TABLEAU IV

Cholécystites sans calculs.

Cholestérinémie AibamineL

1 gr. 87 0 Malades complètemeut guéris gr 07» 0 Malades souffrants { 2 dé troubles digestifs ! 18e .

Pelils troubles 18 r: 66 0

troubles douloureux

CHOLÉCYSTITES SANS CALCULS

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Nous n'observons plus ici de correspondance entre les signes cliniques et le taux de la cholestérinémie ; toutefois, nous constatons une hypercholestérinémie nette chez ;une malade qui se plaint encore de troubles douloureux. Il n'y a peut-être pas lieu, selon nous, de s’en étonner outre mesure. Actuellement, en effet, on tend à ‘considérer que le fait de la présence ou de l'absence de calculs macroscopiques est un critérium insuffisant pour juger de la nature lithiasique d’une cholécystite. Outre qu'une vésicule, le jour où on l’extirpe, peut avoir été récemment déshabitée, on connaît depuis Aschoff et Bacmeister les calculs microscopiques, Intramuraux qui paraisent pouvoir subsister seuls dans certains cas dans l'organe. Cette opinion trouve d’ailleurs, actuellement, un appui nouveau dans la possibilité de ces formes si particulières de cholécystite dont la description nous est assez récemment venue d'Amérique. sous le nom de cholécystite « strowberry » que leur a donné Mac Carthy. Les rapports de ces cholécystites avec les états hypercholestérinémiques paraissent actuellement très vraisemblables depuis que dans une communication récente nôtre Maîtré M. le Professeur Gosset (1) a établi un parallèle saisissant entre cette lésion et le xanthélasma et a montré que celle-ci était due à’ des dépôts sous-épithéliaux de cholestérine, points de départ possibles de calculs.

Ainsi paraît se confirmer par cette étude ce que nous laissions pressentir dans notre introduction ; si le Merrain,

A. GosserT, G: Lozwy et MaGrou, sur le mode de formation des calculs

biliaires de chole:térine. Bulletins et Mémoires de la Société de chirurgie de Paris. Tome XLVII n° 33, 20 décembre 1921, p. 1391,

en effet, apparaît bien comme un facteur important chez

un grand nombre de lithiasiques dans l'appréciation * des résultats éloignés de la cholécystectomie, il semble bien aussi, à en juger par les suites des cholécystites non lithiasiques que, même dans les cas où il intervient, il est insuffisant pour rendre RonTDe de tous les troubles légers ou graves observés après l'opération.

De plus, si l'intervention de ce facteur est bien dénbt trée chez un grand nombre de lthiasiques, chez d'autres, à en juger par les résultats de l'acte chirurgical, il nous paraît douteux même qu’il intervienne. Si des premiers le chirurgien n’est en droit d'espérer que des résultats souvent imparfails, des autres il sait cependant qu'il peut obtenir des succès sans réserves et qui se maintiennent avec les années.

potes CHAPITRE IV.

ESSAI DE PATHOGÉNIE DES TROUBLES ET ACCIDENTS POUVANT SURVENIR DANS LES SUITES ÉLOIGNÉES DE LA CHOLÉCYSTECTOMIE

DonNÉES EXPÉRIMENTALES. .

Avant d'entreprendre une explication des troubles observés dans les suites de cette opération, il nous paraît utile de rappeler aussi brièvement que possible quelques données physiologiques et expérimentales, dont beaucoup d’ailleurs

sont déjà bien connues.

Modifications anatomiques constatées après l'opération. —— Dans les débuts de la cholécystectomie, les auteurs se sont attachés à établir par une série de preuves d'ordre phylogénique, pathologique et expérimental l’innocuité de cette opération.

À ce dernier point de vue, qui seul nous intéréssera ici, Opni, le premier, en 1888, avait montré sur le chien un double fait très important : c’est qu'on peut observer d’une part, une dilatation parfois très prononcée des voies biliaires après l’ablation de la vésicule et que d'autre part, on

peut parfois obtenir une manière de régénération du réser-

voir par. Histaien ocandaire du nn du cystique. NASSE, reprenant ces expériences en 1806, sur le cobaye et sur le lapin, n'obtient pas de dilatation, des voies biliaires, mais il observe dans un cas une régénération de la vésicule. La question est reprise deux ans plus tard par de Vogt sur de, jeunes chiens ; ayant soin de lier le cystique au ras du cholédoque il n'aurait pas constaté de dilatation de la voie

principale mais aurait obtenu dans 4 cas une nouvelle vési-

cule de 2 à 3 mm. de long sur x mm. 5 de large ; il prétend que cette vésicule néofornée provient, non plus du cystiüe étant donné les conditions de l'opération, mais d'une vagination localisée de la paroi cholédocienne. Gest à Ha- BERER et CLAIRMONT, en 1904, que revient le mérite d'avoir précisé les conditions de la régénération du réservoir après cholécystectomie ; ils démontrent, en effet, sur différents animaux (chien, chat, chèvre) que pour que cette régénération soit possible, il faut qu'on ait Haissé une certaine longueur de cystique. Dans tous les cas où da ligature est faite au ras du cholédoque, il n'y a pas.de néoformation vésicu- Jaire, mais on peut observer une dilatation localisée du. cholédoque, au niveau de l’ancien abouchement de la voie accessoire.

La série de ces expériences, en apparence contradictoires, venaient cependant confirmer et préciser l’un des faits énon-

s par Oddi, à savoir : la régénération possible de la vésicule aux dépens du cystique. Mais le deuxième fait avancé par cet auteur, soit la possibilité d’une dilatation portant sur la totalité des voies biliaires, n’était nullement confirmé:

? Le x L4 C'est HaurEroRT (1) qui, en 1909, dans sa thèse, a apporté

(1) HauTerorT, Vésieule biliaire et lithiase. Choix d'un procédé opératoire dans la dénrese vésiculaire.. Thèse Paris 1909.

PTS EE / la preuve attendue sur ce point ; il a repris les mêmes expériences sur le chien, en ayant soin d’injecter les voies biliaires à la gélatine, pour mieux mettre en évidence cette dilatation. Cet auteur a, en outre, établi nettement par ses expériences que cette dilatation ne porte que sur les voies biliaires extra-hépatiques ; jamais les canaux intra-hépatiques ne présentent trace d’ectasie. \

Ces expériences prouvaient donc qu'à don de lier le cystique au ras du cholédoque, il n’y avait pas lieu de craindre la régénération de la vésicule et que la seule modification que l'on pouvait dans ces conditions, observer après la cholécystectomie, était. une dilatation de ce qui restait des voies biliaires extra-hépatiques ; on pouvait même envisager cette dilatation des voies restantes comme un phénomène de compensation remarquable tendant à suppléer à l'absence du réservoir.

Tous ces faits semblent actuellement bien établis.

Ils ont été confirmés depuis par d’autres expérimentateurs et tout récemment encore (xgr=), par Jupp et Manx (1). Ceux-ci ont, en outre, donné la preuve que cette dilatation élait bien sous la dépendance du sphincter d'Oddi : si on détruit ie sphincter en disséquant de près le cholédoque jusque dans son segment intra-duodénal, la dilatation ne se produit plus.

Maïs si les auteurs semblent bien d'accord actuellement sur ces modifications survenues après l'opération, certaines contradictions subsistent encore quant à la fréquence du fait, de même que nous possédons bien peu de précisions

1) Tunp et Maxn: — The effect of the removal of the Gallbladder, au experimental study,. Surg. Gynec obst,. Chicago 1917, p. 437).

sur le mode d'évacuation de la bile après cholécystectomie : ainsi que sur le fonctionnement du sphincter d'Oddi après cette opération. La dilatation des voies biliaires que commande la tonicité du dit sphincter, est-elle constante et supplée-t-elle vraiment la vésicule absente en assurant à l'excrétion biliaire la même discontinuité dans son débit ? N’existe-t-il pas des cas où, cette dilatation manquant en rai-

son de l'insuffisance du sphincter, l’excrétion biliaire puis-

se en être troublée dans son rythme et prendre le caractère

d’une excrétion continue ?

Modifications survenues dans la physiologie des voies biliaires après cholécystectomie. — Les expériences de Rosr (x) sont, à cet égard, assez intéressantes. Ayant réalisé chez le chien la cholécystectomie, il. étudie le mode de débit biliaire non pas par la méthode de Pawlow (abouchement à la peau de l'orifice terminal du cholédoque avec sa collerette duodénale), mais-bien par fistule duodénale, ce qui ne risque pas de modifier les connections nerveuses du conduit. Cet auteur constate que l’écoulement de la bile se fait de façons différentes suivant le temps écoulé depuis l’intervention : si on examine les chiens dès les jours qui suivent celle-ci, on constate chez tous un écoulement continu de bile et de suc pancréatique par l’ampoule de Vater (V gouttes en moyenne par minute), même à jeun. Si on observe les animaux quelques mois après l’extirpation, le mode d'écoulement n’est plus le même et l’on peut, d’après lui, distinguer à cet égard deux modes de débit : une partie

3 L (1) RosT.— Die fun Ktionnelle Bedeuturg der gallenblase, Experimentelle und anatomische untersuchungen nach choléevstectomie (Miftheilnngen aus der Grenz Gebiete der Méd.und Chir. léna 1913 XXVI, p. 710-770.)

des. chiens cn expérience présentent encore une évacuation continue de bile, même pendant le jeûne, mais, avec des pauses de quelques minutes après lesquelles les gouties se succèdent plus rapidement, formant en somme comme une éjaculation. Rost qualifie d’ incontinents les chiens de cette catégorie. Les animaux qui restent sont devenus au contrai- | re continents : c’est-à-dire quil ne s'écoule plus de bile ni de suc pancréatique à jeun ; on n'observe d'évacuation que pendant la digestion, et périodiquement ; mais les intervalles entre les différentes périodes sont plus longs que chez les chiens normaux el d’ailleurs la quantité de bile et de suc pancréatique serait moindre qu'à l’état normal. L'examen nécropsique de ces deux groupes de chiens à montré que chez les animaux continents les voies biliaires étaient dilatées, le sphincter d'Oddi très développé en hauteur ; chez les animaux dits incontinents les voies biliaires n'étaient pas modifiées de calibre, le sphincter était court.

Ces résultats, pour intéressants qu'ils soient, n’en restent pas moins d'interprétation délicate ;: ils sembleraient démontrer qu'après la cholécystectomie il existe chez le chien une inhibition temporaire du sphincter d'Oddi, d’où écoulement continu de bile ; à un stade plus tardif, une tonicité relative serait retrouvée chez les animaux dits incontinents, une tonicité parfaite chez les animaux continents, à moins que n'interviennent encore, pour expliquer ces différences dans les résultats ultérieurs, certaines variations individuel” les dans le développement de cet appareil sphinctérien. Il n'est pas impossible non plus qu’en faisant la cholécystectomie, surtout en coùpant et liant le cystique au ras du cho-

lédoque, on intéresse, sans le savoir, quelques éléments du

To. 1 Obs plexus nerveux péricholédocien qui peut-être tiennent le. sphincter sous leur dépendance. On ne peut que soupçonner le fait, étant donné les notions imprécises que. nous avons ‘encore actuellement sur le mécanisme nerveux de lexcrétion biliaire à l’état normal. A

- D'aütres “expérimentateurs ont étudié la pression à l’intérieur de ces voies biliaires dilatées : Judd ‘et Mann (loc. cit.) en particulier, ont noté dans leurs expériences, que cette pression était en général très diminuée et parfois présque nulle. Ils attribuent hypothétiquement le fait à ce que le sphincter doit se laisser forcer tôt ou tard sous l’influence d’un excès de pression, laquelle accompagnerait pour eux cette dilatation à son début. La tonicité variable du sphincter suivant les individus, expliquerait pour ces auteurs la présence ou l'absence de dilatation des voies biliaïres après cholécystectomie. Ÿ

Enfin, Rost a démontré chez le chien que la digestion n'était nullement troublée après la cholécystectomie : les graisses et les substances azotées sont aussi bien utilisées

par l'organisme que chez les chiens normaux.

DonNNÉES ÉTABLIES CHEZ L'HOMME.

1. Modifications anatomiques après l'opération. — On a pu vérifièr chez l’homme la possibilité des 2 faits avancés per Oddi chez le chien: La dilatation du cystique équivalant à une sorte de régénération du réservoir à été observée par quelques, auteurs, à l'occasion d’une récidive de lithiase dont cette vésieule néoformée avait été le point de départ ; mais on n’en connaît que quelques très rares observations.

Quant à la dilatation des voies biliaires, on sait que chez

l’homme on a longtemps contesté qu’elle pût être en rapport avec le seul fonctionnement du sphincter d’Oddi ; et longtemps on a admis que cette dilatation était toujours en rapport avec une modification pathologique du conduit ou de son contenu. |

Actuellement, de très rares autopsies de cholécystectomisés, en particulier les trois cas que rapporte Rost dans son travail et surtout des constatations opératoires, ont permis d'établir .que chez l’homme cette dilatation était possible en dehors de tout obstacle pathologique. C’est au cours de certaines réinterventions chez des malades anciennement opérées de cholécystectomie ou à l’occasion d’une cholécystectomie que ce fait a pu être démontré. En particulier, lorsque les lésions de la vésicule sont telles qu’elles équivalent à sa suppression fonctionnelle, qu'il s'agisse de cholécystite scléro-atrophique, qu'il s'agisse d'exclusion de la vésicule par calcul énchâtonné du cystique ou du col, on a été plus d’une fois surpris à l’opération de trouver un cholédoque dilaté, alors que l'exploration du pancréas était né-, gative et que la cholédocotomie ne décelait aucun calcul à l’intérieur du conduit. John Homans (1) en rapportait récemment encore plusieurs exemples. Nous-même assistant récemment M. Hartmann dans l’ablation d’un mucocèle de la vésicule avec calcul enchâtonné du cystique, avions l'attention attirée par notre maître, sur la dilatation de la voie principale qui ne pouvait s'expliquer, son exploration étant négative, que par cette exclusion pathologique du réservoir.

(1) Homaxs (J.)— Results of cholécvstectomie with particular reference to dilatation of the common duct. (Boston Médic. and surg journal 1920 CLXXX III. p. 283). Ù

Ces constatations opératoires, pour intéressantes qu’elles soient, restent cependant encore trop peu nombreuses pour que nous puissions nous faire chez l’homme une idée exac-

te de la fréquence du fait.

2. Modifications physiologiques. — Quant au mode de fonctionnement de ces voies biliaires dilatées par compensation, les notions que nous avons à cet égard chez de pareilles malades sont évidemment plus imprécises encore. Cependant, Derore et Corre (1) ont rapporté à ce sujet une observation fort intéressante. Une malade qu'ils avaient opérée pour cholécystite, présentait une vésicule dilatée avec oblitération de l’orifice du cystique, lésion équivalent par conséquent à la suppression fonctionnelle de la vésicule : cette lésion coïncidait avec une dilatation du reste des voies biliaires extra-hépatiques, alors que l’exploration du cholédoque et de la tête du pancréas restait négative. Un draînage du cholédoque étant établi, ces auteurs, entre autres faits qu'ils analysent en détail, ont observé qu'une fois la phase post-anesthésique franchie et alors que l’alimentation était reprise, l'écoulement de la bile par le drain était très abondant dans l'intervalle des digestions, très peu abondant pendant celles-ci. Ce fait ne pouvait évidemment s'expliquer que par la conservation parfaite au point de vue fonctionnel du sphincter d’Oddi ; ce sphincter continuait donc, malgré la cholécystectomie, à obéir normalement à ces réflexes chimiques duodénaux étudiés par Paw-

(1) DELORE ET COTTE. — Remarques sur l'excrétion de la hile à l’état normal et après la cholécystectomie. Rev. de ehirurgic, Paris 1911 XLIV 33-47).