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exceptionnel de voir apparaître l'arthrite comme une manifestation isolée, mais au contraire il est beaucoup plus fréquent de la voir apparaître comme localisation secondaire d’une septicemie puerpérale parfois marquée, parfois atténuée. Dans quelques cas elle est au premier plan et seuls l’interrogatoire et l'examen permettent de mettre en évidence la porte d'entrée.

Pour Pasturel en effet, il s'agit dans un premier ordre de faits: d’une lésion locale accompagnant une endométrite puerpérale aiguë, une phlébite péri-utérine s’accompagnant ultérieurement parfois très longtemps après d’une localisation articulaire à type métastatique.

Dans la deuxième catégorie, la phase d’arthrite a été précédée de phénomènes généraux à {type Seplicémique et là encore le point de départ e£t utérin et peut être retrouvé par la persistance d’un utérus un peu gros et douloureux d’une involution retardée.

Dans une troisième catégorie Pasturel reconnait des abcès très tardifs qui seraient secondaires à une localisation dans le ligament large qui secondairement donnerait une métastase articulaire (obs. n° 78).

Cette origine semble assez rare et dans l'observation précitée. il conviendrait de savoir S'il ne s'agit pas en réalité de deux localisations métastatiques successives.

Cette éliologie seplicémique pourrait être prouvée par l’hémoculture. Les observations que nous avons recueillies ne sont pas toutes accompagnées d'examens sanguins bactériologiques. Nous ne pouvons donc pas

= 32 — avoir une idée très précise à ce sujet. Pasturel cite l'hémoculture comme un bon procédé mais ne rapporte pas de cas à hémoculture positive.

Il cite du reste dans sa thèse l'opinion -de divers auteurs st en particulier de Prochnwiez qui a étudié la valeur pronostique des examens du sang dans les infections puerpérales. .

Toutes les femmes dans le sang desquelles a été relrouvé du streptocoque sont mortes Toutes celles chez qui l'examen du sang répété à plusieurs reprises à été négatii ont guéri malgré l'existence d'infection à allure grave.

Quelque absolue que soit cette opinion il semble en effet que le streptocoque ne soit pas retrouvé dans le sang aussi souventque l’on sembie en droit de l’attendre. Sur 250 cas d'infection puerpérale où la recherche du streptocoque dans le sang a été faite systématiquement, il n’a été retrouvé que 8? fois. Il est exact que dans ces cas le pronostic à été toujours plus grave (Poussin).

Parmi les cas d'infection puerpérale à allure septicopyohémique que nous avons observés, et où l’hémoculture à été pratiquée à répétition, nous n'avons eu que quelques rares cas positifs et le plus souvent à la période toute terminale.

Cependant la nature septicémique de l'affection semble bien prouvée par l'allure générale de l'affection dans les premiers jours.

L'étiologie de l’arthrite à streptocoque comme pour l’arthrite à gonocoque doit donc être recherchée au niveau de la porte d'entrée utérine et les conditions

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d’apparition sont les mêmes que celles de toute infection puerpérale :

Traumatisme utérinou vaginal, escarres, travail long, ruplure précoce des membranes qui favorise l'infection de là muqueuse utérine, el. la seplico-pyohémie.

J’antisepsie, le développement des méthodes opératoires qui a diminué considérablement l'infection puerpérale expliquent parallèllement la diminution du nombre des arthrites à streplocoques:

Il reste difficile cependant d'expliquer pourquoi la localisation se fait au niveau d’une articulation. Celle-ci n'a cependant que la valeur d’une localisation pvohé- .mique banale comme un abcès du poumon, du cer- Year:

Il faut cependant reconnaître que les grosses articulations sont plus souvent prises, le côté droit plus atteint que le gauche, ce qui est expliqué par le travail plus actif de ce côté. On insiste également comme cause adjuvantes sur le froid et le traumatisme. Enfin nous insisterons tout spécialement sur les localisations au niveau des articulations du bassin qui par suite de la distension et de la fatigue de la grossesse sont plus que toutes autres exposées à être une localisation articulaire. (Thèses de Dubois, Cubertafon, Louvet) dont nous reproduisons plus loin les observations.

Hégert Ê 3

Nous décrirons successivement les arthrites gonocotciques, et les arthrites streptococciques, nous proposant de revenir dans un chapitre ultérieur sur les difficultés souvent grandes de diagnostic entre ces deux variétés. Il a été donné de très nombreuses descriptions des arthrites. Les idées ont varié sur ce sujet à mesure que des descriptions plus précises en ont été données. Les formes cliniques en varient à l'infini suivant l'allure et la localisation articulaire.