ÉTUDE CLINIQUE

1 semble qu’il ne puisse y avoir de doutes sur le point d’origine d’un cancer du col utérin lorsque la surface externe du col se présente à l’examen, indemne de toute lésion et que la notion de néoplasie provient des résultats du curettage biopsique du canal.

C’est la forme de début la plus fréquente du cancer endo-cervical, mais aussi la plus difficile à reconnaître car très pauvre en symptomatologie.

Que ce soit avant ou après la ménopause, les premières hémorragies, souvent très discrètes, qui manifestent au début l'affection sont longtemps négligées par les malades, qui les attribuent à des troubles ménopausiques.

Métrorragies discrètes, parfois même pertes plus séreuses qu'hémorragiques, vont être pendant plusieurs mois les seuls symptômes du cancer endo-cervical. L'examen médical ne doit pas se satisfaire de l’intégrité du museau de tanche : il faut chercher l’origine de ces métrorragies et ne pas porter à la légère le diagnostic de troubles endo-

Or

criniens : un curettage explorateur du canal cervical s'impose.

D'autant plus bénin qu'il est pratiqué aux alentours de la ménopause, le curettage du canal cervical, à condition d’être effectué avec les conditions d’asepsie habituelles, et la douceur que nécessite toute intervention gynécologique, n’est jamais, en pratique, suivi d’accidents, ou même d'incidents; il n’y a pas lieu de s’en méfier.

Souvent, l’orifice cervical, légèrement entr’ouvert laisse sourdre quelques glaires sanglantes, et une petite curette peut explorer le canal sans qu’il soit besoin de dilatation préalable.

Parfois, au contraire, on sera obligé de dilater jusqu’à 7 ou 8 de Hegar, ou, exceptionnellement, par une laminaire placée vingt-quatre heures auparavant.

Chez la plupart des malades que nous avons examinées le curettage explorateur a été pratiqué à la consultation, sans hospitalisation et nous n’avons jamais observé d’accidents secondaires.

Dans les cas les plus schématiques, la curette qui explore le canal heurte, sur son passage, un petit bourgeonnement que l’on ressent sous forme d’un ressaut très net. On ramène aisément plusieurs fragments. La dilatation, l'exploration, vont déclencher très facilement une petite hémorragie.

Cet examen permet également d’étudier le volume du corps utérin, de prélever au besoin des fragments de sa muqueuse quand l’orifice interne du canal est

suffisamment dilaté, car 1l arrive fréquemment, et c’est un bon signe de cancer endo-cervical, que, si la curette pénètre aisément dans le canal, elle ne puisse franchir l’orifice interne, qui, lui, ne se laisse pas distendre.

C’est donc, pour cette première forme, presque entièrement latente, le seul examen histologique des débris de curettage, qui affhirmera le diagnostic de cancer du canal cervical.

Cependant, quoique assez rarement, on peut en avoir cliniquement, dans les formes de début, une notion plus précise, c’est lorsque l’orifice cervical, très largement béant, laisse apercevoir soit une petite ulcération hémorragique, soit quelques bourgeons saignants au contact. Dans ces cas particuliers, au toucher, on aura pu sentir une dureté un peu particulière de cet orifice cervical.

Enfin, dans quelques cas, l’aspect initial est celui d’un polype accouché par le col, avec symptomatologie de polype, hémorragies et coliques expulsives ; seul alors, comme le montrent plusieurs de nos observations, l'examen histologique permet de poser le diagnostic.

Négliger un tel contrôle en présence de polypes utérins peut avoir de redoutables conséquences.

Cependant, et nous avons vu pourquoi, il est assez exceptionnel d’observer ces formes de prime début, c’est le plus souvent à la période d’état que les malades viennent consulter, alors que les métrorragies durent depuis au moins six mois, et qu’elles

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commencent à ressentir des sensations, encore assez vagues, de pesanteurs abdomino-pelviennes, souvent accompagnées de lumbalgies. On peut noter déjà une légère atteinte de l’état général, avec amaigrissement, et anémie discrète. |

Alors le cancer a dépassé les limites du canal et commence à s'étendre. Cette propagation suit deux voies distinctes selon les cas : ascendante ou descendante.

L’envahissement du museau de tanche aboutit

à des formes végétantes, ulcéreuses, ou ulcéro-

végétantes que rien ne distingue cliniquement des cancers eXO0-CervVICaUx.

La propagation ascendante peut, au contraire, au début, présenter un aspect un peu particulier.

La forme que nous appellerons interstitielle se traduit par un très gros col, à muqueuse externe lisse, mais extrêmement dur, parfois un peu bosselé. Cette infiltration néoplasique peut parfois former, à la base du col, au niveau du dôme vaginal, un

bourrelet (en pessaire » ou «en bague » qui, semble caractéristique d’une tumeur endo-cervicale.

Nous avons recherché, à titre indicatif, la fréquence de ces différentes formes : voici leur nombre parmi les 83 cas étudiés :

Formes intra-canalaires.......... 12 —"$) interstitiellés 4 MRREEREN =" Mbourgeonnantes ee) {1 ulcéreusest eee =="{f#polypéuses!, 5 MOANSESRC Divers (moignons-récidives)...... 5

Disons tout de suite qu’il n’existe absolument aucune relation entre la morphologie clinique et l'aspect histologique ; mais que, par contre, comme pour les cancers du museau de tanche, les formes ulcéreuses ou térébrantes possèdent, de beaucoup, le plus mauvais pronostic.

À ce stade évolutif, le temps le plus important de l’examen de la malade devient l'appréciation exacte de l’extension de la tumeur : toucher vaginal et rectal et cystoscopie vont s’efforcer de dépister l’'envahissement des paramètres. Car les cancers endo-cervicaux seront classés, comme les cancers du col, en quatre catégories conformément à la convention de Genève :

Stade n° I : lésion limitée au canal.

Stade n° [I : lésion atteignant les culs-de-sac vaginaux.

Stade n° III : les paramètres sont envahis.

Stade n° IV : les organes voisins (vessie, rectum) sont envahis.

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CYSTOSCOPIE

L'examen de la vessie nous paraît capital pour

contrôler l’état des paramètres, dépister précocement et avec certitude les propagations du cancer, et constater les effets du traitement, découvrir les séquelles, parfois prévoir les récidives.

Depuis près de huit ans toutes les malades du service de gynécologie de l’Institut du Cancer

subissent une cystoscopie à leur entrée dans le service et une autre au moins en cours de traitement. Ces examens ont été pratiqués par F. Aman-Jean, qui en a consigné les très importants résultats dans plusieurs travaux.

Nous avons été amenés à l’assister au cours de ces examens, et voici les constatations que nous avons pu faire après lui (1) : aussitôt après les renseignements fournis par les touchers vaginal et rectal, un interrogatoire rapide doit faire préciser par la malade : le degré de pollakiurie diurne et nocturne ; la quantité et la couleur des urines ; la périodicité ou la continuité de ces troubles.

Le sondage décèle l’aspect physique des urines. Dans le cas d’envahissement important du trigone, les urines sont troubles, bouillon sale. Dans le seul cas de bourgeon ou d’ulcération néoplasique, les urines sont sanglantes. Il n’y a jamais de rétention.

Le remplissage de la vessie par l’eau est intéressant, parce qu’il permet d’étudier la capacité de celle-là. En général, on peut dire qu’une capacité normale équivaut à une muqueuse normale ; qu’une capacité est diminuée (moins de 300 cm) en fonction du degré de la souffrance de la muqueuse. Avant tout traitement par le radium, une capacité augmentée est une anomalie rare, que nous n’avons vu se réaliser que dans l'infiltration néoplasique

(1) Nous avons emprunté la majeure partie de ce chapitre à l’une de ses publications : La vessie au cours de l’évolution du cancer de l'utérus (Bull. Ass. Fr. Élude du Cancer, n° 8, nov. 1933).

NO

très antérieure de la cloison vésico-vaginale aux approches du sphincter.

L'introduction du cystoscope est toujours facile, même en présence d’un envahissement très accusé de la cloison vésico-vaginale. On explore rapidement la forme générale de la vessie, la muqueuse du dôme et des faces latérales, et, s’étant repéré, par exemple sur la bulle d’air, on dirige l’objectif sur le plancher vésical, au niveau du trigone. L'étude de celui-ci comporte deux examens essentiels

19 [examen de la muqueuse du trigone, qui révèle la réaction de la vessie devant le développement du cancer dans sa partie cervicale antérieure ;

20 L'examen des méats urétéraux, qui décèle la réaction des uretères devant la propagation cancéreuse autour du col utérin vers la base des ligaments larges.

1° Examen du trigone

L'examen du trigone décèle la présence de lésions qu'il faut bien se garder de confondre. Les unes éminemment variables, sont celles de la muqueuse elle-même ; les autres, qui siègent au-dessous de celle-ci, au niveau de la sous-muqueuse, sont d’un intérêt capital à reconnaître, car elles sont le manifeste des aspects de la marche du cancer.

a) Aspects de la sous-muqueuse. — On peut comparer la gravité progressive de ces aspects, à celle obtenue au moyen du toucher vaginal, suivant la