CONSIDÉRATIONS THÉRAPEUTIQUES

Nous avons vu au cours de cette étude que la cholécystectomie sans drainage de l'hépatique était capable de donner, entre des mains expérimentées, des résultats éloignés remarquables puisque, exception faite des troubles légers, nous avons pu évaluer à 91,2 % pour les cholécystites calculeuses, à 85 % pour les cholécystites sans calculs le taux des résultats satisfaisants. La proportion des accidents sérieux où graves est minime dans ces suites et on peut vraiment dire, dé la cholécystectomie qu'elle est une des plus belles conquêtes de la chirurgie moderne. On doit pourtant se demander s'il n'est pas, possible d'espérer réduire encore du seul point de vue chirurgical la proportion des troubles légers ou graves que l’on,peut observer dans ces suites et supprimer par là même la nécessité, d’ailleurs très rare, d’une réintervntion. :

Tout d’abord il semble que lon puisse diminuer encore le nombre des éventrations post-opératoires. Il est bien prouvé, actuellement, que l'on peut absolument se passer du tamponnement à la manière de Kehr dans la pratique de

la cholécystectomie, Notre statistique le prouve. Ce tampon-

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nement était, on le sait, un facteur important d'éventration et d'adhérences post-opératoires. Quant au choix de l’incision. il paraît avoir moins d'importance que le mode de suture employé pour la réfection de la paroi ; si la suture en un plan rend service pour gagner du temps, il paraît certain ‘qu'il ne faut l'employer que lorsque cette dernière indication l’impose et s'appliquer avec soin! en règle générale à refaire méticuleusement cette paroi en plusieurs plans. On éviléra sans doute ainsi cés petits éventrations localisées encore trop. fréquentes. |

Ÿ Nous né saurions trop rappeler aussi la nécessité d’explorer avec Soin l'abdomen, autant que peut le permettre l’in-

”. cision employée : profiter de celle-ci pour aller à l’appendi-

ce et en faire l’ablation systématique toutes les fois où l’organe vient facilement par la plaie opératoire ; lés lésions si-

- mullanées ou successives de ces organes chez les malades sont trop fréquentes pour ne pas en tenir compte; on évitera ainsi certaines réinterventions ultérieures ; vérifier l'état de l'estomac et surtout du duodénum ; pour ce dernier en particulier avoir toujours à l'esprit la pensée de la coïncidence possible d’un uleus duodénal et d’une cholécystite ; la découverte de cet ulcüs autant que le permettrait l’état du malade serait une indication évidente à une gas-

tro-entérostomie complémentaire qui permettrait là encore d'éviter certains retours douloureux comme nous l'avons déjà dit.

Ron y a peu à espérer, au contraire, quant à la diminution des chances d'adhérences ultérieures, de la réduction de l'appareil de draînage et de sa durée d'application. Pour nos

malades on se ,contentait, sans aucun inconvénient, d’un

simple drain ; il paraît bien hasardeux d’en supprimer l'emploi à l'instar de certains chirurgiens américains, car il ÿ a toujours à craindre un suintement sanguin assez abondant durant les premiers jours et surtout un écoulement bilieux ou purulent et rien ne permet de prévoir d'avance si cet écoulement se produira ou non ; la prudence nous paraît donc exiger encore le drainage systématique ; il est évident par contre, qu’on doit tendre chez tous les opérés à en réduire autant qu’on peut la prolongation. Chez beaucoup d’entre eux on arrive d’ailleurs à supprimer le drain dans les quarante-huit heures ainsi que le prouve notre série. |

Bien que ia cause de ces adhérences ultérieures soit encore mal établie, il n’est pas douteux qu'il y ait toujours intérêt à assurer la péritonisation du lit vésiculaire quand elle est possible. Il semble bien que la cholécystectomie sous-séreuse soit à cet égard l’opération idéale ; il sera bon d'y recourir toutes les fois où on le pourra. Dans les cas où le péritoine vésiculaire est trop altéré pour être utilisé, dans les cas Où il existe une sclérose marquée du lit vésiculaire, rendant cette péritonisation impossible, l’épiplooplastie trouverait pour nous une indication évidente car il reste capital chez ces opérés d'éviter le contact entre deux surfaces cruentées.

Enfin, peut-on espérer supprimer complètement dans l’avenir l'éventualité d'un calcul secondaire ? La cholécystectomie rétrograde, outre qu'elle est plus anatomique et plus sûre, comme technique, que l’ancien procédé, offre à ce point de vue un autre avantage ; c'est elle qui permet le mieux d'éviter la chute d’un calcul du cystique dans le cho-

lédoque au cours des manœuvres opératoires puisque c’est ici la ligature du cystique qui est le premier temps de l’extirpation, Ces rares faits de calcul du cholédoque après la cholécystectomie, nous rappellent encore la nécessité plus que, jamais démontrée, de faire, dans tous les cas, même les plus simples, l'exploration de principe de la voie commune et de ses branches d'origine. Mais on sait que cette exploration elle-mème ne mêt pas à l'abri de ce danger, quelqu'attention que l'on ait mise à la recherche de calculs problématiques ; l'exploration la plus minutieuse rend impossible la découverte de certains calculs intra-hépatiques, calculs des petites voies, qui adhèrent souvent aux parois de cellesci, mais peuvent cependant migrer ultérieurement dans la voie principale ; l’existence de pareils calculs, bien qu’exceptionnelle est actuellement bien prouvée. Notre statistique montre que de pareiïlles réapparitions de calculs après cholécystectomie sont devenues exceptionnelles pour un chirurgien, averti ; elle prouve bien que lorsque les indications en.sont judicieusement posées, alors en particulier que l’ex- ploration méticuleuse de la voie principale a permis d'établir que la lithiase était purement vésiculaire, la cholécystectomie met pratiquement à l'abri de pareilles récidives. On a dit que mieux que la seule exploration le draînage de l’hépatique empêchait celles-ci, en permettant aux calculs non perçus de s’évacuer spontanément par le drain. Mais on peut répondre que malgré l'emploi de ce draînage le chirurgien d’Halberstadt accusait encore en 1911 dans les suites globales de ses opérations 1 % d'accidents de ce genre. Il n'y à donc pas à regretter chez aucune de nos malades de n'avoir

pas utilisé cette technique complémentaire car l’on peut di-

re qu’en l'état actuel ce chiffre de 1 % représente bien ce minimum de,récidives, qu'elles soient vraies ou fausses, que les meilleurs chirurgiens soient incapables de prévenir.

Enfin, il faut penser au danger qui peut résulter pour l’avenir, d’une blessure accidentelle de la voie principale et si nous n'avons pas eu à noter dans notre série d’accidents sérieux résultant d'une pareille éventualité, d’autres auteurs en ont observé : on sait que cette blessure peut être le point de départ d'un rétrécissement tardif qui a pu rendre nécessaire une dérivation de la bile par abouchement du segment proximal du cholédoque au duodénum ou à l’éstomac. À cet égard, il y a lieu de faire remarquer que, la loi qui commande de lier le cystique au ras du cholédoque comporte des exceptions. D'ailleurs, il semble bien que la dilatation secondaire du moignon du cystique soit exceptionnelle chez l'homme après la cholécystectomie, comme il paraît encore ressortir d’un travail récent de Specht ainsi que nous le disions plus haut. Aussi dans tous les cas où existent des adhérences péribiliaires-serrées, alors qu'il est difficile de voir le point d’abouchement de la voie accessoire dans la voie commune, jl nous paraît prudent, partageant en cela les idées de l’auteur précité, de sacrifier ce: principe au désir d'éviter la blessure de la voie principale qu'il faut avant tout respecter.

Il est. vraisemblable qu'il est impossible de prévenir chirurgicalement la plupart des troubles légers qui persistent chez certains malades après l'opération, Cependant, il n’est pas sans intérêt de rappeler que le chirurgien d’'Halberstadt, chez tous les malades qui pré-

sentent de l’entéroptose, joint à la cholécystectomie une

hépalopexie complémentaire ; il prétend en retirer les meilleurs résultats chez cette catégorie de malades. Il est certain que dans les cas où le foie est nettement abaissé, ce complément de l'opération paraît tout à fait judicieux, aiñsi qu'il ressort de notre exposé pathogénique. Kehr fait d’ailleurs ceite hépatopexie par quelques fils unissant le foie au diaphragme au niveau du lit vésiculaire ; il fait remarquer jüstement que de foie en ce point est atteint dans ces cas de sclérose inflammatoire plus ou moins marquée qui augmente sa résistance et empêche les fils de couper ; la pexie en est donc grandement facilitée. |

De l'importance du traitement médical après l'opération.

.— Nous restons convaincus avec la plupart des médecins

et des chirurgiens de la nécessité d’une étroite collaboration médico-chirurgicale avant comme après l'opération chez de pareïls malades. Nous avons suffisamment insisté en effet en en poursuivant l’étude sur le fait que tous ces

troubles légers encore trop fréquents | chez ces opérés paraissent indiscutablement relever de l'absence de soins médicaux, chez des sujets qui sont restés, malgré l'opération des « dyshépatiques » comme l’a dit M. Lecène. Notre maïtre, M. Je Prof. Hartmann (1) a insisté aussi sur. l'importance de ce traitement médical post-opératoire. Nous restons donc persuadés dé l'utilité dans certains cas de la poursuite du régime et du traitement médicamenteux après l'intervention ; nous ne saurions trop insister même, pour éviter

de fâcheux mécomptes, sur la nécessité de toujours préve-

es

(4) H. HARTMAN. — Traitement opératoire des calculs biliaires. (Journal de Médecine et de Chirurgie 1920 p. 473).

nir le malade de la persistance possible, de certains troubles et de l'utilité pour lui de continuer à.se soumettre à la surveillance d’un médecin ; nous pensons bien avec M. Lecène que « ce sont là des choses que l’on doit dire au malade et qu'il serait coupable de ne pas le faire ».

Il ne s'ensuit pas pourtant que l’état de ces opérés exige pour tous de pareils ménagements après l'opération. Si plus de la moitié présentent une hypercholestérinémie persistante, nous avons vu que l’on peut admettre que 43,3 % ont une cholestérinémie normale ; chez ceux-là le terrain jugé par cet élément humoral ne paraît pas en cause, s’il est d’ailleurs jamais intervenu dans la pathogénie de leur lithiase. Ces malades se comportent absolument quant aux suites de leur cholécystectomie comme les malades opérés pour ap- . pendicite, à en juger par la clinique autant que par les données de la chimie biologique.

Nous croyons, pour notre part, qu’il n’est plus question chez ces malades de la persistance d’une susceptibilité particulière de la cellule hépatique après l'opération ; instituer un régime chez ceux à qui l'opération par elle-même a redonné la santé la plus parfaite nous paraît sans objet.

Une difficulté dès lors subsiste : comment savoir qu'un malade se trouve dans de pareilles conditions ? Comment discerner les cas qui paraissent uniquement ressortir à un processus infectieux et localisé à la vésicule, de ceux pour lesquels ce processus est mal éteint ou pour lesquels le terrain toujours en cause doit faire craindre certains retours douloureux ? C'est au médecin qu'il appartient, selon nous, en suivant ces malades avec soin dans les premiers mois et

même les premières années après la cholécystectomie,

d'apprécier la qualité de leurs guérisons au point de vue clinique ; nous croyons qu’il trouvera d’autre part chez les lithiasiques avérés, dans la recherche de la cholestérinémie ‘chez ces patients des indications très précieuses pour établir cette distinction entre les guérisons complètes et celles qui ne sont qu'imparfaites ; nous croyons que ce renseigne” ment donnera des indications très utiles pour décider ou non de la poursuite du traitement médical. Il en est de même au sujet de l’utidité d’une saison thermale puisque Biscons et Rouzaud ont montré que la cure thermale de Vichy en particulier faisait baisser à la fois le taux de la cholesté-rinémie et de la bilirubinémie.

C'est donc sous les réserves ci-jointes que nous entendons instituer chez tous ces opérés un traitement médical après l'opération.

Quant au traitement médical lui-même nous n’avons pas ici à nous y étendre, étant donné qu'il n’est pas de notre ressort. Nous le rappelons seulement dans ses grandes lignes tel que notre essai pathogénique pouvait le laisser pressentir : |

Supprimer grâce à un régime strict, sur la naturé duquel nous n’avons pas à insister, les auto-intoxications d'origine digestive, agir dans le même but contre la constipation, lutter contre la ptose par les moyens rationnels, combattre la stase et l'infection canaliculaire par les cholagogues et les antiseptiques biliaires, telles doivent être les directives générales de ce traitement médical bien connu. On ne manquera pas de compléter cette thérapeutique par une ou plusieurs cures hydrominérales sur l'utilité desquelles

tout le monde est actuellement d'accord et dont on a jour-

RLOORE

nellement l’occasion de vérifier chez ces opérés les effets salutaires.

Si ces principes généraux sont en général d’application facile chez les malades de ville, il n’en est pas toujours de même pour la clientèle hospitalière, Ce sont ces malades surtout qui présentent encore ces troubles légers dont nous avons maintes fois parlé durant cette étude, le fait ressort nettement de nos relevés. Il n’y a pas lieu de s'en étonner car c'est à ces, malades qu'il est le plus, difficile de faire admettre qu’une opération est incapable parfois de tout gué-

.rir ; il y à là tout une éducation à faire ; c’est là surtout que le chirurgien devra encore user de tous ses moyens de persuasion pour convaincre ses opérés que même après la cholécystectomie leur santé dépend encore de soins détermi-

nés. C’est ainsi que l’on pourra espérer dans l'avenir, grâce à une collaboration plus étroite encore entre le médecin et le chirurgien, grâce à une éducation persévérante des malades, diminuer beaucoup la fréquence des petits

troubles dans les suites de la cholécystectomie.

LES RÉINTERVENTIONS. — En dehors des opérations secondaires pour affection nouvelle sans rapport avec les voies biliaires et dont nous avons déjà parlé, la question d’une réintervention peut se poser parfois chez un ancien cholécystectomisé. Elle peut se poser pour la cure d’une éventration post-opératoire ; nous n’avons pas à insister sur ces faits qui ne présentent pas d'intérêt particulier. Ce sont avant tout les opérations secondaires pour récidive vraie ou fausse de calcul ou pour troubles liés à des adhérences

plus ou moins serrées qui doivent retenir l’attention.

Nous avons insisté sur la prudence avec laquelle il convenait de se comporter en présence de crises de coliques hépatiques avec ictère chez ces opérées. Avant de conclure en particulier à la nécessité d’une intervention, il faudra mettre le patient à l'épreuve attentive du traitement médical et ce n’est qu’au cas d'échec dûment constaté de ce dernier, qu’il conviendrait de prendre le bistouri. Il est très fréquent, en effet, de voir de pareilles crises céderfcomplètement à des soins médicaux judicieux, car chez beaucoup d’opérés, ces crises hépatiques franches n’ont pas d’autres causes que des écarts de régime réitérés.

Si les. crises se rapprochaient malgré ces soins, si la fièvre s’installait, si l’ictère avait tendance à devenir continu, il est évident qu'il ne faudrait pas persévérer dans cette voie et risquer de compromettre par une temporisation désormais sans raison, le succès d’un secours chirurgical.

En cas de calcul du cholédoque, l'intervention secondaire n'offre rien de très particulier et l'absence de vésicule n'empêche pas, contrairement à ce qu'on a pu dire, de découvrir aisément la voie principale.

Nous ne comptons pas dans nos observations de réintervention pour rétrécissement du cholédoque ; Graff et Weinert en citent deux cas dans leur statistique. Il n’y aurait qu'une opération à tenter : soit la cholédocoduodénostomie, soit la cholédocogastrostomie, comme dans le cas publié par M. Dujarier (x). |

La conduite à tenir en présence de troubes gastroduodé-

naux ou coliques en rapport avec des adhérences sous-

(1) Duyarier. — S. (de Chirurgie, 29 novembre 1911 p. 1318.)