TRAITEMENT

Bien des traitements ont été préconisés pour remédier aux kystes d’origine dentaire ; presque tous tendent à les supprimer chirurgicalement. Une intervention sérieuse nous paraît nécessaire, non pas que nous prétendions nier Teffîcacité, dans certains cas, de méthodes qui furent longtemps en honneur, et qui, certainement, obtinrent toutes des guérisons; mais comme elles se heurtèrent à plus d’échecs encore, nous dirons, avec M. Albarran, en faveur de l’extirpation des kystes, que les faits négatifs, si nombreux soient-ils, ne prouvent rien en présence de faits positifs.

Nous croyons qu’il est inutile d’attendre que l’évolution s’achève, que l’asymétrie de la face devienne plus marquée, que l’affection acquière un caractère de malignité qu’elle ne possédait pas ; pour nous, le seul fait que le diagnostic de kyste est posé, constitue la véritable indication opératoire.

Les différentes variétés de kystes ne sont naturellement pas justiciables de la même thérapeutique, aussi décrirons-nous d’abord et rapidement, le traitement des

kystes multiloculaires, qui ressemble trop à celui des tumeurs des mâchoires en général, pour que nous nous y arrêtions spécialement ; puis nous passerons à celui des kystes appendiculaires qui nous retiendra plus peutêtre que ne pourrait le laisser supposer leur peu d’importance en chirurgie générale : nous avons tenu à consacrer quelques pages à ce sujet, généralement sacrifié dans les ouvrages, et pourtant d’un grand intérêt en dentisterie. Nous viendrons enfin au traitement des grands kystes uniloculaires, et, après une courte révision des méthodes jadis employées plus ou moins heureusement, nous arriverons aux procédés modernes,

et à un procédé particulier convenant à quelques-uns

d’entre eux.

Traitement des kystes multiloculaires. — Du traitement des kystes multiloculaires, il n'y a que peu à dire, ce sont des tumeurs variables dans leur volume, bien qu’en général elles acquièrent des dimensions énormes ; ce sont d’ailleurs ces dimensions qui donnent son véritable caractère à l’intervention.

Lorsque celle-ci est décidée, pour l’un de ces kystes, il est une considération qui doit primer toutes les autres : la nécessité d’écarter toute chance de récidive, et il faut se pénétrer de l’idée qu’on n’y arrive qu’au prix de résections osseuses étendues.

Quant au manuel opératoire, il ne présente, suivant les cas, que des différences de détails, dues à la variété du siège du kyste. Il est semblable à celui qui est en usage contre les autres tumeurs des maxillaires. Il est

nécessaire que l’extirpation soit complète, ce qui n'offre guère de difficulté ; cependant, il faut se rappeler que, chez un même malade, tous les kystes peuvent n’être pas très volumineux, et qu’il en existe de petits, susceptibles de devenir le siège et la cause d’une récidive.

Ici, comme d’ailleurs pour toutes les opérations pratiquées dans la bouche, on devra s’entourer de précautions contre l’envahissement des voies respiratoires par le sang ; il arrive, en effet, d’avoir à lutter contre une hémorrhagie notable, surtout dans le cas où l’intervention porte sur le maxillaire supérieur : nous ne * citons que pour mémoire la trachéotomie préventive selon le procédé de Trendelenburg ; nous préférons la position de Rose, malgré ses inconvénients ; mais, en général, pour une opération peu prolongée, il suffit de loger au point de contact des deux arcades alvéolaires une longue bande de gaze repliée, que l’on changera facilement, aussi souvent qu’il sera nécessaire.

Traitement des kystes appendiculaires. — Lorsqu’un kyste appendiculaire est diagnostiqué, diagnostic souvent laborieux, quelle est la conduite à adopter, de quels moyens dispose-t-on ? Deux alternatives se présentent : ou sacrifier la dent incriminée, ou la conserver.

Bien souvent l’opportunité de l’extraction est indiscutable, dans le cas par exemple d’une dent réduite à l’état

de chicot ; dans celui aussi, où il est de nécessité d’arriver rapidement à un résultat. Le kyste s’extirpe alors naturellement avec la dent, à laquelle il reste appendu ;

cette petite intervention est souvent assez douloureuse. Bien que, la plupart clu temps, précisément à cause de la présence du kyste, la racine soit légèrement mobile dans l’alvéole, il faut user de précaution et se mettre à l’abri d’un léger accident opératoire toujours possible, qui consiste à briser une racine plus ou moins recourbée de la pointe, et à laisser avec celle-ci le kyste dans l’alvéole.

Cependant Fextraction n’est pas toujours décidée ; la dent, siège du kyste, peut être assez respectée de la carie pour rendre des services dans l’avenir, ou trop visible pour être sacrifiée ; il arrive aussi qu’en dehors * de ces raisons, et même en dehors de toute raison, on se heurte au refus du malade, car le dentiste est forcé souvent de compter avec la volonté de son patient ; de parla nature des soins qu’il donne, il a moins d’autorité que le chirurgien pour imposer le traitement qu’il juge le plus efficace. Il faut donc conserver la dent.

Divers moyens ont été proposés pour atteindre ce but : traiter d’abord le canal radiculaire jusqu’à obtenir une asepsie parfaite; puis, l’apex franchi avec une sonde très fine, faire passer par le canal une ou deux gouttes d’un liquide modificateur, la teinture d’iode par exemple ; on peut obtenir un résultat en deux ou trois séances ; mais malgré les résultats parfois très nets donnés

par cette méthode nous ne pensons pas qu’il faille faire fond sur ce moyen, que nous regardons comme infidèle.

Un autre, plus radical, consiste à aller à la recherche du kyste à travers la paroi alvéolaire externe, et à le \

détruire en usant soit de la curette soit d’un caustf-

que ; ou a pu conseiller encore de trépaner cette paroi à l’aide du tour des dentistes, assez largement pour permettre de réséquer la portion de la racine où s’insère le kyste ; ce sont des moyens que nous n’emploierions qu’avec répugnance, à cause du siège difficile à préciser de l’apex, et qui ne seraient pas volontiers acceptés par le patient.

Une méthode plus recommandable, mais soumise à certaines conditions, est celle qui consiste à extraire la dent, à la débarrasser du kyste en réséquant l’extrémité radiculaire, et à pratiquer la réimplantation. Sans entrer dans les détails de cette opération, que l’on trouvera dans les traités spéciaux, en voici les temps : extraction (1), préparation, mise en place, et rétention de la dent. Cette méthode n’est applicable, qu’autant que les parois de l’alvéole n’ont pas été trop distendues.

Récemment M. le docteur Pont (de Lyon) a fait une tentative intéressante ; il a vu dans la cataphorèse un moyen de modifier la thérapeutique des kystes appendiculaires, en évitant au patient une opération douloureuse. Nous n’avons pas encore pu expérimenter ce procédé, mais nous croyons qu’il donnera des succès pour des cas déterminés. Voici cette méthode :

1° Lutter contre l’envahissement de la salive, par l’emploi de la digue, ou de rouleaux de coton.

2° Passer dans le canal radiculaire des mèches de coton, jusqu’à ce qu’elles en ressortent à peine humides.

(1) Autant que possible au davier.

3° Introduire alors une mèche, imbibée de solution de teinture d’iode iodurée, que Ton enfonce le plus loin possible de façon à atteindre l’apex.

4° Faire à ce moment une séance de cataphorèse de dix minutes environ, en mettant le pôle positif au contact de la mèche radiculaire et le pôle négatif dans la main du patient. Il ne faut pas se départir d’une certaine prudence, et l’on doit n’augmenter que progressivement la force du courant, sans dépasser deux milliampères. Une fois le courant interrompu, on retire la mèche, qu’on remplace par une nouvelle, imbibée de la meme solution, puis on obture provisoirement à la gutta.

On recommence pendant plusieurs jours d’après la même méthode, jusqu’à suppression absolue de tout suintement, ce que l’on reconnaît à l’état des mèches de coton, qui ressortent sèches.

M. Foulon (1) aurait aussi obtenu de bons résultats du courant continu, qui amènerait à lui seul la sclérose du kyste ; cependant nous opterions plus volontiers en faveur du procédé de M. le docteur Pont.

Voici d’ailleurs, entre plusieurs de même valeur, une observation de ce dernier :

J. R..., couturière. Bonne santé habituelle. Rien de particulier dans ses antécédents héréditaires et personnels. Bonne hygiène buccale ; pas de défaut d’articulation. Caries du 2e degré.

La deuxième prémolaire supérieure droite présente une

(1) Reoue internationale d' Odontologie, 1892.

carie du 4e degré ; la face proximale est entièrement détruite, et il ne reste plus que la moitié antérieure de la couronne.

Signes de périostite il y a deux ans, mais sans fluxion apparente. La dent est restée douloureuse, et les dents voisines sont recouvertes de tartre.

Traitement. — Premier jour. — On débarrasse le canal de toutes les matières étrangères qu’il contient; on le dessèche à l'air chaud et on passe des mèches de coton , montées suréquarrissoirs. La quinzième mèche est encore humide. On soupçonne un kyste radiculaire, et l’on fait un pansement d’attente, simplement avec de l’essence de girofle. Troisième jour. — On lève le pansement et on passe des mèches, qui sortent encore humides. La racine est un peu branlante ; séance de cataphorèse, avec coton imbibé de teinture d’iode iodurée dans le canal; pôle positif à la dent; pôle négatif dans la main du sujet. Dix minutes d’application, et deux milliampères. On renouvelle la mèche et on obture à la gutta. Septième jour. — Presque plus de douleur. Les mèches ressortent complètement sèches. Nouvelle séance de cataphorèse. Douzième jour. — Guérison complète. Obturation du canal à la gutta, et obturation temporaire au ciment.

Traitement des grands kystes uniloculaires . — A l'époque où les abcès dentaires et les kystes étaient confondus, on traitait ceux-ci par l’extraction de la dent la plus voisine de la tuméfaction. Pour Fauchard lui-même, c’était le traitement le plus rationnel, la guérison s’effectuait quelquefois, probablement dans le cas où l’alvéole restait béant, et où la gencive ne se cicatrisait pas ; il s’établissait alors une fistule qui assurait l’écoulement permanent du liquide kystique : il arrivait, par suite, au kyTste d’être envahi par l’inflammation et dans les cas heureux la suppuration détruisait

l’épithélium (le la paroi ; mais le malade pouvait aussi, consécutivement, se trouver exposé à des complications d’ordre septique.

Jobert de Lamballe pratiquait dans' l’intérieur du kyste une injection iodée, et obtenait ainsi des succès ; souvent, cependant, des replis de la paroi kystique échappaient à l’action de l’iode et étaient le point de départ de récidives.

L’incision pure et simple de la poche ne donnait pas de meilleurs résultats, la récidive ayant lieu après cicatrisation de la plaie ; aussi l’idée vint-elle de s’opposer à cette cicatrisation ; c’est dans ce but que Richet établissait dans le kyste un séton à l’aide d’un fil ; cette méthode, qui exposait le malade aux inconvénients d’une suppuration prolongée n’était pas sans danger.

Verneuiî, en 1873, opérant un kyste de la mâchoire, pratiqua une large brèche à la partie antérieure de la tumeur, en laissant intact le reste de la paroi qui finit au bout de quelques mois par s’affaisser et s’appliquer sur la paroi postérieure (1). Magitot un peu plus tard fit connaître ses tentatives de drainage des kystes, à l’aide d’une petite canule métallique ; mais les résultats ne furent pas encourageants : dans les cas heureux, le traitement s’éternisait, et dans d’autres cas, il survenait des accidents dus à la rétention du pus à la suite de l’obstruction de la canule,

M. Rédier (de Lille) a publié une longue observation d un kyste du maxillaire ayant envahi le sinus, et traité

(1) Observation recueillie par Weiss dans le service de Verneuiî. Progrès médical , 1873-1874.

par le lavage quotidien cle la cavité au moyen d’un drain de caoutchouc. A la suite d’une négligence, l'orifice d’évacuation s’oblitéra, et l’oblitération fut suivie d’accidents aigus graves, abcès multiples du bord alvéolaire et de la voûte palatine, ostéite générale du maxillaire, suivie de l’élimination de nombreux séquestres et de toutes les dents voisines.

Les résultats peu encourageants, qui suivaient ces demi-interventions, ont conduit les chirurgiens à la méthode actuelle, plus radicale, et qui est celle des résections osseuses plus étendues ; il se produisit pourtant encore une hésitation, et, avant de s’attaquer à la paroi kystique, on tenta encore d’agir sur elle par des badigeonnages de teinture d’iode ; mais on n’était pas

loin de pratiquer l’ablation totale du kyste.

Méthode actuelle. — Dans le procédé actuel, le but que l’on se propose est de débarrasser entièrement la cavité osseuse de tous les débris provenant de la paroi kystique. Il consiste essentiellement en une intervention chirurgicale, destinée à ouvrir la cavité kystique par résection de toute la paroi antérieure, au niveau de la saillie qui surplombe le bord alvéolaire, à curetter la cavité et à la tamponner de gaze antiseptique.

Ici, comme pour les kystes appendiculaires, la question se pose de la conservation ou du sacrifice de la dent, (bien entendu, au seul cas de kyste radiculo-dentaire) ; et si l’extraction est décidée, y procédera-t-on avant, ou après l’opération ? Nous croyons que s il s agit d’un kyste radiculo-dentaire, dans l’intérieur duquel

plonge la racine, on doit se résoudre à ne pas conserver la dent, même si la couronne présente encore un état d’intégrité, pouvant laisser espérer un service utile dans l’ avenir ; il faut en effet penser au cas où la désinfection des canaux ne pourra être assez absolue : le sacrifice d’une dent même saine, n’est qu’un incident tout à fait secondaire, auquel on ne doit pas s’arrêter, lorsqu’il faut assurer la guérison définitive d’une affection aussi gênante.

Certains auteurs (1) conseillent d’extraire la dent quelque temps après l’extirpation du kyste, s’appuyant sur ce fait, que, le liquide kystique pouvant s’écouler par l’alvéole béant, la dissection de la poche est rendue plus laborieuse. Cependant, avant toute opération pratiquée dans la bouche, celle-ci doit être mise en état, les caries soignées, les chicots' enlevés, et nous croyons qu’en application de ce principe, l’extraction doit précéder l’intervention ; la netteté^ du champ opératoire est ainsi assurée. Cette question une fois résolue, quelle voie adopter pour arriver sur la tumeur ? Il n’y a guère qu’une circonstance de nature à faire choisir l’incision cutanée, c’est le cas d’un kyste volumineux développé au niveau des molaires inférieures, surtout de la dent de sagesse ; mais habituellement, dans la majorité des cas, lorsqu’il s’agit d'une tumeur ovalaire, plus ou moins fluctuante, faisant saillie à la face externe du maxillaire, dans le vestibule de la bouche, on devra opérer par la voie vestibulaire.

(1) Vènassier, Thèse, Paris, 1896,

Le malade endormi, les lèvres et la joue écartées à l’aide d'un écarteur spécial, toutes précautions prises contre l’envahissement des voies respiratoires par le sang, (position de Rose, bande de gaze), on incise parallèlement au bord alvéolaire ; il peut arriver que le bistouri pénètre d'emblée dans le kyste et que le liquide s’écoule à ce moment ; sinon, on décolle la muqueuse, et Ton fait sauter la coque osseuse au bistouri ou aux ciseaux; on peut, en cas de résistance, avoir recours à la gouge et au maillet. La table osseuse externe étant réséquée, il faut procéder à l’ablation de la paroi du kyste, qui, plus ou moins visible, est, dans la majorité des cas, impossible à disséquer entièrement, d’autant plus qu’elle a contracté des adhérences intimes avec l’os; on emploiera des curettes bien tranchantes et l’on curettera avec soin, en utilisant les indications fournies par l'index, introduit de temps en temps dans la cavité.

On aura avantage à employer des curettes de différentes courbures, destinées à faciliter l’accès de toutes les anfractuosités de la cavité. Le chirurgien devra donner tous ses soins à ce temps de l’opération, et s’astreindre à faire l'ablation totale de tous les débris de la paroi kystique ; c'est la condition essentielle d’un succès durable (J). Les bords de la paroi osseuse seront ensuite régularisés, s’ils ne l’étaient d’emblée, puis la cavité lavée, et tamponnée à la gaze iodoformée.

(1) Nous citons l’observation résumée d’une malade que nous avons suivie à la clinique de l’Ecole Dentaire de Paris, et chez laquelle une récidive se produisit peu de temps après 1 opération.

L.., Catherine, 21 ans, célibataire, née dans le département des

DREYFUS

Tous les deux jours on sera tenu de faire des irrigations dans la cavité et de changer le pansement; lorsque la plaie gingivale sera cicatrisée, c'est-à-dire au bout de quelques jours, on se trouvera [bien de faire porter au malade un appareil de vulcanite prenant point d’ap-

Côtes-du-Nord, se présente au mois de mai 1902 à la clinique, pour une tumeur qui s’est développée dans la fosse canine droite.

Pas d’antécédents héréditaires intéressants.

* Antécédents personnels : convulsions à l’âge de quelques mois, a

commencé à marcher à 3 ans, chétive jusqu’à 5 ans, pas de maladie notable. Actuellement apparence délicate.

Il y a 9 mois que la malade a remarqué la présence d’une tumeur dans la fosse canine droite, tumeur qui s’est développée progressivement, mais particulièrement depuis un mois.

La face est déformée, asymétrique, présentant un gonflement uniforme considérable. Peau de la face normale ainsi que les lèvres.

Etat de la bouche. — Erosion dentaire très marquée et généralisée. Pas de dents de sagesse. A la mâchoire supérieure: à gauche, les 2 grosses molaires ont leur couronne détruite par la carie ; la canine est située dans le palais, au niveau de l’interstice qui sépare la lre de la 2e prémolaire. A droite la 1IC grosse molaire est cariée ; la canine occupe le milieu d’un intervalle compris entre l’incisive centrale et la lrc prémolaire ; la petite incisive manque, par défaut d'éruption ; à droite, dans le sillon gingivo-labial, au niveau de la fosse canine, on constate la présence d’une tumeur grosse comme un œuf de pigeon, lisse, vascularisée, et légèrement fluctuante, d’aspect nettement kystique. Diagnostic de kyste congénital.

Opération sous chloroforme. — Ouverture de la tumeur, procédé ordinaire, issue d’une grande quantité de liquide clair, curettage de la cavité, qui remonte très haut dans la direction de l’os malaire et jusque vers le plancher de l’orbite. Pas de racines dans le kyste, pas de dent incluse. Tamponnement à la gaze iodoformée.

Au bout de 8 jours, la guérison semble définitive.

Au bout de 15 jours, apparition à la paroi moyenne de la cavité d’une production kystique, dont le pédicule, très net , adhère à la paroi interne de la cavité osseuse. Extirpation, curettage, guérison définitive.

Actuellement, 5 mois après l’opération, le bourgeonnement de la cavité est encore très incomplet.

pui sur les dents, destiné à obturer l’orifice du diverticule de la bouche ainsi créé. Le port de l’obturateur ne dispensera pas de pratiquer fréquemment des lavages ; il sera nécessaire de temps en temps d’en modifier la forme et les dimensions, pendant la période de bourgeonnement, qui durera plusieurs mois, et même plusieurs années.

Telle est donc la conduite à tenir en présence d’un grand kyste uniloculaire ; cette méthode est radicale, mais elle comporte de sérieux inconvénients : obligation d’endurer dans la bouche un pansement iodoformé, nécessité de porter un obturateur prothétique isolant la cavité où siégeait le kyste, en attendant un bourgeonnement toujours lent à se compléter.

Dans le but de parer à ces inconvénients MM. Jacques et Michel ont fait connaître une variante qu’ils ont introduite dans le traitement de certaines tumeurs de la mâchoire supérieure (1). On se rappelle que nous avons distingué des kystes à évolution interne, sans grande déformation faciale, et des kystes à évolution mixte plus fréquents, ou peut-être plus apparents. Magitot avait déjà attiré l’attention sur ce fait qu’un kyste, en se développant, peut prendre la place du sinus et passer inaperçu un certain temps, en repoussant progressivement le plancher sinusien dépressible, jusqu’à l’accoler à la paroi opposée. Pour Zuckerkandl, ce cas est fréquent pour les kystes des grosses molaires supérieures ; il peut se produire pour ceux des petites molai-

(1) Rev. hebdiom. de Laryngologie de Bordeaux^ 1900.

res, etM. Raoult (cle Nancy) a opéré un kyste à développement sinusien, dont l'origine était à la racine d'une canine.

Il devait venir à l'idée des chirurgiens d'utiliser les cavités normales du squelette de la face pour le traitement des kystes. MM. Jacques et Michel pensèrent à substituer au procédé classique un autre, plus élégant, supprimant l'ennui des pansements, assurant la guérison définitive du kyste en moins d’un mois, tout en restituant au squelette de la face ses proportions naturelles. Il consiste à rendre aux fosses nasales ou à leur annexe, le sinus, ce qui leur appartient de la loge osseuse du kyste, en cessant de considérer celle-ci comme un diverticule nécessaire de Ja cavité buccale (1).

La technique de cette opération, bien que comportant cinq temps principaux, n'est pas compliquée. Voici ces temps :