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low et à assurer ainsi l'intermittence du flux intestinal de la bile. PROS SRE «À SU TN put Pour ce qui est des recherches de Hohlweg (1) elles nous paraissent avoir un intérêt relatif : cet auteur aurait montré que dans 70 % des cas, la sécrétion d’HCI était diminuée après la cholécystectomie, que: parfois même elle pouvait être complètement supprimée. Nous comptons parmi nos observations une malade se plaignant de troubles en rapport avec des adhérences, chez laquelle l'examen du: suc gastrique a démontré une absence complète, d'acide chlorhydrique libre, fait qui semblerait donner raison à cet auteur (Obs: LXXVIIT. Mais, Hohlweg lui-même, ne pense pas que cette, constatation ait un rapport évident avec les

troubles présentés par certaines opérées.

De l'importance de ces données au point de vue pratique. — Quelqu'intéressants que soient tous ces résultats expérimentaux ainsi que ces constatations cliniques ou opératoires, il est évident qu'ils sont insuffisants pour nous faire une idée exacte ide la façon dont peuvent habituellement fonctionner ces voies biliaires privées de leur vésicule.

La suppression de la vésicule par elle-même suffit-elle à

compte de certains troubles post-opératoires? —.1] s'en dégage en tout cas cette notion primordiale c’est que Îa cholécystectomie par elle-même ne détermine aucun trouble sérieux dans l’organisme. Jonx Homans (r), dans un travail tout récent (1920) montrait encore que chez les cholécvstertomisés sans dilatation de la voie principale à l’opé-

(1) Cité par Graff et Weinert. (Loc. cit ) (1) Loc cit

ration, on n ‘observait dans les suites : aucun symptôme douloureux nouveau pouvant être rapporté logiquement à cette dilatation du conduit. | \

On peut se demander cependant, ces troubles douloureux mis à part, si les modifications que semble apporter dans certains cas l'opération au ‘mode d’excrétion de la bile,. ne peuvent pas expliquer quelques particularités observées! chez nos opérés. Pour peu qu'on admette avec Judd que cet écoulement de. la bile devient continu après la cholécystectomie, il est logique de se demander si ce mode nouveau de fonctionnement ne suffit pas par lui- même à rendre compte, sinon de certains troubles intestinaux, du moins des modifications que l’on observe. dans le transit intestinal chez un assez grand nombre de malades. Pour juger de ce fait, il est évident qu'il ne faut envisager ici que les cas où ces variations dans le transit intestinal n’avdient jamais été ‘observées ‘avant l'opération ; la diarrhéé ou la constipation sont des phénomènes trop banals chez les lithiasiques pour ne pas être ici très circonspect dans ‘une pareille appréciation. Cependant nous avons vu, en étudiant nos opérés, que, d’une part, certains malades antérieurement constipés avaient désormais des selles normales, que d’autres avaient seulement depuis l'opération une tendance à la diarrhée, tendance dont leur santé ne souffre pour ainsi dire pas. Tout à fait exceptionnellement, c'est une diarrhée incoercible qui s’installe dès les jours qui suivent la cholécystectomie (1 cas), les selles se régularisant par la suite. Il n’est pas impossible que pour ces cas Judd ait raison en attribuant à la continuité dans l’écoulement de la bile cette diarrhée que l’on observe souvent après lopéra-

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tion. Il est possible aussi qu’interviennent encore pour expliquer ce symptôme les modifications qualitatives de cette bile de concentration diminuée et privée surtout de la plus grande partie de sa mucine du fait de l'absence du réservoir, propriétés nouvelles qui la rendent peut-être légèrement irritante pour l'intestin.

Mais n'est-ce pas en faveur de l'opération que plaident encore de pareilles hypothèses puisqu'’aussi bien :l s’agit là, bien rarement d’un inconvénient réel, pour ainsi dire

toujours d’un bienfait pour les malades opérés !

Etude Fathogénique proprement dite

De tout ce qui précède il résulte que l'étude des faits expérimentaux ne nous apporte aucunes données permettant vraiment d'expliquer les troubles légers ou graves que l’on peut observer après l’intervention. Cette étude nous reste donc .entièrement à faire. Pour l’entreprendre, nous irons des faits les plus nets, c’est-à-dire des troubles sérieux ou graves, à Ceux qui le sont moins, c’està-dire aux troubles légers.

1° TROUBLES SÉRIEUX OU GRAVES. — Ce sont surtout ces accidents qui ont fait jusqu'ici l'objet des préoccupations des chirurgiens ; ce sont ceux dont la pathogénie est la plus facile à saisir, car ce sont les seuls pour lesquels nous ayons des données réelles, résultats de constatations opératoires, plus rarement d’autopsies. Nous reprendrons ici la classification que nous avons adoptée dès le début dans notre statistique.

a) Troubles en rapport net avec des adhérences. — Nous en avons étudié plus haut les modalités cliniques et nous avons dit sur quoi nous pouvions nous baser pour établir la nature de la cause essentielle qui conditonne ces accidents. Nous avons fait remarquer aussi que les constatations radiologiques sur lesquelles nous nous étions appuyés pour démontrer cette causalité, avaient pu recevoir pour deux de nos malades la confirmation opératoire. À la réintervention il nous a été possible, en effet, avec notre maître M. le Prof. Hartmann, de constater qu'il existait chez ces malades des adhérences unissant le foie au duodénum et au colon. Dans ces deux cas, il s'agissait d’adhérences très serrées, fait important d'où découleront plus loin certaines déductions thérapeutiques. La plupart des,auteurs qui parlent de ces réinterventions pour adhérence dans la chirurgie des voies biliaires, et en particulier Deaver (1) ont insisté sur ce point.

La raison de l'apparition secondaire de ces adhérences chez certaines opérées nous paraît encore bien peu élucidée. Il est de fait, sans doute, que la vésicule enlevée, le duodénum se trouve au contact même du lit vésiculaire et qu'il y a toujours là pour ce conduit des chances sérieuses d’adhérences secondaires. Toutefois, il ne faut rien exagérer ; dans presque tous les cas que nous rapportons dans ce travail, on assurait, comme nous l’avons dit, par quelques points, la péritonisation de cette surface cruentée et l'on sait avec quelle rapidité une pareille surface, ainsi traitée, cicatrise, avec quelle rapidité disparaît même à la

(1) Draver (J.-B.\ — Onération and reoneration. (Journal of {he American Med. Assoc, T. XXIV, N° 16, 17 avril 1920).

vue la ligne de péritonisation. li est certain que. e l'appareil de draînage et sa durée d'application peuvent avoir. aussi en la matière une cèrtaine importance : les mèches, en particulier, qu'emploient encore quelques chirurgiens, pourraient, à la rigueur, être incriminées dans l'apparition de ces adhérences pour peu qu'on en ait retardé l’ablation ; ce facteur ne peut être incriminé pour nos opérés : il n’en à pas été fait usage. Quant à la durée même du drainage, que d'aucuns ont voulu mettre en cause, il est facile de se rendre compte par la lecture,de nos observations qu'elle n'a aucun rapport net avec lAUpAnten de ces accidents. Ce n'est donc vraisemblablement pas à des imperfections dans la technique opératoire qu'il faut attribuer le retour de pa-

reils troubles. PAS PE SRE

Il est un point par contre que nous avons nettement établi, par notre étude statistique, c'est que pour tous les malades chez lesquels de pareilles lésions étaient susceptibles de se manifester dans les suites éloignées de l'opération, on avait constaté une péricholécystite plus ou moins marquée lors, de la cholécystectomie. IL s’agit donc d’adhérences anciennes qui se sont reproduites en s’exagérant le plus souvent, ce deuxième. point est très important à retenir ‘au point de vue thérapeutique.

Un fait, néanmoins, reste troublant, comme nous le disions, plus haut : c’est la raison mêmede la reproduction de ces adhérences. Nous touchons ici à l’un des problèmes les plus difficiles de la pathologie du péritoine. Comment se fait-il, en effet, que l'ancienneté de la cholécystite et dela péricholécystité n'ait aucune influence sur ce phénomène ?

Comment expliquer que ni la prolongation du draînage, ni

la densité des adhérences premières, ne rendent compte de l'apparition de ces troubles tardifs ? Comment se fait-il que cette complication soit avant tout le fait des suites des cholécystites chroniques et ne se rencontre pas une fois après nos cholécystectomies pour cholécystites suppurées ?

On peut sé démander, tout au moins, s'il s’agit d’un processus péritonéal évoluant pour son propre compte ou s’il nes agit pas au contraire, d'une réaction DÉTGRAE témoignant d'une lésion viscérale de voisinage.

Dans la première hypothèse, il s'agirait de cette prédisposition individuelle à faire des adhérences, inhérente ‘à certains sujéts, termes bien faits pour voilér notre ignorance el qui, faute d’autres ressources, doivent suffire parfois à satisfaire l’esprit dans certains cas analogues. Ne voiton pas parfois après l'opération la mieux conduite, pour la lésion appendiculaire la plus simple, apparaître secondairement des adhérences plus où moins étendues, aussi décevantes pour le malade que pour le chirurgien ? Il est possible que pour la plupart des opérés dont il s’agit nous ne trouvions pas mieux pour l'instant que celte explication bien imparfaite.

Mais cependant, on'peut se démander si la seconde hypothèse ne pourrait pas trouver pour certains d’entre eux une application réelle. Il nous semble en particulier que pour un de nos cas il soit permis de partager une pareille façon de voir. Nous voulons parler de la malade de l'observation n° IC. Une première chose frappe à la lecture de celle-ci c'est la longue durée du soulagement éprouvé après la cholécystectomie (un an). Vue une première fois par nous, cet-

te malade se plaint de brûlures d'estomac sans horaire fixe