INTRODUCTION

Depuis les discussions du Congrès d’Orthopédie de 1925, depuis les publications qui lui ont fait suite, il semble actuellement bien démontré que, dans de nombreux cas, le seul traitement rationnel à opposer aux luxations congénitales invétérées et aux subluxations de la hanche, soit la constitution chirurgicale d’une butée ostéoplastique qui fournisse au fémur u2 appui suffisant et correct.

La conception et les résultats de cette opération ont suscité l’empressement des chirurgiens de tous pays à se renseigner sur ses indications et sa technique. Elle apparaît déjà comme le moyen efficace par excellence de venir à bout, chez l’enfant comme chez l’adulte, d’une infirmité considérable rencontrée de façon fréquente.

Mais, uniquement dirigée, jusqu’à présent, contre les subluxations et luxations réductibles, contre les luxations irréductibles en position intermédiaire ou antérieure, la méthode ne s'était pas attaquée aux luxations postérieures et hautes. Nous voulons montrer, en nous basant sur les observations recueillies dans le service du Professeur OMBRÉDANNE, qu’elle est susceptible avec profit, d’être étendue à ces cas graves, par la mise en œuvre de techniques nouvelles : et ce travail vise à une

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mise au point des indications et de la technique des bu- tées ostéoplastiques appliquées aux subluxations et Iuxations congénitales de la hanche dans toutes leurs variétés.

Les luxations invétérées, c’est-à-dire les luxations de tout âge incoercibles ou irréductibles, et les subluxations, sont susceptibles d’être opérées pour des troubles importants.

Elles peuvent entraîner

— des douleurs,

— une fatigue rapide ou même une impotence absolue à la marche,

— une boîterie qui peut varier d'aspect selon qu’elle relève d’une perte de l’équilibre transversal ou de l’équilibre antéro-postérieur du corps,

—. une attitude vicieuse o ùl’adduction du fémur, dans de plan frontal, se combine à sa flexion avec ensellure compensatrice dans le plan sagittal.

En fait, les circonstances cliniques dans lesquelles se posent les indications de la méthode sont variables.

I. Tantôt on se trouve en présence d’un sujet porteur d'une :

luxation ancienne n'ayant jamais été traitée.

a) Il vient consulter pour des DOULEURS survenant par crises : crises à caractère pseudo-coxalgique, sié-

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geant à la hanche, irradiant dans le genou, quelquefois à caractère pseudo-sciatique ; ces douleurs d’abord courtes, espacées, se sont rapprochées et prolongées. Le malade, dans certains cas, les a supportées pendant des années, mais elles sont devenues permanentes, nocturnes ; parallèlement, la hanche s’est tout à fait enraïidie. Certes, le sujet présente une boîterie nette dont on démélera les éléments, mais elle existait avant l’apparition des douleurs, elle passe au second plan. Ce que l’on notera surtout, c'est que le malade ne peut prendre appui sur son seul membre inférieur luxé sans perdre l’équilibre.

La radiographie montre, en effet, que si la tête fémorale luxée a un'appui osseux sur l’os iliaque, appui souvent étendu, cet appui est mal orienté; qu’elle répond à un néocotyle susjacent au vrai cotyle, en position intermédiaire ou antérieure, mais que, fait important, cette tête au lieu d’être surplombée sur un toit iliaque horizontal, est en regard d’une surface iliaque oblique.

Dans ce premier type clinique

Le vice anatomique : c'est avant tout l’insuffisance de l’appui osseux supra-cotyloïdien ; les éléments de la boîterie : le raccourcissement et l’adduction du membre (surtout marqués dans les luxations intermédiaires), passent au second plan.

Le vice physiologique. : c'est avant tout l'instabilité au moment de l'appui de la tête fémorale, son glissement lent de bas en haut, le long du plan incliné, réalisé par le toit iliaque ; les éléments de la boîterie : l'insuffisance du moyen fessier et la dénivellation des leviers fémoraux passent au second plan. Tous ces facteurs physio-

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logiques ont pour corollaire la perte de l’équilibre transversal du corps. Ê

Le signe pathologique majeur n’est pas la boîterie, il est d'ordre subjectif : c’est la douleur engendrée par le lent mouvement d’ascension de la tête qui tiraille les ligaments articulaires, en réalisant des lésions d’entorse chronique : ce déplacement de la tête dans le sens ver-

tical doit être considéré comme le seul mouvement nocif

de ces hanches. Mais la douleur va de pair avec un symptôme objectif important, l'impossibilité d'appui solide sur le membre luxé. À la longue, l’entorse chronique entraînera à sa suite des lésions d’arthrite sèche, et quand le malade vient tardivement, la radiographie, en effet, montre que la tête est déformée.

b) Dans d’autres cas, le sujet porteur de la luxation ancienne non traitée, vient consulter non point pour des douleurs, mais pour des TROUBLES FONCTIONNELS, de caractère variable :

Son membre inférieur (quelquefois les deux membres sont également déformés), est en position si vicieuse d’adduction-flexion, que les genoux se frottent dans la marche ; comme il s’agit, en général, d’un sujet féminin, la vulve est barrée, à la miction l’urine ruisselle sur la cuisse. Les soins de propreté sont entravés.

— ou bien le sujet se plaint d’une fatigue de plus en plus rapide, d’une réduction progressive de sa capacité de marche : les distances qu’il parcourt sont de moins en moins grandes ; peu à peu une canne ou même deux cannes lui sont devenues nécessaires.

— ou encore, C’est le symptôme boîterie de plus en

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plus marqué qui l’inquiète. Fatigue et boîterie dominantes, de grande gêne tardive, se voient surtout chez les luxés qui travaillent, chez les femmes devenues grasses précocement et dont l’adipose pelvienne vient surcharger la hanche.

À l'examen de ces infirmes, on est frappé non seulement par le raccourcissement, l’adduction et la bascule antérieure du bassin, mais aussi

— par la facon dont le grand trochanter se hisse à chaque pas et l’on peut soupconner que la tête fémorale glisse dans la fesse en un mouvement qui évoque l’idée d’un « coup de pompe ». |

— par l'insuffisance évidente du moyen fessier : dans la marche, au passage de la verticale, il se fait une bascule considérable, mais en sens inverse, du bassin et des épaules : c’est le signe de TRENDELENBURG « la boîterie des épaules ».

La radiographie montre qu’il s’agit, dans ces cas, d’une luxation libre, en variété postérieure, dans laquelle la tête fémorale est dépourvue de tout appui : « le bassin est suspendu sur la capsule et les ligaments comme les anciens carrosses sur leurs courroies ». Il s’agit, en général, d'une luxation double; les unilatérales postérieures sont rares, comme le fait remarquer Lance, et en effet, on peut toujours lire sur l'épreuve que le côté opposé est au moins subluxé, lui aussi insuffisant par conséquent.

Dans ce deuxième type clinique

— le vice anatomique : c'est l'absence d'appui osseux conjugué à la position vicieuse des leviers:

— le vice physiologique est complexe : il y a, d’une

part, perte de l'équilibre transversal du corps qui est due à la fois à l’adduction, au raccourcissement anatomique, au « coup de pompe » qui, à chaque appui du membre, exagère ce raccourcissement, et surtout au déplacement des insertions des tracteurs musculaires, et en particulier, des petits et moyens fessiers détendus. Il y a, d'autre part, perte de l’équilibre antéro-postérieur du corps, facteur qui, dans ces luxations postérieures, devra être pris, nous le verrons, en haute considération et qui est dû au déplacement postérieur du levier, souvent tel que les tracteurs fessiers tendent à prendre une direction horizontale. Cette perte de l’équilibre antéro-postérieur a pour corrolaire des attitudes réactionnelles : bascule en avant du bassin avec ensellure compensatrice des lombes, flexion du fémur, flexion du gencu qui, à l’âge adulte, tend à remplacer l’ensellure devenue douloureuse alors qu’elle était bien tolérée dans l’enfance.

Ajoutons que le vice physiologique est toujours bilatéral mais inégal, et cette infirmité asymétrique, même quand les lésions sont peu marquées d’un côté, doit être considérée comme plus redoutable qu’une double infirmité importante dont la lésion s’égalise ; elle doit conduire fatalement à l’opération.

Les sumptômes pathologiques majeurs sont ici surtout objectifs : ils sont d'ordre mécanique et c’est à la fois la boîterie avec ses éléments variés et la position vicieuse ces leviers qui seront responsables de l’impo-

tence fonctionnelle.

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II. Tantôt on se trouve en présence de jeunes sujets dont la luxation a été traitée auparavant par les ma-

nœuvres de Lorenz

a) dans certains cas, elle a été, semble-t-il, traitée avec succès ; mais l’enfant a été entrepris trop tard, vers 6 ou 7 ans, et aux environs de sa douzième année, il se met à souffrir d’un côté, il repose mal sur cette hanche; souvent il s'agissait d’une luxation bilatérale ;

b) dans d’autres cas, cependant, l’enfant a été traité jeune mais l’aplasie du cotyle, trop marquée, est restée immuable

— Ja luxation s’est comportée comme une luxation incoercible, elle s’est reproduite dans le plâtre,

— ou bien il s’est fait une reluxation brusque dès le plâtre enlevé,

— ou enfin, plus tard, se sont installées à la marche, progressivement, des crises douloureuses pseudo-coxalgiques qui, quelquefois, par leur caractère d'intensité et de répétition, sont susceptibles de clouer l'enfant au lit.

Dans cette rechute progressive, la radiographie selon le moment où elle est pratiquée, montre les étapes du déplacement secondaire de la tête

celle-ci d'abord quitte le fond du cotyle,

puis elle est subluxée en regard d’un cotyle trop fuyant ou éculé ou quelquefois même en regard d’un cotyle complètement oblitéré,

enfin, elle est luxée plus ou moins haut par rapport au cotyle, tantôt en position antérieure et en antéver-