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où les auteurs donnent avec quelque clarté les raisons du classement adopté pour leur statistique. Encore l'examen de leurs malades paraît-il bien incomplet et bien superfciel.

A). Résultats des choléeystites Lithiasiques.

Nous envisagerons successivement le groupe des malades décédés depuis l'opération, celui des malades entièrement soulagés, celui des opérés se plaignant de troubles. sans rapport avec. la région opératoire. Nous passerons alors à l’étude des symptômes que l’on peut rattacher logiquement aux suites mêmes de l'opération. Nous nous sommes placés dans le classement de ceux-ci à un point de vue avant tout clinique ; c'est ainsi que nous envisageons par ordre d'importance, d’abord toute une série de troubles. d'interprétation délicate, que nous dénommons « petits troubles » des cholécystectomisés, pour bien spécifier que: ces symptômes n’ont en fait aucune gravité et n’empêchent pas le sujet de mener une vie quasi normale. Nous étudions ensuite les troubles graves, dans lesquels nous rangeons des faits de natures évidemment très différentes, mais qui tous ont la même portée pratique car c’est pour eux seuls que peut se poser la question d’une réintervention : nous voulons parler d’une part des troubles caractérisés par des crises de coliques hépatiques avec ictère, troubles auxquels se rattache. la question des récidives et des pseudorécidives de lithiase ; d’autre part, de certains symptômes douloureux d'ordre surtout digestif et nettement en rap-

port avec des adhérences plus ou moins serrées.

1° MALADES DÉCÉDÉS DEPUIS L'OPÉRATION. — Sur nos 80 cas de cholécystites lithiasiques nous comptons g malades qui sont morts au bout d’un temps variant de dix mois à onze ans après l’opération (Obs. I à X). Sur les neuf, il est deux femmes qui sont mortes sans avoir été soulagées par la cholécystectomie. Chez l’une, un cancer du foie se serait déclaré cinq ans plus tard, s’il faut en croire les dires d'un médecin (obs. VIII. De l’autre nous savons seulement qu'elle est morte huit ans après l'intervention (obs. IV), avec un gros foie, un peu d’ascite, une température à 38° et du subictère. Il n’est pas impossible que pour cette opérée aussi il s'agisse d'une néoplasie du foie ou des voies biliaires. On sait en effet qu'un cancer des voies biliaires peut, bien qu'exceptionnellement, se développer chez les cholécystectomisés. Graff et Weinert (1) en particulier, en

rapportent 4 cas observés dans de pareilles conditions.

Peut-être pour un de nos cas y avait-il, déjà au moment du l’opération, une dégénérescence cancéreusé ayant passé inaperçue.

Nous comptons parmi nos décès tardifs une malade qui: a succombé à une cholodécotomie secondaire pour calcul. Ce fait est trop spécial pour que nous nous y attachions ici, nous le retrouverons à propos des récidives de lithiase après l'intervention. !

Tous les autres malades sont morts d'affection intercurrente, Sans aucun rapport avec la région opératoire, tous étaient entièrement soulagés quant à leurs troubles hépa-

tiques. C’est ainsi que nous trouvons deux morts tardives

(1) Loc. cit.

par cancer de l'estomac ; le cancer existait d’ailleurs sans aucun doute lors de la cholécystectomie ainsi qu'en témoigne l'observation dans un cas. Un autre est mort d’un cancer du tube digestif mal déterminé, un autre d’une tuberculose pulmonaire, après avoir guéri dans l'intervalle d’une résection iléocæcale pour tuberculose ; les autres ont été emportés respectivement par une paralysie générale, une -hémiplégie compliquée d’escarrhes, une bronchopneumonie. , à

Nous voyons donc que trois malades en somme sur ces neufs morts tardives ont présenté des suites défavorables quant à l'opération qui nous occupe. Aucun des autres ne s'était plus ressenti de la région opératoire et il est logique de les compter dans notre statistique générale parmi les cas, de guérison complète ou tout au moins de les additionner à Ces cas, ce que nous avons fait dans nos tableaux

comparatifs.

2° LES MALADES ENTIÈREMENT SOULAGÉS (1). — Il importe là encore de bien s'entendre sur cette catégorie de malades. Nous spécifions par « entièrement » que nous entendons classer dans cette catégorie uniquement ceux qui de leur propre aveu ont retrouvé un état de santé absolument normal et n’éprouvent plus, non seulement le moindre trouble douloureux, mais encore le moindre trouble digestif. Ces malades sont vraiment pour le chirurgien un sujet de satisfaction profonde. Quelle que soit la forme de chelécystite, quels que soient le degré et la densité dé la

péricholécytite contatée à l'opération, alors que des adhé-

(1) Observations X à XXXVII. Ë ï

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rences serrées; en particulier, auraient pu faire craindre des troubles ultérieurs, alors même qu’une poussée de subictère aurait pu faire douter avant l'intervention de la : vacuité de la voie principale, on voit des malades qui sont aussi complètement et aussi simplement soulagés du fait de la cholécystectomie que peuvent l'être certains opérés pour appendicite. Il semble vraiment qu’à l'instar des malades précédents, la suppression du diverticule infecté ait suffi à supprimer tous les troubles.

Ce qui est remarquable, c’est que l’on voit disparaître non seulement les crises douloureuses, mais encore les douleurs discontinues qui ‘en marquaient l'intervalle. Il y a mieux, tous les petits troubles, que l'on décrit sous le nom de « petits signes de la lithiase biliaire », ont disparu avec les douleurs : plus de ces crampes ou de ces brûlures gastriques si pénibles après les repas, disparus le météorisme post-prandial et les signes d’aérophagie, cette lenteur des digestions qu’accompagnaient de si fréquents maux de tête; jamais plus ne surviennent ces vomissements intermittents de bile ou ces nausées du réveil, absentes aussi la diarrhée prandiale ou l’entérite glaireuse qui obligeait aux laxatifs quotidiens. Et ce n’est pas une des moindres merveilles de cette opération, que le retour à la normale des fonctions intestinales chez des malades qui, antérieurement, étaient des constipées chroniques (1). Enfin si certaines de ces opérées s’astreignent encore par conscience où par habitude à quelque régime, il nous a (1\ Nous ne sommes pas les premiers à constater set effet remarquable de l’apération : Graff et Weinert rapportent qué sur 124 opérés suivis après

cholécystectomie 78 accusaient une disparition complète de la constipation depuis l'intervention.

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été facile de constater que la plupart s’en gardent bien et

n'en éprouvent aucun inconvénient.

Voilà donc toute une série de malades qui, en dépit de

tous les principes en cours en matière de thérapeutique

anti-lithiasique, ne se sont pas soumises au traitement mé-

dical depuis l’opération et ont cependant retrouvé, du seul fait de la cholécystectomie, une santé dont elles avaient, pour la plupart, depuis longtemps perdu le souvenir. On ne pourra pas nous objecter que ces conclusions sont trop hôtives et que ces malades sont destinés à pâtir tôt ou tard de leur folle imprévoyance. N’avons-nous pas en effet, dans cette. catégorie 6 cas seulement datant de moins de 2 ans, mais au contraire 7 autres datant de 2 à 5 ans, 9 de 5 à ro ans, 2 de 11 ans, 1 de 14 ans après l'opération ? L'intervention pour ces malades a donc bien gempli, cliniquement du moins, les promesses qu’on exigeait d'elle et c'est bien de ces opérées que nous pourrions dire qu'il

n'en est pas de plus reconnaissantes pour le chirurgien.

3° LES MALADES SOUFFRANT DE TROUBLES ÉTRANGERS À LA RÉGION OPÉRATOIRE (obs. XXXVII à XLV). — Parmi les malades qui reviennent au médecin ou au chirurgien parce qu’elles souffrent encore, il faut tout d’abord faire la part

des troubles qui n’ont aucun rapport avec la cholécystec-

tomie. L'examen clinique et l'interrogatoire ont tôt fait, en général, de démêler la cause véritable des douleurs en pareil cas. Beaucoup de femmes qui reviennent présentent des troubles du côté du petit bassin. Un examen gynécologique fait reconnaître une annexite, un fibromé, une ré-

troversion adhérente insoupçonnée, responsables de ces

nouveaux ennuis. Dans d’autres cas, ce sont des troubles urinaires, C'est une appendicite méconnue, fait sur lequel nous reviendrons, parfois une tuberculose pulmonaire à retentissement digestif, une pleurésie, etc.

Mais dans cette catégorie de malades, il en est certains dont l'interprétation clinique est beaucoup plus malaisée, ce sont les ptosiques. La ptose en effet est-elle responsable de tous les troubles douloureux que peuvent présenter certains malades ? Doit-on, en d’autres termes, tout expliquer par la ptose quand on censtate celle-ci ? La question ainsi posée nous paraît très discutable, car la ptose, selon nous, est assez rarement seule responsable des accidents observés chez les malades qui en sont atteintes. Sans doute, il est des cas où tous les symptômes peuvent être logiquement rapportés à cette insuffisance des tissus de soutien des organes ; ce sont ceux où. le port d’une ceinture bien comprise, jointe ou non au régime, amène rapidement la suppression de tous les troubles (ex. le cas de l’obs. XCIT). Mais il ne faut pas perdre de vue, d’une part, qu'à degré sensiblement égal de ptose rénale et gastro-colique, il est des malades qui souffrent et d’autres qui se déclarent entièrement soulagés, que d’autre part, certains troubles douloureux en particulier, se-retrouvent avec les mêmes modalités chez les ptosiques et chez celles qui ne le sont pas. Aussi est-ce surtout d’après les caractères des douleurs qu’il importe, croyons-nous, de classer ces malades que soulage incomplètement le traitement orthopédique banal ; la ptose dans ce cas devient un élément surajouté qui, sans doute, peut intervenir pour sa part, mais n’est pas tout

dans le complexus symptômatique. Aussi beaucoup de nos

ptosiques sont-elles classées’ parmi les petits troubles, ainsi que paraissent le justifier l'examen clinique et l’examen fonctionnel comme on le verra. Enfin il y a évidemment à tenir compte aussi chez ces malades, plus encore peut-être que chez les non ptosiques, de l’élément névropathique qui accompagne si souvent de pareils états. C’est dire si ces cas sont difficiles à classer et combien il importe d’être prudent quant à leur interprétation.

Nous n’avons pas dans nos malades de cas répondant indiscutablement à un ulcus gastrique ou duodénal secondaire, pas plus que nous ne comptons dans cette série de coexistence de ces lésions avec la cholécystite à l’opération, par contre, deux de nos opérés avaient subi un temps variable avant la cholécystectomie, une gastro-entérostomie pour ulcère. |

Il est évident que, certainls ptosiques mises à part, toutes les malades de cette catégorie doivent être rationnellement rattachées dans la statistique au groupe des malades qui sont entièrement soulagéés de leurs troubles lithiasi-

[ ques, ce qui vient encore augmenter le nombre de ces der- nières.

4° LES PETITS TROUBLES DES CHOLÉCYSTECTOMISÉS. — Nous arrivons au point particulièrement délicat de cet exposé. On trouvera sans doute que nous rangeons dans le même cadre des troubles de nature et peut-être aussi d’importance assez différentes. Mais, pratiquement, comme nous le disions plus haut, tous les troubles dont il s’agit nous apparaissent après examen méticuleux de ces opérés, com-

me des troubles légers, très légers même, surtout si on les

compare à l’état antérieur à l'opération, ils viennent souvent atténuer les effets d'une cure qui s’annonçait au premier abord comme absolument parfaite, plus qu'ils ne la compromettent à proprement parler. On peut dire de ces malades qu'ils ne se différéncient de ceux des deux catégories précédentes qu’en ce qu’ils ne sont qu’incomplètement guéris de leurs symptômes hépatiques ou digestifs. Nous ne rangerons naturellement dans ce groupe que les troubles de légère ou moyenne intensité qui sont en rapport évident avec la région opératoire, de même que ceux qui de près ou de loin paraissent avoir quelque lien avec l'état hépatique antérieur.

.Dans l'étude de ces troubles, nous distinguerons deux groupes secondaires : les troubles digestifs, les troubles douloureux. Ces deux ordres de symptômes peuvent se manifester isolément ou ensemble ; ils sont susceptibles de revêtir des modalités assez variables, mais que l'on peut, tant au point de vue radiologique que clinique, classer as-

sez facilement semble-t-il.

A) Troubles digestifs. (Obs. LXV à LV. Un assez grand nombre de malades se plaignent encore exclusivement de troubles intestinaux. Assez rarement il s’agit de la simple persistance d’une constipation chronique avec entérite glaireuse. Plus souvent ce sont des troubles diarrhéiques que l’on observe; à cet égard, tous les intermédiaires se voient entre les cas où, le malade, antérieurement constipé, voit, dès l’opération, se régulariser ses garde-robes et ceux où le malade présente de la diarrhée. Cette diarrhée, d’après le

récit des opérés, est üne diarrhée tantôt jaune, tantôt brun

æ noirâtre, mousseuse ; elle laisse après la défécation une sensation d'irritation, de cuisson anale et donne bien l’im-

pression de diarrhée bilieuse. Elle revêt d’ailleurs souvent

le caractère de diarrhée prandiale. Le plus souvent elle sur-

vient de façon continue ; tel malade qui, avant la cholécystectomie, avait des garde-robes pénibles ou anormales, a désormais trois ou quatre selles par jour sans en être d’ailleurs autrement incommodé. :

Lorsque cette diarrhée doit devenir un état habituel, elle apparaît en général du 6° au 10° jour après l'opération, au moment précis où le malade recommence à s'alimenter. Jl est exceptionnel que ce symptôme paraisse traduire un état

inquiétant ; cependant chez un de nos opérés (obs. LV,

ce symptôme avait pris au début un caractère assez alar-

mant. Il avait eu d'emblée les allures d’une diarrhée incoer-

cible qu'aucun médicament n’arrivait à calmer. Ce n'est

“que lentement et progressivement que les selles se sont es-

pacées chez cet opéré, pour se ex définitivement au bout de trois mois, au taux de £ selles par jour. Des faits de ce genre ont été signalés par certains auteurs, en particulier par Judd (r) ; mais ce dernier paraît en avoir exagéré la fréquence. ,; 5 Enfin, chez d'autres, il s’agit d’une diarrhée intermittenté, apparaissant à intervalles variables ; le plus souvent d’ailleurs ce trouble est alors conditionné par un écart de régime, tantôt important, tantôt léger. Il semble que chez quelques malades certains aliments le déterminent électi-

vement et c’est ici qu'interviennent sans doute les suscep-

(1) Jrpn. — The recunrrence of svmrtoms follcwing operations °n the biliary tract. (Annals of surgeru, 1918, p. 473.

tibilités individuelles ; témoin, le cas curieux de ce méde- -cin (obs. XLVID) que nous rapportons ; ce’ malade ne se plaint plus que du trouble suivant : dès qu'il absorbe une nourriture contenant de l'huile (une mayonnaise ou une salade par exemple), il est pris d’une selle diarrhéique dans la demi-heure qui suit. Ayant fait cette constatation il a judicieusement supprimé l'huile de son alimentation ; c’est à cela que se borne son régime et il se porte depuis parfaitement bien. ù

Chez quelques rares malades, ce sont les troubles gastriques qui prédominent ; ceux-ci se plaignent de ballonnement épigastrique et de céphalée après le repas, avec parfois une sensation de pesanteur dans la région hépatique, de lenteur des digestions, avec tendance aux baillements, aux éructations fréquentes. Parfois, ‘il s’agit de troubles intermittents : après une phase plus ou moins longue de malaises généraux, coïncidant parfois avec une période de constipation, certains sont pris de vomissements jaunâtres ou verdâtres, de saveur amère, qui paraissent bien être surtout bilieux. |

Ces troubles gastriques et intestinaux s'associent d’ailleurs très souvent chez le même malade. Parfois les vomissements bilieux alternent avec les crises diarrhéiques, parfois aussi, dans le cours des suites opératoires, tel malade présentera d’abord uniquement des troubles gastriques avec vomisséements, plus tard uniquement de la diarrhée.

Tous ces opérés, à part ces symptômes, en somme sans gravité aucune, ne se plaignent d'aucune douleur vraié, la

cicatrice n'est nullement douloureuse au palper, pas plus

d’ailleurs que le reste de l'abdomen. Chez beaucoup, ces symptômes ont tendance à s’'atténuer sinon à disparaître

avec le temps.

B) Troubles douloureux. (Obs. LVII à LAXVD.

Tous les degrés, toutes les modalités s ‘observent dans ces douleurs qui peuvent survivre à l'intervention. Très légères dans certains cas, elles peuvent revêtir dans certains autres l'aspect de véritabes crises douloureuses. Elles s'associent souvent aux troubles digestifs tels que nous les avons décrits. Ces douleurs peuvent revêtir cliniquement soit Vaspect de douleurs hépatiques, rappelant de loin les crises de coliques antérieures, soit le type de douleurs pancréati-

ques.

° Douleurs de type hépatique. — Dans les cds les plus légers, le seul trouble dont se plaignent les malades est une sensation de picotement ou de tiraillement profond au niveau de la cicatrice, C’est une sensation désagréable plus que pénible, qui s’exagère dans la station debout, sous l’influence de la marche, souvent aussi à l’occasion des changements de temps, douleur continue mais très légère. A la palpation, on trouve le plus souvent un point quelque peu

douloureux ,sur la cicatrice, au niveau de l’ancien trajet

du drain. Dans un cas que nous avons d’ailleurs classé

parmi les malades entièrement soulagés (Obs. XL) tant ce symptôme était léger, tout se bornait à une sensibilité exquise et toute superficielle de la cicatrice qui avait pris une apparence chéloïdienne. Tous les troubles ont disparu à la suite du traitement de la chéloïde par le radium. Il paraît

bien évident que ces troubles bénins sont en rapport avec A

la cicatrice opératoire et les quelques adhérences profondes qu'elle a pu contracter. |

Mais chez la plupart les symptômes sont assez diflérents. Il ne s’agit plus en effet de douleurs continues mais intermittentes. C’est par phases plus où moins prolongées que souffrent les opérés, phases douloureuses que séparent des périodes de santé parfaite pouvant durer plusieurs mois. Tantôt c’est une simple sensation de pesanteur dans Fhypochondre droit sans correspondance dorsale. Tantôt c'est une douleur de même siège, mais irradiant dans le dos, à la pointe de l'omoplate et dans l'épaule droite. Les douleurs de ce type s’accompagnent toujours de troubles intestinaux légers : tendance à la constipation chez les unes, tendance à la diarrhée ou alternatives de constipation ou de diarrhée chez les autres. Certaines malades observent que, durant leurs phases douloureuses, leurs matières sont temporairement, sinon décolorées, du moins de coloration beaucoup plus claire qu’à l’état normal. Jamais, cependant, elles n’ont d’ictère ni de subictère, bien que le masque devienne, paraît-il, plus jaune que de coutume parfois.

Ces douleurs, en général, n'apparaissent pas immédiatement après l'opération. Le plus souvent c’est après une phase silencieuse parfois prolongée (1 à 2 ans, parfois 5 ans, 9 ans) qu'elles font leur début. Elles naissent à l’occasion d'une contrariété ou de l'approche des règles, presque toujours sous l'influence d’un écart de régime. Elles paraissent d’ailleurs assez nettement en rapport avec les repas chez la plupart des malades. C’est surtout de 4 à 5 heures après la prise d'aliments qu’elles se montrent; la nuit,

c'est vers minuit qu'elles réveillent en général les opérées,