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ce signe ne peut être. poursuivie Car la compression de la poche détermine immédiatement une augmentation importante de la gêne respiratoire marquée par l’apparition d’un tirage sus-sternal accompagné pendant quelques minutes d’un léger cornage (La notion d’une laryngoôcèle interne comblant le vestibule laryngé eten communication avec la poche externe explique suffisamment cette constatation).

La laryngoscopie indirecte montre en effet l'existence dans le vestibule laryngé d'une masse du volume d’une noix. Cette masse est de forme bien régulière, sphérique. Sa surface est lisse, sillonnée de nombreux rameaux vasculaires. Sa coloration rappelle en plus clair celle de la muqueuse laryngée normale. C’est à peu près celle que donnerait cette dernière en la supposant tendue et vue par transparence.

Cette masse occupe tout le vestibule laryngé. En arrière, elle s'appuie sur la paroi pharyngée. En avant, elle est séparée de l’épiglotte par quelques millimètres seulement. En bas, elle masque complètement les cordes vocales et les bandes ventriculaires. Pendant la phonation, les aryténoïdes sont complètement cachées. On aperçoit simplement la partie antérieure du repli aryépiglotlique.

Un mouvement d'inspiration forcée peut, seul, permettre d’apercevoir en arrière la saillie de l’aryténoïde.

Les différents mouvements de respiration-et de phonation permettent de constater la mobilité dela tumeur.

- Ils ne modifient en aucune façon son volume. En somme, ce sont là les symptômes que donnerait

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toute fumeur bénigne, pédiculée, siègeunt dans le vestibule laryngé et, a priori, s’il n'existait pas par ailleurs d'autres arguments, rien ne permettrait d'affirmer le véritable diagnostic. Et cependant, deux symptômes seraient anormaux s’il s'agissait d’une tumeur banale : l'inspection fait voir par transparence des ramifications : vasculaires. Le toucher au stylet montre de la rénittence. ae | |

La laryngoscopie directe vérifie tous ces symptômes et montre mieux la mobilité de la tumeur, qu'une respiralion plus saccadée arrive à déplacer de deux à trois centimètres dans le sens vertical. L'étude de celte mobilité montre que la poche tient à la partie haute et droite du vestibule laryngé et que là doit être sou pédicule. Pr

La radiographie permet de constater dans la région occupée par la- tuméfaction externe l’existence d’une zone claire, ovalaire, bien limitée.

L'étude des antécédents ne révèle qu’un fait parliculier : le malade est un vieux lousseur sujet à des bronchites fréquentes et trainantes. Depuis quelques mois surtout, tandis qu’apparaissaient dysphonie et dyspnée, la toux est devenue chez lui presque incessante.

Par'‘ailleurs, un examen clinique complet ne révèle rien d’anormal. L'enquête étiologique la plus minutieuse ne permet de recueillir aucun argument en Îfaveur de la syphilis ou de la tuberculose.

Le diagnostic de laryngocèle mixte ne soulevant aucune discussion, l'intervention chirurgicale est décidée et pratiquée en février 1930.

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Intervention (M. le Professeur Sebileau).

Anesthésie générale. La gêne respiratoire étant assez marquée on estime que l’anesthésie habituelle à la pipe ne serait pas sans danger et on donne le chloroforme à l’aide d’une canule mise en place après laryngotomie intercrico-thyroïdienne.

PREMIER Temps : Zncision des plans superficiels. —

Incision courbe à concavité supérieure s'étendant depuis la ligne médiane jusqu’au bord postérieur du sterno (incision à lambeau de l’évidement carotidien).

Dissection du lambeau supérieur qui est relevé et maintenu par un écarteur.

Incision du peaucier, de l’aponévrose cervicale superficielle et découverte de la laryngocèle.

DEUXIÈME TEMPS : libération de la poche.

Superticiellement, la dissection d’un tronc veineux courant sur la face externe de la tumeur permet de trouver aisément un premier plan de clivage. Ce tronc veineux, formé par la réunion d’une veine sus-hyoidienne et d’une veine sous-hyoïdienne, se dirige obliquement en bas et en arrière vers la jugulaire interne. Il correspond vraisemblablement au tronc thyro linguo facial.

En arrière, on libère assez facilement aux ciseaux les adhérences peu serrées contractées par la poche avec les fibres du sterno-mastoïdien superficiellement, avec la gaîne vasculaire plus profondément. La dissec. tion se poursuivant prudemment et au large de la

ve

poche pour ne pas la perforer, amène à ouvrir cette gaine vasculaire et à dénuder les vaisseaux; jugulaire et carotide.

En bas, le pôle inférieur de la tumeur s'engage sous les muscles-sous hyoïdiens qui sont sectionnés.

En haut, le pôle supérieur dépasse de 2 centimètres environ la grande corne de l'os hyoïde. Immédiatement en avant de ce pôle supérieur, on aperçoit les tendons du digastrique et du stylohyoïdien se dirigeant vers l'os hyoïde.

Sur la face externe du pôte supérieur, on écarle un cordon nerveux accompagné de deux troncs veineux (hypoglosse et veines linguales). :

Cette découverte progressive de la tumeur s'effectue alternativement par dissection aux ciseaux et par décollement à la compresse. Plusieurs lames conjonctives assez épaisses et assez résistantes sont successivement traversées. Plusieurs plans de clivage cellulaires sont successivement décollés.

On arrive ainsi finalement sur un dernier plan représenté par la poche elle-même.

Cette poche, dont la dissection a été relativement facile est cependant très mince, pelliculaire. Elle est ten: due, sonore. Sa coloration est blanc rosé. Dans l’ensemble, son aspect rappelle assez celui que réaliserait un doigtier en baudruche gonflé sous pression.

La face interne de la poche est facilement décollée d’arrière en avant de la paroi pharyngée. En poursuivant ce décollement, on reconnait sur fa paroi pharyngée le nerf et les vaisseaux laryngés supérieurs.

TROISIÈME TEMPS : libération du pédicule.

Quelques adhérences au bord inférieur de là grande corne. de l’os hyoïde sont sectionnées aux ciseaux, la poche est facilement décollée profondément de la mem- ‘brane thyro-hyoïdienne. Le pédicule est ainsi aisément libéré.

Il s'engage dans le larynx immédiatement au-dessus du bord supérieur du cartilage thyroïde, près de la ligne médiane, sous le muscle thyro hyoïdien, à 1 centimètre environ en avant de l’orifice d’entrée du nerf laryngé supérieur.

La poche, qui n’est plus retenue que par son pédicule intra laryngé, est maintenant extériorisée complètement. Son volume est environ celui d’une mandarine. Îl ne varie pas avec les mouvements de la respiration. Une pression exercée avec assez de force parvient à refouler une partie de l'air contenu à l'intérieur de la poche. Cette manœuvre s'accompagne d’un bruit très net de gargouillement et la poche s’affaisse en partie. On pense que les mouvements respiratoires vont rapidement parvenir à la gonfler à nouveau mais, après quelques minutes d’attente,et après s’être assuré qu’elle n’a pas été perforée au cours des manœuvres opératoires, on constate que la poche reste affaissée.

QUATRIÈME TEMPS : ouverture de la poche.

La poche est ouverte largement et exposée comme le serait un sac herniaire par quatre pinces. Cette ouverture ne s'accompagne d’aucun bruit pouvant témoigner

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de la communication des voies respiratoires avec l’extérieur (cé qui semble indiquer une communication minime entre la poche et la cavité laryngée).

La face interne de la poche est tapissée de quelques sécrétions muqueuses, Sa coloration est blanchâtre et non plus rosée comme la face externe. Sa surface est soulevée par une vingtaine de plis radiés qui convergent vers l'orifice établissant la communication entre la poche et le larynx. Au fur et à mesure qu’on approche de cet orifice, l'épaisseur de la poche va en aug- -mentant.

Cet orifice est presque virtuel. Cependant, l’index après l'avoir déplissé, s'engage à son intérieur avec grande facilité. |

CINQUIÈME TEMPS : exploration de la laryngocèle interne.

Le doigt pénétrant dans l’espace thyro-hyoïdien par cet orifice, s'enfonce de deux centimètres environ dans le larynx mais il ne pénètre pas dans la cavité laryngée proprement dite. Il est coiffé par la poche interne et c’est par son intermédiaire qu'il va sentir l’épiglotte en avant, les aryténoïdes en arrière.

Toutefois, en explorant la partie basse de cette poche interne, le doigt s'engage dans un trajet évasé, dirigé vers le bas, mais qu’il ne peut explorer dans toute sa longueur. Sans doute possible, ce trajet doit représenter la communication de Ja laryngocèle interne avec la cavité laryngée.

La poche interne saisie par son fond à l’aide d’une pince est attirée au dehors du larynx et retournée. Elle

vient se loger de cette façon à l’intérieur de la poche superficielle. 4

Les deux poches prises en masse sont altirées doucement au dehors. On isole ainsi un pédicule long de trois centimètres environ, épais, consistant, de la grosseur d’un crayon, retenant dans la profondeur l’ensemble de la formation pathologique.

Ce pédicule s’insère sur la partie inférieure du fond de la poche interne. Il est sectionné au ras de son insertion supérieure.

Après section, l'exploration du pédicule montre l’existence à son intérieur d'un pertuis conduisant verticalement en bas un stylet dans la cavité laryngée.

A l’aide d’un pelit spéculum d'oreille introduit dans ce perluis, on essaie d'explorer le trajet pour apprécier exactement le siège de l'orifice inférieur par rapport aux cordes vocales, mais le calibre trop petit ne permet pas celte exploration.

Un catgut est placé sur ce pédicule.

Les plans superficiels sont suturés avec soin. Un faisceau de crins est laissé en place pour 24 heures.

Les suites opératoires sont normales. Le malade sort complètement guéri au 10° jour. La plaie opératoire s’est cicatrisée par première intention. Les troubles fonctionpels ont disparu.

Examen histologique ; l'étude microscopique de la poche montre que celle-ci est limitée par un épitbélium pavimenteux en tous points analogue à celui de la muqueuse laryngée normale,

PATHOGÉNIE DES LARYNGOCÈLES

Deux axiomes peuvent être formulés qui résument l'étude pathogénique des laryngocèles :

1° La hernie laryngée est une hernie congénitale. Si elle n'apparaît souvent que tardivement, elle est toujours créée à la faveur d’une malformation anatomique

congénitale ;

2 C’est, d'autre part, une hernie d'effort. Une surpression intra-ventriculaire est nécessairé pour forcer la muqueuse laryngée à se hernier.

L'étude de quelques observations démonstratives pere met de vérifier ces deux assertions :

1° La laryngocèle est une hernie se développant à la faveur d’une prédisposition congénitale : les études anatomiques, cliniques, nécropsiques donnent en faveur de cette hypothèse des arguments suffisants.

a) Les traités d'anatomie signalent tous la possibilité au niveau du ventricule de Morgagni \’une anomalie congénitale :

Normalement, ces ventricules de Morgagni comprennent deux parties distinctes :

1° Le ventricule proprement dit, compris entre les deux cordes vocales ;

20 L’appendice, qui s'en détache pour s’enfoncer verticalement vers le haut dans l'épaisseur du repli aryténo épiglottique. :

Cet appendice, dont la direction est orientée perpendiculairement à celle du ventricule, a son embouchure située sur la partie antérieure et externe de la paroi supérieure de celui-ci.

De là, il s'enfonce entre le feuillet interne du repli aryténo-épiglottique et la lame latérale du cartilage thyroïde pour s'élever sur une hauteur de 1 centimètre,

En règle, il n'atteint pas le bord supérieur du cartilage thyroïde.

Mais, anormalement, cet appendice peut se trouver beaucoup plus développé: on l’a vu (Poirier, Testut) arriver jusqu’à ce bord supérieur du cartilage thyroïde. On l’a même vu remonter plus loin, jusqu’à l’os hyoïde, et jusqu’au dessous de la muqueuse recouvrant l’extrémité postérieure de la base de la langue.

Virchow a noté assez fréquemment l'existence de cette anomalie. Au cours de dissections, il a observé à plusieurs reprises « de longs et minces sacs qui sortent de la partie supérieure du ventricule, avec un orifice pas’ sablement étroit, et s'étendent parfois jusqu’au bord supérieur du cartilage thyroïde et même jusqu’à l'os hyoïde où ils se terminent en forme de massue. Ces sacs ont des parois lisses à l’intérieur, un épithélium à cils vibratiles, et sont remplis d’air ».

Gruber rapporte quatre cas de ces poches accessoires qu'il décrouvrit sur le cadavre. « Chaque sac va dans le repli aryténo-épiglottique, légèrement incliné en arrière

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en baut et en dehors. Il augmente cette dernière inclinaison ct arrive sous la base du sinus piriforme contre la membrane thyro-hyoïdienne. Après avoir percé cette membrane, ilse dirige en arrière, entre elle et le muscle thyro-hyoïdien, dans la partie latérale de l’espace de même nom, où il se termine en une grosse poche élargie de tous les côtés et surtout en hauteur où elle finit par dominer l’os hyoïde. La longueur de ces sacs mesure de 5 à 6 centimètres ».

Hansemann, en 1899, présente cinq larynx au niveau desquels l’autopsie a montré ces mêmes prolongements.

Meyer rapporte un cas analogue: « l’appendice ventriculaire à droite monte comme un corps cylindrique entre l’épiglotteet la paroïinterne du cartilage thyroïde. Cet appendice a 3 centimètres de haut et 1 centimètre de large. Par une partie étroite se trouve relié à l’appendice un sac qui s'étale sous le muscle thyro-hyoïdien après avoir perforé la membrane, formant ainsi un segment extra laryngé. L’appendice gauche surpasse d’une hauteur de deux centimètres à peine le bord supérieur du cartilage thyroïde. Le reste du larynx est normal ».

« Il existe ainsi de nombreux cas de ces formations anatomiques et non pathologiques, trouvailles- d’autopsie et non faits chirurgicaux, sacs vides à qui il n’a manqué, pour devenir laryngocèles, que d’être habités » (Mlle Sonia Gluckberg).

b) L’anatomie comparée donne, semble-t:il, la raison de cette anomalie.

Chez certains mammifères ce prolongement du ventricule de Morgagni réalise une disposition anatomique