa marche ascensionnelle (fig. 13) qui a été très-rapide, puisque en quatre jours la température a monté de 38°,3 à 42°,1. Ce phénomène ne peut être attribué qu’à Yétat de mal épileptique, car il n’y avait aucune lésion récente du côté des centres nerveux, ni aucune complication vers les autres organes, capables de l’expliquer. Cet accroissement brusque de la température n’est pas spécial à l’état de mal épileptique; on l’observe aussi,nous l’avons vu, dans l’hémorrhagie cérébrale; mais, tandis que dans Y hémorrhagie cérébrale, l’ascension

thermométrique est précédée d’un abaissement qui va quelquefois jusqu’à deux degrés au-dessous de la température normale, dans Y état de mal, la première notation tbermométrique est déjà au-dessus de la température physiologique.

Quant à l’élévation delà température durant les accès, elle est indubitable. En effet, le 13 décembre, alors que

Fig. XIII.

la température était à] 40°] pendant] unef crise, elle était seulement de 39°,6 dans les instants de calme. Même chose le 14 décembre : en dehors des crises la température est à 40°, et pendant une attaque à 40°,2.Notons enfin que la température atteignait son maximum sitôt que les convulsions cessaient.

Cette élévation de la température sous l’influence des

convulsions épileptiques nous semble être la règle. M. F. Gibson est le seul auteur, à notre connaissance, qui, avant M. Charcot et nous, ait parlé de la température de l'accès épileptique ; encore ne rapporte-t-il qu’une observation. Son malade, en dehors des accès avait une température de 97° Farenheit ou 36°, 11 centigrade, tandis que durant un accès la température s’est élevée à 101° F ou 38°,33 C.

Plusieurs fois, en 1868, sur les conseils de M. Charcot, nous avons constaté le même phénomène chez des malades de la Salpétrière.

—Schmidt, Catherine, âgée de 44 ans, a offert une série d’accidents susceptibles d’être ainsi résumés : corps fibreux, pertes utérines abondantes (1862) ; attaque apoplectique, hémiplégie à gauche (mai 1867; attaques épileptiformes à partir du mois de septembre 1867. Il existait de la contracture dans les membres paralysés quand nous avons observé cette malade en 1868.. Dans un de ses accès, nous avons pu prendre la température dès le début : elle était à 38°.

— Goulet, 75 ans, hémiplégie ancienne à gauche. Le 6 octobre 1868, attaque épileptiforme suivie, pendant deux heures, d’un assoupissement profond. A ce moment la température était à 38°,6. Le soir, la malade étant bien revenue à elle, la température n’était plus qu’à 38°. Le lendemain matin on trouva cette malade dans une attaque mal caractérisée qui l’enleva en quelques instants. A l’autopsie, anciens foyers de ramollissement, mais aucune trace de lésion récente.

—Une femme, encore vivante, âgée de 57 ans, entrée à

la Salpétrière le 23 juillet 1866, avec une hémiplégie droite sur l’origine de laquelle nous n’avons pas de détails, a été prise le 18 juillet 1870, d’une attaque épileptiforme. Une demi-heure après l’attaque, alors que la malade était dans un état comateux, la température était à 39°,4. Il y avait environ une demi-heure que la malade (était réveillée quand est survenue un second accès ; la température deux heures plus tard était à 37°,8 ; le lendemain, elle ne dépassait pas 37°,8.

L’an dernier, à l’hôpital Saint-Louis, nous avons recueilli les notes suivantes : chez un malade, Th., la

température normale était de 37 9 ,6, et durant une attaque épileptique de 38°,6. Chez un second, la température normale était de 37°,3 et, à la fin des accès, elle était de 38°,2.

Tous ces faits démontrent, à notre avis, que les attaques épileptiques et épileptiformes s’accompagnent d’une élévation réelle de la température soit durant l’accès lui-mème, soit quelques minutes après la cessation des phénomènes convulsifs. Mais jamais, en supposant que l’on ait aucun renseignement sur les antécédents du malade, ni sur le caractère de l'attaque. On ne confondra pas ces accès avec l’ictus hémorrhagique, car celui-ci, loin d’offrir une semblable élévation, présente un abaissement initial de la température.

Nous aurions voulu terminer ce travail par un chapitre de physiologie pathologique ; mais l’étendue du notre travail, les circonstances dans lesquelles nous nous trouvons, et qui nous pressent, nous obligent à remettre à plus tard l’acnomplissement de cette tâche. Alors, il est

un point qui attirera surtout notre attention, et que nous allons simplement indiquer.

On sait que dans certaines affections du système nerveux s’accompagnant d’une élévation considérable de la température et aboutissant à la mort, quelques observateurs ont été conduits à admettre que cette élévation ne s'effectuait pas selon le mécanisme ordinaire de la fièvre. C’est ainsi que dans le tétanos, où l’on a trouvé cette ascension de la température, les urines, examinées toutes les vingt-quatre heures, ne renferment pas plus d’urée que chez les personnes saines.

Tout récemment, MM. Charcot et Ch. Bouchard ont voulu s’assurer s’il en était de même dans l’hémorrhagie cérébrale. Les résultats auxquels ils sont arrivés tendent à démontrer jusqu’à présent que Yélévation progressive de la température dans l'hémorrhagie cérébrale coïncide avec une augmentation de l'urée, et, qu’en somme, on constate tous les signes de la fièvre. Il y aurait entre l’élévation de la température et la quantité d’urée contenue dans les urines un rapport à peu près constant : l’une et l’autre augmenteraient ou diminueraient en même temps. Nous bornons-là ces considérations qui, pour être exposées avec tout le soin qu’elles méritent/ exigeraient de longs développements.