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hépathicues nous paraît surtout devoir retenir l'intérêt. L'indication de ces interventions secondaires ne se présente pas nettement pour tous les malades qui souffrent de pareils troubles. Certains, en effet, n’ont que des adhérences légères et malgré quelques ennuis digestifs, arrivent en somme à vivre à peu près normalement. Mais il en est d’autres pour lesquels les troubles s’'exagèrent au point d'amener la restriction de l'alimentation et le chirurgien peut avoir la main forcée par le retentissement que ne manquent pas d’avoir sur l’état général de pareils accidents à un moment donné de leur évolution. Quant à la conduite à tenir en présence de ces adhérences, elle nous parait prèter à des considérations particulières. On serait, en effet, tenté logiquement d'essayer la libération simple des viscères fusionnées ; nous croyons, pour notre part, qu’il convient avant tout d'éviter pareille façon de faire. Il ne fautpas perdre de vue, en effet, comme nous l'avons déjà dit, qu'il s’agit d’adhérences anciennes qui se sont reproduites, et qui plus est, en s’exagérant. À tenter leur libération on risque donc encore une fois de les voir reparaître, D'autre part, ce sont des adhérences très serrées ; les chirurgiens qui ont eu l’occasion de tenter un certain nombre de ces opérations secondaires en chirurgie biliaire, ont insisté sur ce point. Deaver (1), dans un travail récent, disait que dans tous les cas où il avait essayé de libérer les viscères, il avait eu des difficultés considérables dans cette séparation. On s'expose ainsi le plus souvent à des déchirures du duodé-

num ou du colon, de réparation difficile, qui peuvent obli-

(1) Loc. cit.

ger à des exérèses plus ou moins étendues. On risque donc de transformer en une opération difficile et hasardeuse, une intervention que l’on voulait simple et que l’on pensait sans danger.

: Aussi croyons-nous, à l'exemple de Deaver, qu’en pareille circonstance, il est préférable de contourner l’obstable que de,s’y attaquer directement. Préférer les procédés conservateurs aux procédés radicaux, préférer en l'espèce les opérations de dérivation aux procédés de, libération ou d’exérèse, tel doit être le principe qui doit guider quand on entreprend de pareilles opérations.

C'est ainsi qu'a agi M. Hartmann pour deux de ses malades qui présentaient encore des lésions de ce genre. Chez la première existaient surtout des troubles de la circulation duodénale ; on a fait une simple gastro-entérostomie en bonne place, le plus près possible du pylore ; la malade s'en est trouvé considérablement soulagée et cette amélioration s'est maintenue depuis deux mois que cette intervention a été pratiquée.

Chez la seconde, les troubles cliniques étaient exclusivement d'ordre colique ; à l’opération on a pu, comme pour la première, vérifier les données de la radiologie ; l’angle colique droit de même que la partie initiale du transverse étaient intimement fusionnés avec la face inférieure du foie. M. Hartmann a pratiqué une colo-colostomie entre le colon ascendant dilaté et le transverse très diminué de calibre. La malade est sortie de l'hôpital se déclarant égale-

ment très soulagée par cette intervention.