INTERVENTIONS D’EXÉRÈSE

a) La résection intestinale partielle

Elle peut être envisagée dans les observations de tumeurs pédiculées, la résection n’intéresse alors que la base d’implantation de la tumeur. Si l’on se souvient que les schwannomes se développent aux dépens des plexus nerveux sous-muqueux on çonçoil qu'il soit exceptionnel (obs. de Collins) de pouvoir réaliser une exérèse de la tumeur sans ouverture de la muqueuse.

b) La résection intestinale complète

C’est à elle que l’on a recours dans la presque totalité des cas. Elle sera plus ou moins étendue suivant son volume et ses connections avec les vaisseaux du mésentère. Il faut passer en tissus sains, ce qu'il faudra vérifier en s’assurant que les tranches de section sont bien vascularisées.

Le rétablissement de la continuité intestinale se fera par anastomose latéro-latérale ou termino-terminale. Il convient ici de souligner tout l'intérêt du bouton anastomotique du type Jaboulay ou Villard. Son principal intérêt réside dans la rapidité de sa mise en place qui abrège l’intervention et par là la rend moins choquante. Parmi ses autres avantages, il a celui, majeur, de permettre des anastomoses irréalisables par suture du fait, en particulier, de la difficulté d’extériorisation d’une anse. D'autre part, les accidents du bouton sont presque toujours liés à un défaut de technique ; ils sont tout à fait exceptionnels entre les mains d’un chirurgien rompu à la méthode.

TRUE 2. — Problèmes techniques liés à la localisation

Brocq, Poiïleux et Tronc qui y-a consacré une thèse, ont tout particulièrement étudié les moyens de tourner les difficultés qui se présentent dans les localisations des tumeurs aux angles iléocoecal ou duodéno-jejunal.

À. —— SCHWANNOMES DE L'ANGLE ILÉO-COECAL

Lorsque la tumeur siège à proximité de la valvule de Bauhin on est amené à ligaturer l’iléon au niveau du coecum et à réimplanter le bout d’amont de lintestin grêle dans la face antérieure du coecum.

B. — SCHWANNOME DE L'ANGLE DUODÉNO-JEJUNAL

Les techniques d’ablation des tumeurs de cette région ont suscité bien des travaux : Tronc, Laffargue et Bourrat, dans leurs thèses — Peycelon et Replumaz — Hillemand, Patel, Chérigié, Nardi, Menegaux et Gasparov. Il faut trouver létoffe néces-

saire au rétablissement de la continuité intestinale. ,

1) Mobilisation simple de l'angle duodéno-jejunal.

Elle peut suffire dans les cas favorables où un sacrifice important du duodénum ne s'impose pas. Bien souvent, l’anastomose ne peut encore se faire et il faut recourir à certains artifices :

3) Décroisement du troisième duodénum el de la pince mésentère par l'orifice de passage du troisième duodénum

Cette technique utilisée par Banzet est moins courante que la suivante.

3) Décroissance du troisième duodénum et de la pince mésentérique-aorte

I s’agit là du procédé de Lahey qui a été repris par Patel et Nardi avec succès.

Tout le traitement, on le voit, est centré sur l’exérèse du schwannome qui, dans l’immense majorité des cas, n’est réalisable qu’au prix d’une entérectomie. Cette notion nous sera

précieuse lorsque nous envisagerons le pronostic de l’affection.

Le traitement, dans les 38 observations que nous avons rassemblées, fut appliqué de la façon suivante :

= Une fois 1e {raitement chirurgical ne put être entrepris : obs. de Grill et Kuzma. k,

— Une fois on dut se contenter d’une simple laparotomie exploratrice dans un Cas de schwannome dégénéré : obs. de Denecke.

— Nous n’avons retrouvé aucune intervention de dérivation.

— Dans les 36 autres cas, on eut recours à une entérectomie.. Dans les suites opératoires, on eut à déplorer 3 morts : — par choc opératoire : obs. de Lemonnier et Peycelon.

— Par péritonite, intervention au 5° jour d’une occlusion : obs. de Banerjee et Christeller.

— Nous n'avons pu préciser les circonstances étiologiques exactes de la mort du malade de Nordlander.