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périeur du trochanter de cette ligne verticale : à droite, elle de de 2 cm.; à gauche, elle est de 5 em. Le point de rencontre de ces deux lignes est à 6 em. en arrière de l’épine iliaque à gauche, à 8 cm. en arrière de l’épine iliaque à droite.

Le trochanter du côté droit est donc en position postérieure et haute.

Recherche des mouvements : à droite, flexion de la cuisse parfaite, s’effectuant en souplesse, dépassant largement l’angle droit; en flexion, le trochanter est à 5 cm. au-dessus de la ligne de Né- LATON-ROSER; à gauche, la flexion de la cuisse n’arrive pas à l’angle droit : il s’en faut de 30°; dans la flexion maxima, le trochanter est sur la ligne de NÉLATON-ROSER.

Radiographie : de face, la radiographie montre, à droite, des ombres denses, des greffons surplombant bien en haut et en dehors la tête qui répond à la fosse iliaque externe; à gauche, la tête a quitté le cotyle (la verticale abaissée du bord supérieur du cotyle coupe la partie toute interne de la tête) ; celle-ci est déformée et en antéversion.

Critique. — Ainsi, l'opération qui a fait disparaître les douleurs et donné à l'articulation une mobilité parfaite, a nettement aggravé la fatigue à la marche et la boiterie, a laissé subsister une attitude vicieuse avec ensellure et flexion. ;

Faut-il incriminer la voie d’abord antérieuré qui a été utilisée, et qui, ayant nécessité la désinsertion du moyen fessier, a eu pour conséquence une atrophie manifeste de ce muscle, entraînant la bascule à la marche?

Faut-il croire que le greffon n’a pas été placé en situation assez postérieure et que la tête s’est à nouveau déplacée en arrière, ce que traduit l'attitude vicieuse ?

Après étude approfondie de cette malade, nous pensons que l'insuffisance du moyen fessier n’est pas en cause pour expliquer l’aggravation de la boiterie; la bascule à la marche est une bascule postérieure et non latérale; nous ne croyons pas que la tête ait un appui

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insuffisant : le « coup de pompe » n’existe pas, et d’ailleurs l'enfant qui, jadis, souffrait, dit bien que sa hanche est devenue absolument indolente.

Pour expliquer l'attitude vicieuse en flexion avec ensellure compensatrice qui, on le sait, est le corollaire de la situation postérieure de la tête dans la fosse iliaque externe, nous ne croyons pas que l’on puisse incriminer un déplacement postérieur secondaire de la tête, justement à cause de l’absence complète de phénomènes douloureux; une radiographie faite de trois-quarts postérieurs, la malade couchée sur le flanc gauche, quoique de lecture difficile, semble bien préciser, d’ailleurs, que la tête est coiffée en accent circonflexe par les trois greffons respectivement antérieur, supérieur et postérieur par rapport à elle.

Ainsi donc, dans le cas présent, le moyen fessier n’est pas en cause; la butée est bonne et joue le rôle qu’on en attendait. Mais elle est placée en situation érop postérieure et de ce fait, sa création qui a résolu le problème de l'appui n’a pas apporté de remède au déséquilibre antéro-postérieur du corps.

L'on sait que, si l’on considère le corps de profil, normalement son poids doit suivre un axe vertical jalonné par des points situés un peu en avant du moignon de l'épaule, au centre de la deuxième lombaire, au bord antérieur du grand trochanter, et juste en avant de la tibio-tarsienne (c’est-à-dire à l’union des tiers moyen et postérieur du pied); cet axe est dans le plan verticotransversal du cotyle.

L'on sait aussi que toute déviation de la tête et de son support cervico-trochantérien, en dehors de cet axe,

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dans le plan sagittal, rompt l'équilibre antéro-postérieur dont. le rétablissement ne se fait qu'aux prix d’attitudes vicieuses.

C'est un pareil vice d'équilibre que notre observation démontre d’éclatante façon :

À, gauche où la tête est antérieure et en antéversion, l'indispensable compensation s’est faite par un genurécurvatum, où mieux, par une incurvation de j’extrémité supérieure du tibia ;

À droite, où la tête est en situation postérieure, comme le prouvent l'examen clinique et les mensurations, la compensation s’est faite inversement par une flexion du fémur et une flexion du genou accompagnée obligatoïrement d’ensellure; à la marche, la cassure postérieure du flanc marquée seulement à droite s'oppose à l’entrainement en avant du tronc qui, de ce côté, pivote sur un essieu trop postérieur.

À. la lumière de ce cas, on peut done dire que dans la constitution d’une butée, pour une luxation postérieure, le seul point n’est pas de stabiliser la tête ; encore faut-il la fixer dans la situation correcte que réclame la statique normale : la nécessité de rétablir l'axe d’équilibre du membre dans le plan sagittal doit être une préoccupation dominante, sinon la colonne lombaire et les différents segments du membre modifieront leurs joints, toujours dans le plan sagittal, pour compenser le changement d'axe, réalisant ainsi, après l'opération, une attitude en. Z plus où moins marqué.

On comprendra que cette importante notion des axes de sustentation considérés dans le plan sagittal ait été méconnue à propos de ces opérations, si l’on veut bien

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considérer que la méthode ostéo-plastique s’est attaquée jusqu'ici seulement aux cas de luxations réductibles. ou de luxations irréductibles intermédiaires et antérieures, où domine le déséquilibre transversal :

Quand la butée surplombe une tête ayant réintégré le cotyle ou luxée en position intermédiaire, elle est en, situation parfaite;

Sa situation est encore satisfaisante quand la tête est luxée ou transposée en situation antérieure ;

Mais quand domine le déséquilibre antéro-postérieur, quand la tête à laquelle on s'attaque est libre dans. la fosse iliaque externe, il faut se rappeler en cours d’opération que la butée faite au contact d’une tête laissée en position trop postérieure ne donnera qu’une correction médiocre de l'attitude vicieuse et de la boiterie.

La technique qui consiste à établir une butée pour une tête fémorale postérieure dont la découverte par voie antérieure s'effectue sans aisance, dont la fixation se fait pour ainsi dire sur place tant on à de peine à l’attirer en avant et à vérifier sa position, est donc bien aléatoire.

Nous croyons qu’il faut lui préférer une technique nouvelle dans laquelle l’abord se fait par voie externe et dans laquelle la résection de la tête apparaît comme indispensable à la stabilisation du membre dans l’axe vertical du: cotyle: : ce sont les temps de cette résection suivie de la confection d'une butée que nous allons. exposer maintenant.

POSITION. — La malade est couchée sur le côté sain,

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accorée en avant par des coussins, la cuisse malade est en extension, maintenue par un aide qui exécutera les rotations susceptibles de faciliter la résection de la tête.

EXÉCUTION DE LA BUTÉE. — On procède directement à l’attaque de la hanche par voie externe sans prélever au préalable de greffon :

Premier temps : Découverte du grand trochanter et de la région fessière antérieure.

L'incision cutanée doit suivre le tiers antérieur de la crête iliaque puis descendre sur la face externe de la cuisse, mais en se recourbant fortement en arrière pour se terminer à trois travers de doigt au-dessous du grand trochanter.

Puis l’on incise verticalement le fascia lata en arrière du tenseur en prolongement du trochanter ; cette incision verticale doit être suffisamment longue si l’on ne veut pas être gêné ultérieurement par les deux lèvres rigides de cette aponévrose et être obligé en particulier d’entailler perpendiculairement sa lèvre postérieure; l’incision sera menée d'emblée jusqu’à la crête iliaque en haut, en bas jusqu’à la face externe de la diaphyse.

Dégagé du fascia lata qui l’encadre au niveau de l'union fibreuse du tenseur et du grand fesiser, le grand trochanter apparaît par sa face externe que martèle le moyen fessier ; le bord antérieur du massif osseux donne attache au petit fessier, et l’on est frappé par la direction de ces deux muscles qui, de verticale, est devenue voisine de l'horizontale. De ce fait, le petit fessier pourra être une telle cause de gêne au moment de la confection du pont-levis qu’on sera obligé de réséquer partiellement ses fibres charnues. |

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Deuxième temps : Découverte de la fosse iliaque externe et de l’articulation.

Mettant en œuvre le procédé de la tabatière d’Ollier, on sectionne alors le grand trochanter : au ciseau et au marteau, de bas en haut et de dehors en dedans, on détache la partie externe du massif trochantérien portant l’attache du petit et du moyen fessiers.

On peut alors relever ces deux muscles avec leur insertion fémorale, puis désinsérer sur l'os iliaque à la rugine et à la compresse les fibres inférieures du petit fessier, de façon à bien exposer la fosse iliaque externe au-dessus de la tête fémorale luxée.

La capsule déformée apparaît alors épaissie, blanchâtre.

Troisième temps : On pratique la résection; on ouvre la capsule selon l’axe du col, sur sa face supérieure; ses deux lèvres sont tendues par deux pinces. On luxe par cette brèche la tête fémorale qui, souvent apparaît déformée, irrégulière, avec des chondrophytes. Deux écarteurs ou deux rugines introduits de part et d’autre sous le col fémoral le projettent en haut et jouent le rôle d’une enclume sur laquelle, au ciseau et au marteau, on pratique à la partie moyenne du col une section qui détache la tête et la partie attenante du col. Ce segment osseux est soigneusement recueilli.

Immédiatement, on procède à la suture de la capsule par des points de catgut séparés. |

Quatrième temps : Il consiste dans l’amorçage d’une butée ostéo-plastique au-dessus du cotyle sur l’axe duquel le moignon du col sera amené, en regard de l’os iliaque, pour jouer l’office de tête articulaire. Le mem-

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bre étant porté par l'aide préposé à sa manœuvre eh abduction légère (15°) et extension (pour bien déplacer en bas et en avant le moignon du col), on taïlle, audessus de l'insertion capsuiaire, un volet ostéo-périostique iliaque que l’on abaisse vers la capsule.

Le einquième temps est pour les aides un temps 4’hémostase, pour l'opérateur, le temps de préparation du greffon :; c’est le segment osseux capito-cervical obtenu par la résection qui va servir de greffon : il est scié dans le sens du grand axe du col, de facon à en faire trois morceaux.

Sixième temps : On achève la butée en disposant, dans l’angle dièdre cruenté compris entre le volet et l’os iliaque, ces trois fragments : l’un en avant et en haut, le second en haut, le troisième en arrière où il doit déborder le volet vers le bas.

Septième temps, temps de réparation; il consistera :

dans la réimplantation du fragment trochantérien sur la diaphyse, qui sera assurée simplement par des points de catgut passés dans les tissus fibreux qui tapissent fragment et diaphyse. Dans certains cas, il y aura intérêt à faire une réimplantation basse à la partie inférieure de la tranche de section fémorale pour que le moyen fessier qui a retrouvé sa direction verticale retrouve aussi sa tension.

On procèdera ensuite à la suture du fascia lata par des points séparés.

Enfin, c'est la suture de la peau.

Le pansement se fera :à l'aide de quelques compresses recouvertes d’une minche couche de coton cardé (et non