CHAPITRE IV

ÉTIOLOGIE

A. — Étiologie générale

Les arthrites qui surviennent au cours de l’état puerperal sont d’une fréquence très différemment appréciée par les auteurs. On s'accorde cependant en général à les considérer comme assez rares. Mais seuls les travaux modernes éclairés par les recherches bactériologiques ont pu fixer d’une manière plus précise leur fréquence et leur aspect.

En effet, autrefois on faisait rentrer ainsi que nous avons essaxé de le montrer dans ce cadre de rhumatisme puerpérai bien des affections qui se rattachaient tant'au rhumatisme articulaire aigu qu'au rhumatisme tuberculeux quien réalité ne peuvent rentrer dans notre description. ,

Si nous considérons actuellement les arthrites dont l'existence clinique et bactériologique est bien établie et dont les rapports avec l’état puerpéral ne sont pas contestables nous ne pouvons en réalité retenir que des

arthrites à gonocoque d'une part, des arthrites àstreptocoque d'autre part.

Les premières correspondent aux arthrites de l'ancien rhumatisme puerpéral que Lorain appelait rhumalisme génital et à l’origine desquels il trouvait toujours de la leucorrhée. Les autres correspondent à l’infection puerpérale et ne sont qu’une métastase de celleci au niveau des articulations.

S'ilexiste dans la « maladie puerpérale » d’autres microbes en cause : colibacille, staphylocoque, nous n'avons pas trouvé d'observations d’arthrites où l’un de ces microbes soit en cause.

Les arthrites de la puerpéralité se voient à deux épo-

- ques bien différentes que nous étudierons séparément : au cours de la grossesse, au cours des suites de couches.

Au cours de la grossesse : les arthrites de la grossesse que nous avons pu recueillir dans les divers articles publiés et dans les observations qui nous ont été communiquées sont toutes d'origine gonococcique indiscutable.

Du reste l'unanimité est faite à ce sujet : Lefour et

Fieux en 1896, Bar en 1895 et surtout Bégouin en 1898 en ont apporté la preuve clinique et bactériologique. Bégouin s'attache à rechercher dans les 42 observations qu'il a recueillies, l’état génital. Il démontre l'identité de l’évolution vers l’ankylose, sa localisation monoarticulaire. Il recherche enfin le premier avec soin l’état oculaire de l'enfant et la blennhorragie du procréateur,

Se

Mieux que cela il fournit 6observations de Bar, Lefour et Fieux et de lui-mème où les examens bactériologiques ont apporté la preuve indiscutable : le gonocoque.

Actuellement lidentité n’est plus contestée et nous lisons dans le Ribemont-Dessaignes, Lepage et Le Lo-

rier.

I s'agit toujours de rhumatisme blennhorragique à distinguer du rhumalisme articulaire aigu et des arthrites par seplicémie. Il est caractérisé par sa localisation à une ou deux arliculations, la lenteur de son évolution, sa tendance à l’'ankylose.

Ce sont, de même, les opinions soutenues dans les manuels classiques et modernes.

Dans les suites de couches : là encore la blennhorragie reste la cause la plus fréquente des arthrites que l’on peut observer. Mais elle ne reste pas seule en cause. Bégouin, Bar, dans leurs articles, semblent la considérer comme la plus fréquente et ne distinguent pasdans leur descriplion clinique larthrite du post-paritum de l'arthrite de la grossesse. Son allure clinique est identique, ses causes sont les mêmes et parmi les 42 observations cilées, 18 sont des arthrites des suites de couches.

Ils apportent la preuve indiscutable d’arthrite gonococcique dans les suites de couches. Opinion que Lop confirme en 1902 en publiant une observation d’arthrite du post-partum.

Pasturel s'attache dans £a (hèse à décrire les arthrites à streptocoque survenant au cours d’une infeclion puerpérale. [l en cite plusieurs observations et en donne une description très complète, mais semble ne considé. rer lesarthriles gonococciques que comme une exception réservant le terme d’arthrite puerpérale aux arthrites à streptocoque.

On ne saurait enfin se rallier à l'opinion de Delmas et Roger qui reprennent la question dans un article de la Gazetle des Hôpitaux à l'occasion d’une observation personnelle. [ls défendent l’origine gonococcique des arthrites de la grossesse et attribuent au streptocoque toutes les arthrites du post-partum, théorie qui semble difficile à soutenir après les articles de Lop et Bégouin.

Prenant séparément chacune de ces deux variétés d’arthrite, à gonocoque et à streptocoque, nous étudierons successivement leur fréquence et leurs conditions d'apparition.

B. — Étiologie des arthrites gonococciques

S'il est incontestable que les artbrites gonococciques se développent particulièrement au cours de la grossesse, leur fréquence a élé très diversement appréciée. Il faut tenir compte pour cela de la difficulté souvent très considérable que l’on a à découvrir la blennhorragie chez la femme et certains écoulements leucorrhéiques fréquents chez la femme enceinte peuvent être pris pour des écoulements blennhorragiques et récipro-

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LS

quement. Ces difficultés expliquent la grande différence des chifires obtenus.

Fréquence de la blennohorragie au cours de la grossesse :

Dans sa statistique de 1900 Léa admet que 26,7 % des femmes enceintes sont blennhorragiques. Mais il base sa statistique sur les cas où les enfants ont eu une ophtalmie blennhorragique, ce qui laisse de grosses: causes d'erreur.

Hé AIO ENTER Fruhinsholz4902)#% 2er Connie ee Duo MORT EEE ER Re 2008 Curston (609 ) SE ee RÉ nnAee ATP TE Le ES RCE

Oppenheimer (examens cliniques) 27%

Voici quelques statistiques basées sur des examens bactériologiques cités par Royston.

Gurd LT SES M CRIE SEE Léopold-et Stevenson . . … 20% ROYSLOR ETS RE RENE 3 %

Ce dernier chiffre est infiniment trop faible en regard des autres, Il semble que l’on puisse se rallier au chifire de 25 %. 6

Fréquence des arthrites blennhorragiques au cours de la blennhorragie puerpérale :

Léa (statistique de 1900) : 3,6 % cas de blennhorragie,

TE

Fruhinsholz (1902) : 2,25 0%, statistique de 1902 portant sur 266 cas.

Fresnay (1921) admet 3,71 en moyenne.

Par rapport au nombre d’accouchements cela fait :

pOURODDES ">... Bésouin Fpour6000%--<,.:-... Royston

Pour la majorité des auteurs (statistiques de Fresnay) il faut admettre 1 cas pour 400.

Si l’on admet que le rhumalisme gonococcique survient dans 2 % des cas de blennhorragie en dehors de la grossesse, on voit que celui-ci est incontestablement plus fréquent au cours de la grossesse.

De même les observations des anciens auteurs

. Lorain, Vaille, Patenostre lui reconnaissaient une particulière fréquence d’une part, à la fin de la grossesse, d'autre part, peu après l'accouchement. | :

Fresnay dans une statistique qui porte sur 82 cas lui reconnait une particulière fréquence au cours du 4° mois et entre les 7° et 8 mois pendant la grossesse. Du 3 au 5 jour pendant les suites de couches.

Dans cette même statistique Fresnay enfin reconnait une fréquence considérablement plus grande chez les primipares et secondipares (70 cas sur 82).

Ce résultat n’a rien qui doit surprendre si l'on considère que la blennhorragie est cause de lésions salpingiennes et de. la stérilité. Dujol fait en effet remarquer que si la blennhorragie n'empêche pas la grossesse, on voit rarement plus de deux grossesses chez les blennhorragiques, l’endométrite chronique qui en est le

résultat et l’obturation des trompes empêchent en effet le plus souvent toute fécondation ultérieure.

Il est intéressant enfin de rechercher pourquoi les arthrites blennhorragiques ont une fréquence toute particulière à la fin de la grossesse et dans les premiers jours des suites de couche.

La puerpéralité y prédispose-t-elle par un état quelconque. Les anciens auteurs déjà avaient signalé que l’'appauvrissement du sang, la pléthore séreuse des femmes nouvellement accouchées modifient la physionomie de l’arthrite (Ollier).

Hervieux y voit aussi une résistance diminuée de l'organisme « ramollissement des tissus ».

Bumm en 1895 démontre que, à l’occasion de la grossesse, le gonocoque peut pénétrer dans la muqueuse utérine et de là dans le torrent circulatoire.

Von Sleimbackel constate que sous l'influence de la grossesse, il y à diminution de la résistance de l’organisme et prédisposition à la généralisation de l’infection. |

De Lee établit que dans la gonococcie puerpérale, grâce à la succulence des tissus, le gonocoque attaque l’épithélium de la vulve et vagin en plus de l’urètre et du col. Le vagin est épais, granuleux, le col est gonflé, ulcéré et facilement vulnérable. Et il établit plus loin que cette aggravation des lésions et ce réveil de la gonococcie aiguë pendant la gestation peuvent être cause de rhumatisme.

Frubinsholz dans sa thèse dé 1902 voit d'une part sous l'influence de la grossesse « une imbibition parti-

culière des tissus, une alealinité spéciale des tissus ». Mais d'autre part par des examens répétés il a trouvé une multiplication de gonocoque du 7e au 10° jour des suites de couches.

Celte exagération des lésions, l’augmentation de la virulence du gonocoque expliquent donc la fréquence des arthrites blennhorragiques de la puerpéralité,

Norris dans son travail sur la blennhorragie fait de l’arthrite une localisation d’une affection générale, le gonocoque étantiransmis par le sang.

Thuyer et Blummer en 1896 trouvent le gonocoque dans je sang et établissent les premiers, l'existence de la seplicémie gonococcique. Lofaro croit du reste que c’est dans le cas où le gonocoque est particulièrement virulent qu'il peut pénétrer dans le sang et cultiver. Le même auteur montre que la grossesse exagérant la congestion des tissus génitaux prédispose à cette généralisation :

I s'agit, semble-t-il. d'une infection sblennhorragique généralisée sous l'influence de la puerpéralité.

Les cas d’endocardite à gonocoque relevé par Dabnev et Harris, Smith d'autre part, sous l'influence de la puerpéralité, sont une preuve de la réalité de cette infection généralisée.

Poussin, dans sa thèse de 1917, recherche les cas de septicémie puerpérale à gonocoque vérifiée par l’hémoculture. Sur 250 cas de septicémie clinique, il trouve 82 hémocultures positives dont 7 à gonocoque. Ce qui, après les observations des auteurs allemands (Kônig),

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semble bien prouver la réalité de cette septicémie. Parmi les 7 observations de Poussin il n’y en a que 2 qui s'accompagnent d’arthrites. En effet les cas d’arthrite avec hémoculture positive sontexceptionnels. Cela tient d'après les observations de Custom (1899) à ce que l’hémoculture cesse d'être positive lorsque l’arthrite paraît et que le seul témoin clinique de celte septicémie est la phase de polyarthrite qui est comme nous le verrons excessivement fréquente.

En résumé, il faut voir à l’origine de cette fréquence de l’arthrite, à gonocoque, d’une part la modification des tissus sous l'influence de la puerpéralité qui prédispose à la pénétration des gonocoques dans la circulation, et d'autre part la prolifération exagérée du gonocoque. dans les derniers mois de la grossesse et les premiers Jours du post-partum. ,