LA PNEUMO-ARTHRCCRAPHIE | RES

L'injection d'air dans l'articulation du genou peut, avec certains artifices radiographiques, rendre ne visibles Les ménisques articulaires, | 6

Élle fut pratiquée ici dans plus de 200 cas, en suivant l'excellente méthode de Sera de Oliveira +

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La technique employée fut, avec peu de variantes, la suivante : le genou étant désinfecté à l'iode, l'opérateur ganté, des champs opératoires stériles encadrant la région où l'on doit pratiquer la ponction articulaire. Celle-ci est faite avec de strictes règles d'asepsie. £près anesthésie locale par injection de novacaïne ou

par jet de chlorure d'éthyle,, on enfonce l'aiguille en

. dehors de l'angle supero-externe de la rotule. Chez des

sujets d'un courage moyen, il est inutile de faire une infiltration anesthésique préalable, et avec une aiguille fine l'injection d'air peut être d'emblée pratiquée ; elle est faite à la seringue ; il n'est pas nécessaire d'employer l'air filtré. Si l'aiguille se trœve bien dans la cavité articulaire, très rapidement, dès l'injection des meniers centimètres cubes d'air, on voit se dessiner le cul-desac sous quadricipital cependant qu'une voussure apparait de part et d'autre du ligament rotulien. Il est extrêmement important d'injecter l'air d'emblée franchement dans l'articulation, faute de quoi un emphysème sous-cutané vien-

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drait fausser les images radiographiques et rendre impossi-

ble leur interprétation.

La distension articulaire ne doit pas être poussée

au-delà d'un certain degré ; lorsque le malade éprouve une gêne assez vive, il faut arrêter l'injection d'air et retirer l'aiguille. À ce moment, et c'est là, croyons-nous, un artifice qui a son importance, il faut faire exécuter par 1e sujet, au besoin en l'aidant, des mouvements de flexion ct extension du genou au nombre d'une vingtaine : ainsi l'air diffuse dans les culs-de-sac ménisco-fémoraux et ménisoo-tibiaux et injecte parfaitement toute la région

que l'on désire explorer.

Le membre étant replacé en extension, on roule une

bande Velpeau de haut en bas, en commençant franchement audessus du cul de sac sous quadricipital parfaitement dessiné sous la peau, en le comprimant assez fæœ tement de façon

à refouler l'air dans la partie inférieure de l'articulation

sur laquelle se concentre l'intérêt. Le patient est alors placé sur le ventre.

Pour le ménisque interne, exploration de beaucoup la plus fréquente, on va commencer à placer le membre inférieur en position de rotation interne forcée, c'est-à-âire que le premier cliché donnera une vue de 3/4 de l'articulation. Le deuxième sera pris dans une position de rotation interne intermédiaire à la première position et à la position indifférente ; le troisième cliché sera fait en position indifférente, sans rotation interne ni externe ; les 4ème et 5ème clichés seront, au contraire, pris en rotation externe de plus en plus accentuée, Ainsi sur le premier cliché en rotation interne forcée, s'inscrira, puisqu'il

s'agit du ménisque interne, la corne antérieure, et sur les :

clichés successifs les différemts segments méniscaux de la corne antérieure jusqu'à la corne postérieure. Il est nécessaire d'avoir au minimum 5 vues du ménisque pour juger de son état au niveau de ses différents segments d'avant en arrière,

Sous radioscopie, le chirurgien pourra déjà avoir un aperçu de l'état du ménisque ; il pourra surtout centrer convenablement les différents clichés qui seront pris

successivement. Il pourra faire varier l'incidence, l'orientation du plateau tibial et porter la jambe en abduction pour ouvrir au maximum l'interligne en dedans et y faire pénétrer

l'air.

La pellicule à employer doit être sensible aux rayons mous ; le voltage utilisé sera de 55 kilovolts ; il est en effet indispensable d'utiliser de bas voltages et

des films très sensibles, sans écran renforçateur, si l'on veut que s'inscrive non pas la structure osseuse qui n'est pas intéressante dans cette exploration, mais bien l'image même du ménisque cartilagineux. La pneumo-arthrogramhie est en effet basée sur le contraste entre l'ombre méniscale et. la clarté que donne l'injection d'air en pression dans l’articulation. Cependant, l'image de l'os qui, non seulement n'est pas ici intéressante mais encore serait nuisible avec voute aure pénétraïton des rayons, apparait opaque sans détails de structure,

Plus de 200 arthro-pneumographies ont été pratiquées ainsi, sans complications et sans incidents.

I1 faut souligner avec force aue cette méthode ne saurait se justifier que si elle est parfaitement inoffensive ; elle ne peut l'être que si l'injection d'air dans l'articulation est faite avec toutes les précautions d'une véritable intervention chirurgicale, désinfection soigneuse de la peau, emploi de larges champs opératoires, opérateur ronpu à la chirurgie, mains gantées.

L'emploi de l'air pour le contraste est inoffensif. L'injection d'air en pression dans la cavité synoviale n'y cause pas plus d'irritation que son exposition même prolongée au cours d'une intervention chirurgicale. Les arthroto- 4 mics faites quelques heures ou quelques jours après arthro- j pneumographie montrent l'intégrité du revêtement synovial. Sans en tirer de conclusions, on peut constater qu'il n'en est pas de même lorsque l'on ouvre une articulation peu de temps après l'injection d'un liquide opaque aux rayons x. L'état de congestion de la synovialc est alors frappant, encore qu'il s'agisse généralcment de la hanche, articulation dont la capacité nc permet cependant que l'introduction d'une petite quantité de substance de contraste,

11 faut signaler toutefois que, dans la littérature, Kleinberg a signalé un cas d'embolie pulmonaire après injection intra-articulaire d'oxygène, La distension articulaire n'est pas douloureuse ; elle crée une gêne qui d'ailleurs disparaitra lorsque, les clichés pris, on ponctionnera de nouveau le genou pour en laisser échapper l'air. Dans un de nos cas, pendant 24 heures, le sujet particulièrement pusillanime, il est vrai, s'est plaint d'une certaine gêne aux mouvements extrêmes de l'articulation, gêne qui d'ailleurs ne l'a pas em pé ciné de vaquer à ses occupations. En l'absence de tout incident, en ne causant qu'une douleur ou une gêne minimes, cette exploration parait légitime.

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L'interprétation des clichés n'est possible que lorsque ces clichés sont de qualité parfaite, c'est-à-dire lorsque l'ombre méniscale se dessine avec netteté : en matière de radiographie aussi délicate, on ne saurait discuter sur des clichés qui ne soient pas parfaitement nets. Toute épreuve douteusc doit Étrc éliminée ; on n‘en saurait tirer que des conclusions erronées:

L'aspect du MENISQUE NORMAL est caractéristique.

Le MENISQUE INTERNE est triangulaire, sa base est capsulaire, son extrémité interne s'effile vers le centre de l'articulation ; le bord interne est mince, la base au contraire est large ; l'aspect général du ménisque doit être homogène; la densité de l'image doit être partout la même.

son ombre triangulaire apparait, sur les clichés successifs d'avant en arrière, large en avant, un peu moins à la partie moyenne, plus large en arrière.

Le MENISQUE EXTERNE a un aspect différent.

- la partie tout antérieure est lancéolée.

- en avant de la partie moyenne, sa base d'insertion capsulaire étant située au-dessus du niveau de l'interligne, il a la forme d'une virgule à concavité supérieure.

- en arrière de sa partie moyenne, il prend l'aspect

triangulaire analogue à celui du ménisque interne.

A sa partie postérieure, la corne peut sembler ne pas avoir de contact avec la capsule sur une certaine étendue. Ce n'est pas là une image pathologique ; c'est la conséquence du passage du tendon du poplité puisque, normalement, dans son tiers ou son quart postérieur, le ménisque

externe n'est pas adhérent à la capsule du fait du passage de ce tendon.

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LES ERREURS D'INTERPRÉTATION peuvent être dues à. une faute technique que nous avons déjà signalée : c'est la présence d'un emphysème sous-coutané ; celui-ci fausse conplètement la lecture des résultats. Les trainées d'air souscutané se superposent à l'image du ménisque et pourraient en imposer pour des ruptures qui, en réalité, n'existent pas :. nous possédons une observation tout à fait typique de cette variété d'erreur, due à une faute technique.

La présence d'épanchement pathologique dans le genou, ou même simplement de dépôt fibrincux dans les culs-desac, cst égalcment de naturc à fausser complètement la lecture des résultats et à en rendre erronée ou impossible l'intcrprétation. L'évacuation des épanchements quand ils existent, est donc le premier temps de l'arthro-pneumographie (Sera de Oliveira).

Enfin, le double contour du cartilage, sur ces clichés où les parties molles se projettent finement dessinées, pourrait en imposer également pour un décollement méniscal et plus particulièrement pour une luxation intercondylienne du ménisque. I1 suffit d'avoir vu quelquefois . cette image particulière du double contour du cartilage qui se détache, distinct de l'ombre et de l'image osseuse, pour ne pas tomber dans cette erreur d'interprétation.

Dans cette série, on a fait des arthro-pneumographies

à tous les sujets atteïnts de lésions traumatiques du genou, Chez certains, le diagnostic de lésion méniscale paraissait cliniquement évident ; chez d'autres, il était douteux. D'autres enfin, ne présentaient aucun signe attirant l'attention sur le ménisque.

Un grand nombre de malades ont été ensuite opérés. L'intérêt de cette série vient donc de la confrontation des éléments cliniques du diagnostic, des éléments radiographiques et des constatations opératoires.

Ainsi pouvons-nous établir les SYIPTONES RADIOGRA- PHIQUES DE LA PLUPART DES LESIONS MENISCATES que ITon est appclé à observer en pratique.

Les images des lésions méniscales que montrent les radiographies correspondent schématiquement aux principaux types anatomiques de lésions du fibro-cartilage que l'on rencontre opératoirement.