CHAPITRE IX
ARTHRITES A STREPTOCOQUES
Il nous reste à étudier pour finir avec la partie clinique de ce travail, les arthrites à streptocoques, survenant dans les suites de couches. Ces arthrites sont devenues beaucoup plus rares maintenant qu’autrefois. Bien des observations d’arthrites purulentes du postpartum que Vaille cite dans sa thèse sont certainement des arthrites à streptocoque. Mais ces travaux sont antérieurs à l’ère aseptique et l'infection puerpérale était beaucoup plus fréquenteautrefois que maintenant. La diminution de cette infection coïncide avec la disparition des arthrites à streplocoque et nous pouvons espérer qu'avant peu celles-ci auront complètement disparu.
Ces arthrites n'apparaissent pour ainsi jamais comme une manifestation isolée. Le plus souvent elles sont en relation avec un état général graveet ne viennent que comme une localisation pyohémique de l'infection puerpérale, soit comme première manifestation de cet élat infectieux, soit au contraire tardivement. :
Le plus souvent il s’agit de femmes ayant eu un tra-
vail long et prolongé et chez lesquelles il y a eu des manœuvres obstétricales
Dans le cas personnel (ob. n° 77). que nous avons observé le travail avait duré trois jours, les membranes avaient été rompues 80 heures avant l'accouchement. Enfin l'accouchement s'était terminé par des incisions du coi avec pose de forceps. Dans l'observation de Nélaton le travail avait duré 50 beures sans manœuvres obstétricales ; dans les autres observations nous n'avons pas de renseignements sur la date de la rupture de la poche des eaux, facteur d'infection amniotique sur lequel les auteurs modernes ont particulièrement insisté.
Quoiqu'il en soit dans tous les cas, le début de l’infection a toujours été très précoce presque aussitôt après l’accouchement ; le lendemain ou au plus tard le deuxième jour la température s’est élevée aux environs de 40. Pendant une durée de 8 à 10 jours en moyenne la température se maintient en plateau aux environs de 40 avec un pouls rapide. Les frissons sont fréquents. L'état général est celui d’une septicémie.
A cette époque on constate fréquemment un utérus gros et mou dont l’involution est retardée. Il est souvent douloureux et peu mobile. Le col est largement ouvert, les lochies abondantes purulentes et fétides. Cette phase de métrite est très importante à connaître pour le diagnostic car elle manque rarement.
Il arrive cependant qu’elle manque ou tout au moins qu’elle soit peu accusée. Dans notre observation recueillie à la maternité, l'utérus était à peine gros et non douloureux. Les lochies ne furent jamais fétides.
Mais la phase septicémique ne manque jamais et Pasturel dans sa thèse y insiste beaucoup.
C’est généralement vers le dixième jour que se manifestent les signes de localisation. Parfois l’arthrite est la la première localisation. Parfois il existe une autre localisation antérieure.
Pasturel cite un cas où un phlegmon du ligament large a été le premier signe de localisation de l'infection, l’arthrite n’étant apparue que plusieurs jours après.
Le début est parfois brutal, marqué par une douleur vive avec impotence fonctionnelle marquée.D’autres fois la douleur n'apparaît que progressivement et reste toujours moins violente que dans l’arthrite gonococcique.
L'impotence fonctionnelle est rarement absolue, quelques mouvements restent encore souvent possibles, mais douloureux.
Les grosses articulations sont toujours en cause, coude, genou, épaule, hanche. Le gonflement est considérable, l'æœdème s'étend souvent à distance. La peau est rouge.
A la palpation on à un empâtement diffus et augmentation de la chaleur locale. |
On réveille à la pression de linterligne articulaire une douleur vive. On a rapidement de là fluctuation. II s'agit en effet d’une manière constante d’arthrite suppurée.
Dans nos deux observations personnelles nous avons constaté cependant que l’impotence fonctionnelle était minime elles mouvements passifs pouvaient être facilement provoqués sans douleur. ;
= fil
La ponction articulaire dans la majorité des cas ramène un liquide louche au début, franchement purulent en 24 ou 48 heures. Le liquide est verdâtre, plus ou moins épais, peu fétide.
Lorsque l’arthrite est constituée il est fréquent de voir les signes généraux s’amender.L’évolution est alors essentiellement fonction du traitement local d'une part de l’état de la plaie utérine d’autre part.
Si l’on intervient précocement l’arthrite jouant le rôle d’un véritable abcès defixation on a une amélioration souvent très rapide de l’état général. La température baisse vite dans les jours qui suivent. Et la guérison surviendra.
Mais il est des cas où malgré la suppuration locale et son traitement la virulence-de la septicopyohémie ne paraît pas atténuée. On voit après quelques jours d’amélioration l’état rester aussi médiocre et l’évolution se faire vers une autre localisation purulente (autres articulations, poumon, etc...).
Dans une de nos observations (n° 77) malgré l’arthrite de l'articulation de l’épaule, l’évolution continue : il est apparu une phlébite et un abcès lombaire.
En effet, la plaie utérine reste infectée et de temps à autre lance dans la circulation de nouvelles décharges microbiennes. D'où la nécessité de continuer un examen clinique de l’utérus qui, point de départ de l’infection, serait seul responsable de celle-ci.
L'arthrite laissée à elle-même cause de très graves délabrements. Si on laisse évoluer l’arthrite sans intervenir, l’évolution se fait immanquablement vers l’ou-
verture. On a des fusées purulentes à distance qui àggravent considérablement le pronostic même de l’aftection. Mais le traitement chirurgical précoce améliore ce pronostic.
Contrairement aux arthrites gonococciques le pronostic fonctionnel est beaucoup moins grave. L'évolution ne se fait qu’exceptionnellement vers l’ankylose.
En général dans les cas qui guérissent, l’évolution se fait vers la restitutio ad integrum C'est tout au plus s’il persiste parfois un peu de raideur articulaire en raison de la pusillanimité des malades qui reiusent la mobilisation.
Le pronostic général est très variable. Il dépend de l’état général de la femme et dela virulence du streptocoque. On sait que l'infection puerpérale est d’un pronostic toujours très réservé. Dans une de nos observations l'apparition de l’arthrite joue le rôle d’un abcès de fixation et l’infection alla s’atténuant. Mais fréquemment ces arthrites ne sont que les témoins de décharges microbiennes multiples et souvent simultanées et le pronostic en est redoutable.
Dans l'observation due à M. Lemeland (n° 84), le microbe était très virulent, l'examen histologique des articulations montra une défense naturelle complètement anéantie.
Obs. 77 (Personnelle).
Mme M..…., Yvonne, maternité 1928, n° 4ÿ.
Malade âgée de 27 ans, primipare.
D. R. du 3 au 7 mars : Grossesse absolument normale sans
troubles sympathiques. Pas d’antécédents pathologiques. Au cours de la grossesse la malade se’plaint à plusieurs reprises d'arthralgie dans l'épaule gauhe. N’a pas consulté, n'a pas suivi de traitement La malade perd les eaux spontanément le 4er ‘janvier à
23 heures, el ressent les premières douleurs le 2 à 6 heures du matin.
Elle entre à la Maternité le 3 janvier à 6 heures en ambulance.
A ce moment l'examen : tête pas très bien fléchie en 0. I. D. P., enfant vivant. Dilatation entre 2et5, membranes rompues. B. de C. bons.
Le soir, 17 h. 30, temp. 37°8. Tête partie haute excavation, dilatation 5 frs, col œdématié, B. de C. bons, la température monte à 38.
Le 3 janvier: 10 h. Petite paume. Tête partie haute
HÉéBERT | 8
Rire
O. I. D. P. — B. de C. rapides et réguliers. Pouls 120, tem pérature 3807. NES k
11 h. : La dilatation étant stationnaire les B. de C. modifiés, on décide d'intervenir, anesthésie au chloroforme, incisions du col, application forceps Tarnier en O. I. D. P., dégagement en O0. P., garçon vivant : 4100 gr.
11 h. 30 : Délivrance naturelle complète 660 gr.
Le 4 janvier : Température 390. Etat général bon. Aucun signes locaux. Utérus un peu gros non douloureux. Sérum antistrepto à litre préventif.
Le 7 janvier : La malade tousse, rien de pulmonaire.
Le 11 janvier : Quelques signes pulmonaires expliquant difficilement la température. La malade accuse une douleur vague, au niveau épaule gauche sans gonflement ni douleur localisée.
Le 14 janvier : L'utérus à peine augmenté de volume, col fermé, cul de sac droit un peu douioureux.
Le 20 janvier : Léger œdème sus-malléolaire gauche, douleur jambe.
On pense à un début de phlébite. Sangsues.
Le 24 janvier : Frisson, hémoculture négative.
Le 27 janvier : Douleurs vives au niveau de l'épaule irradiant dans bras gauche. Léger œdème de la main.
Le 30 janvier : OEdème du bras et de la main au niveau moignon épaule, œdème considérable qui s'étend sur la face interne du bras, de l'avant bras et au niveau de la main.
L'æœdème est dur au niveau du moignon de l'épaule et du creux axillaire. On éveille une douleur très vive à la pression de l'interligne articulaire de l'épaule et sur la face externe de la tête humérale.
Les mouvements articulaires sont très diminués et dou- | loureux.
Le diagnostic d'arthrite est posé. Une ponction est pratiquée qui ramène du pus épais, verdâtre,mal lié, non fétide.
Le 31 janvier : La malade est passée dans le service de M. Launay, à Cochin. On pratique 2 injections de opsolisines.
Le 1er février : OEdème envahit la face, mouvements articulaires sont très diminués. | |
‘écfier &li
Au point de vue génital rien à signaler, L'évolution utérine est complète.
Radiographie épaule montre érosion de la tête humérale.
Le 2 février : Arthrotomie large ; grosse collection périarticulaire et articulaire. Issue de pus abondamment. Un drain articulaire, un drain périarticulaire.
Le 3 février : On retire le drain extra articulaire. La température baisse, mais remonte bientôt en relation avec une collection lombaire qui s'évacue spontanément le 5 février. La température remonte à nouveau alors que localement tout parait normal.
NECATOE
Le 8 février : Frisson. Une hémoculture est pratiquée le 10 qui se montre négative.
Le 12 février : Etat articulation amélioré, gêne des mouvements, plus de douleur.
Le 16 février : Phlébite de la saphène extrême gauche,#mmobilisation en vouttière.
La température s'abaisse progressivement. L'état général s'améliore, la gouttière est retirée le 5 mars (16° jour de la phlébite). À
Nouvelle petite poussée thermique le 45 en rapport avec une mobilisation trop active de la jambe.
La température se régularise à la fin mars et la malade sort le 14 avril conservant une raideur articulaire de l'épaule. 9
Examens bactériologiques : Le 27-1-28 ensemencement de quelques gouttes de pus en bouillon.
Après 24 heures d’étude bouillon clair avec dépôt au fond.
Examen coloration gram., chaïnettes de streptocoques à l'état pur, gram fortement +, gelose ordinaire, ensemence directement avec le pus, nombreuses petites colonies très fines, gram strepto à gros grains très arrondis.
Le30.: réensemencement du bouillon, colonies sur la gélose ordinaires, colonies en hauteur gélose Veillon.
Le 20 février inoculation de 1,5 veine d’un lapin de 1 kg. 900 sans résultat.
Le 2 mars : hémolyse positif.
Obs. 78 (thèse Pasrurez, 1904).
Primipare accouchement début mars.
Peu après douleur hypogastre. Toucher vaginal col gros mou entrouvert. Utérus peu mobile.
15 juin : Incision au-dessus de l’arcade.
Le 20 août : douleur genou droit, rien à l'inspection, température monte brusquement à 39.
9 septembre : Arthrotomie, pus, streptocoque.
21 septembre : Malade sort guérie sans séquelles.
Obs. 79 (Porockt et LACASSE).
Infection, arthrite du genou droit. Mort.
B..., primipare, accouchement {*r août, terme ; frisson nuit du 1‘r au 2-août, température 400%. Pouls 14%.
Examen : escarres, œdème vulvaire, injection intra-utérine ; injections répétées pendant plusieurs jours.
8 août : Ventre douloureux ballonné.
9 août : Arthrite du genou droit. À
10 août : Frisson, mauvais état général.
12 août : Aggravation.
13 août : Mort.
LS
re
Obs. 80 (OETTINGER et POTHERAT).
