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Les suites ont été parfaites, et cependant, la malade revue en février 1927, présentait une légère flexion du côté récemment opéré, et surtout une adduction assez marquée. Aussi n’a-t-on pas hésité à pratiquer une ostéotomie de ce côté, ostéotomie sous-trochantérienne oblique, suivie d’immobilisation plâtrée.

Ce plâtre vient d’être enlevé après être resté 3 mois en place. La mobilisation au lit est commencée. Déjà ia hanche droite possède des mouvements d’abduction de 10°, de flexion de 20°. De l’autre côté, la mobilité s’est accrue : l’abduction atteint 25°, la flexion atteint l’angle droit.

L'on peut dire, en définitive, que l'énorme déformaà . tion initiale a trouvé sa correction dans les deux actes opératoires complétés par l’ostéotomie, et qu’on est ex droit d'espérer, en outre, un pronostic fonctionnel satisfaisant.

Depuis cette double intervention, le Professeur Ombredanne a étendu la méthode des « résections-butées » aux luxations non congénitales (paralytiques et ostéomyélitiques). ,

Il l’a appliquée à 3 nouveaux cas de luxation congénitales.

Il Pa pratiquée sur 2 malades présentant des luxations à faible déplacement postérieur : ces 2 cas ont servi la mise au point de la technique, mais ils ne peuvent être invoqués maintenant.

Dans le troisième cas, désireux de mettre à l’essai un procédé qui permette de façonner, après résection, une extrémité fémorale articulaire plus apte à constituer une énarthrose, il a pratiqué sur une fille de 12 ans et

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demi, qui présentait une luxation intermédiaire haute, appuyée contre un néocotyle, une résection butée, puis repiqué la tête cartilagieuse contre le moignon du col attenant au trochanter : cet essai a été compromis par une suppuration, abondante et prolongée, qui a laissé un butoir utile, mais semble avoir réduit cette calotte et l'avoir fusionnée avec des fragments osseux situés à sa partie supéro-externe.

Bien que nous ne puissions présenter des résultats définitifs, notre seuel observation de début (celle d’ Yvette P..), nous paraît assez éloquente pour que nous nous sentions le droit d’insister sur la valeur de cette « résection-butée » :

— qui, dans un €as aussi grave que possible, a procuré une énorme amélioration, ed

— dans laquelle le greffon, de constitution si particulière, s’est comporté à la perfection tout aussi bien qu’un copeau ostéo-périostique,

— et dont l’exécution a été presque aussi simple que s’il s'était agt de la confection d’une butée pour subluxation : notons même que la position d'extension, la malade étant couchée sur le côté, se prête mieux au travail du chirurgien que la première position de Lorenz.

Le fait est là pour prouver qu’avee ce procédé, l’opération ostéoplastique, bien que perdant son caractère d'opération extra-capsulaire, est susceptible de garder sa bénignité pour peu que les précautions inhérentes à toute chirurgie ostéoarticulaire soient respectées.

Et enfin, lon peut se demander s’il existe une méthoe

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opératoire plus satisfaisante pour s'attaquer aux grandes infrmités réalisées. par les luxations hautes et postérieures.

1° Si la transposition était une manœuvre facilement exécutable et sans danger, ce serait un procédé de choix, car en læ complétant sur le champ. par la confection d’une butée ostéoplastique, on retomberait dans l’opération extra-capsulaire facile. et inoffensive

On pourrait l’essayer dans les cas de luxations postérieures. jeunes. et sans grand déplacement.

Lance à un beau succès à son actif : chez un homme de 20: ans, porteur d’une luxation congénitale double : (à droite intermédiaire appuyée dans un néocotyle profond, à gauche postérieure), qui ne marchaït plus qu’à béquilles, ik à réussi à transposer la tête gauche en avant, Ce qui à amené une amélioration nette, le raccourcissement passant de 4 em. à 2 cm. 5. Un peu plus de 3 ans après, comme les douleurs. persistatent, il à fait une. butée au-dessus de la tête transposée. Revu 2 mois et demi après l’opération, le malade dit pouvoir faïre plusieurs kilomètres: sans canne, ne souffre plus, n’a pas -de Trendelenburg.

En revanche, nous avons pratiqué une: fois cette transposition, suivie de. butée immédiate, avec le D" HUC, et le résultat a été très mauvais : la tête s’est échappée en arrière à nouveau, dans le plâtre.

Toujours est-il que dans: les luxations âgées, hautes et postérieures, la transposition est à proscrire.

2% On considère que le: seul recours contre ces derniè-

res est l’ostéotomie du fémur. Nous n'avons pas à discuter sous quelle modalité il convient de l’employer : nos préférences iraient à trois variétés : l’ostéotomie soustrochantérienne de Kirmisson, l’ostéotomie en face du cotyle de Frælich, l’ostéotomie au-dessous du cotyle ou ischiatique de Schanz, à l’exclusion de la bifurcation de Lorenz (Lance, Rapport au Congrès d’Orthopédie de 1925).

L'ostéotomie est une opération palliative susceptible de rendre des services en rétablissant, dans une certaine mesure, la concordance des axes statiques du tronc et du membre inférieur, «et en fournissant, par la crosse qu’elle produit, un appui osseux au fémur. Mais l’on sait que cet appui osseux n’est pas toujours durable (l’angle de flexion peut se redresser, Frœælich), et pour peu qu’il devienne insuffisant, l’ostéotomie est justiciable du grand reproche qu’on lui fait à propos des coxalgies guéries par ankylose fibreuse et non osseuse : celui de déformer sans grande amélioration clinique un os qui garde sa mobilité anormale dans le plan vertical et peut se remettre en position vicieuse.

La « résection-butée » nous paraît devoir être infiniment plus sûre et plus complète dans ses résultats; sa conception est plus rationnelle, et c’est seulement si l’expérience prouvait sa gravité opératoire — en nous basant sur nos cas, nous ne le croyons pas — qu’il faudrait se retourner vers l’ostéotomie dont on ne peut mettre en doute la facilité et l’inocuité.

3° Si l’on était tenté, d’ailleurs, de s’écarter de la « résection-butée » pour ce seul fait qu’elle est une opération

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articulaire, nous proposerions de préférence à l’ostéotomie isolée une association particulière de la méthode ostéoplastique et de l’ostéotomie. Cette association nous venons de la réaliser pour Margueritte L..., la petite malade dont nous avons donné plus haut l’observation, lorsqu'il s’est agi de corriger son attitude vicieuse, consécutive à la confection de sa butée en position trop postérieure.

Avec l’autorisation de mon Maître et aidé par le Docteur Huc, j'ai pratiqué le 4 novembre 1926, chez cette malade, du côté droit, une ostéotomie- sous-tronchantérienne sur l’axe vertical du cotyle en menant le ciseau de dehors en dedans, de haut en bas et d’arrière en avant, de façon à avoir deux surfaces de coupe très obliques ; puis sur le pelvi-support, la cuisse droite a été portée dans l’hyperextension en rectitude, les deux surfaces de coupes pivotant l’une sur l’autre dans le plan sagittal, tout en gardant le contact, pendant que du côté nonopéré la cuisse était mise en flexion sur le bassin : du même coup, ont disparu du côté opéré et l’ensellure et la flexion de la cuisse et la flexion du genou. L’attitude de correction a été fixée par un grand plâtre. Une radiographie a montré qu'elle était tout à fait satisfaisante. L'enfant a été revue en mars 1927, elle marchait en positioncorrecte, sans cassure postérieure de la hanche, sans douleurs : le résultat était bon.

Une telle ostéotomie pratiquée sur un fémur dont on est sûr qu’il possède un bon et solide appui supérieur, prend à nos yeux une autre valeur que la simple ostéotomie faite au-dessous d’une tête fémorale libre.

Et nous pouvons nous demander déjà si, dans les

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luxations postérieures pour lesquelles on ne voudrait pas pratiquer la « résection-butée », il n’y aurait pas intérêt à exécuter : 1° une butée ospéoplastique sur la tête amenée en position aussi antérieure que possible, en conseillant l’abord externe à l’aide de la tabatière; 2° uns ostéotomie sous-trochantérienne de complément destinée à faire disparaître les éléments persistants de l’attitude vicieuse; elle serait faite à intervalle suffisamment long pour que le traumatisme fémoral n'ait pas de retentissement fâcheux sur l’appui neuf de la tête.

LANCE a eu l’occasion, dans. 4 cas, de confectionner des butées ostéoplastiques pour luxations postérieures âgées.

Une fois, il a pu obtenir, chez une jeune fille de 26. ans, la réductien d’une droite postérieure (ayant entraîné un raccourcissement de 7 centimètres), dans un néocotyle intermédiaire déshabité, au-dessus duquel il a établi une butée : le résultat à été très bon; le raccourcissement est tombé à 3 centimètres ; la malade, qui faisait au plus 600 mètres avec fatigue, peut parcourir 5 à 6 kilomètres sans douleur, sans Trendelenburg ; les mouvements de la hanche sont normaux.

Une autre fois, il à consolidé, comme nous l’avons dit, par butée, une transposition antéeédente.

Dans les deux derniers cas, il à réalisé, mais en inversant les temps, l’association de la butée et de l’ostéotomie que nous préconisons. :

a) Chez une jeune fille de 24 ans, atteinte d’une lux2tion double postérieure avec ensellure énorme et adduction des membres inférieurs, il a pratiqué, em 1925 et 1926, une ostéotomie sous-trochantérienne basse sur chaque fémur. Les douleurs persistant du côté. gauche

(non appuyé), il a tout récemment (mai 1927) pratiqué une butée au-dessus de la tête fémorale gauche.

b) Chez une femme de 35 ans, atteinte de luxation double postérieure, ayant subi dans l'enfance une double: ostéotomie sous-trochantérienne, il est intervenu également de façon récente; la malade avait bien marché pendant longtemps, mais, peu à peu. s'étaient installées fatigue et douleurs; surtout à gauche, l’angle de l’ostéotomie s'étant progressivement redressé. Le 8 mars 1927, Lance à confectionné un butée du côté gauche (la tête était d'ailleurs résorbée de ce côté). On constate déjà une amélioration de la marche.

4° En Amérique, à l’heure actuelle, la tendance, avonsnous dit, est à la création d’un nouvel acétabulum par creusement de l’os iliaque.

La méthode a été appliquée par Irvin Balensweig (de New-York), à un cas de luxation postérieure chez une fille de 13 ans (Journal Of Bone and Joint Surgery, juillet 1926). Au préalable, par une traction d’abord de 15, puis de 20 livres pendant 20 jours, il a abaissé a. tête, dit-il, au niveau du bord supérieur du cotyle; la capsule incisée, il a modelé la tête irrégulière et déformée en abrasant ses parties saillantes, a creusé un nouveau cotyle dans la partie haute du vieil acétabulum et y a introduit la tête remaniée. Le résultat anatomique a été très bon. La tête a achevé de se creuser en dix mois un très beau et très large cotyle; le résultat fonctionnel paraît également très satisfaisant.

Cette opération tout comme la « butée-résection » est une opération articulaire et elle ne nous semble applica-

ble qu'aux hanches dont la tête fémorale est susceptible d’être abaissée en regard du cotyle. C’est exactement à l’une de ces hanches que l’auteur s’est attaqué, car si l’on s’avise de pratiquer quelques mensurations sur les radiographies qu’il fournit à l’appui de son cas, on trouve que la tête fémorale n’a subi, du fait de la traction, qu’un abaissement minime, et l’on peut se demander si elle n’était pas susceptible d’être réduite.

Pour les formes très hautes et très postérieures où cet abaissement est impossible, la « butée-résection » doit, nous semble-t-il, reprendre tous ses droits et tous ‘ses avantages.