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eur spontanée. D’ autres se plaignent d’une douleur épigastrique en barre, soit continue, soit sous forme de véritables crises, sans vomissements ni ictère, mais avec parfois garde-robes de, coloration moins foncée que normalement. Des poussées fébriles légères peuvent en marquer l'apparition.

À l'examen de ces malades, nous avons été frappé de

trouver, d’une façon presque constante, une douleur assez nette à la palpation profonde, au niveau de la zone pancréatico- cholédocienne. La pression en ce point réveille même, chez certains sujets, une douleur en barre à droite et à. gauche de la ligne médiane. Il est facile de se rendre compte sous l'écran que ces points douloureux n’ont aucun r'apport avec l’ombre gastro-duodénale.

L'épreuve des noyaux. de Schmidt pratiquée dans un cas s’est montrée négative. La recherche des ferments pancréatiques, faite dans le suc duodénal par notre collègue et ami Picard dans un autre, a décelé une légère déficience de la stéapsine. Nous avons pensé. dans un cas à la possibilité d’une lithiase pancréatique. L'examen radiographique que nous devons à l’obligeance de M. H. Béclère n'a décelé aucuns Calculs.

D'ailleurs, il s’agit là encore de troubles légers, bien différents des crises violentes d'autrefois ; cependant ces malades sont plus touchées moralement que celles qui se plaignent de troubles à caractère nettement hépatique ; il nous paraît que cela est dû en grande partie à ce que le régime ne les améliore que très incomplètement ainsi que nous avons pu nous en rendre compte ‘chez la plupart d’entre ellés. |

‘Troubles douloureux difficiles à classer. — Nous rangeons sous cette rubrique des faits pour lesquels il est impossible d'avoir une opinion exacte sur la valeur des troubles ressentis (obs. LXXIV à LXXVIP. C'est le cas de cette

malade de l'obs. LXXIV qui voit persister ses troubles an-

térieurs après l'opération, troubles que font cesser pour toujours quelques injections de fibrolysine. C'est le cas aussi de cet homme qui présente des phénomènes douloureux épigastriques avec irradiations à la base du cou, mais chez lequel on trouve en même temps un double souffle Pie (obs. LXXV).

° Les troubles graves. — Les accidents de ce genre sont heureusement très rares après la cholécystectomie. Nous

les diviserons en troubles hépatiques et troubles digestifs.

a) Troubles hépatiques. 1° Crises douloureuses hépaliques avec ictère. (Obs. LXXVI). —- Ge type de retour douloureux est exceptionnel. Dans notre statistique nous: en comptons

: cas sur 80. Ce malade n'a pas cessé de souffrir par inter-

mittence, depuis l'opération qui date de 7 ans. Bien qu'ils

n'aient rien de comparable, comme importance, avec les crises antérieures, ces accidents ont plusieurs fois nécessité une injection de morphine. Ces douleurs sont précédées presque toujours de troubles dyspeptiques et débutent en un point de la cicatrice toujours le même ; elles ne s’accompagnent plus d'irradiation dorsale comme avant l'opération, mais, par contre, à ces symptômes, s'ajoute constam-. ment de l’ictère, parfois de la fièvre. Les saisons annuelles faites à Vichy n’ont pas amélioré cet état ; pendant ou après

la cure, le malade a même constaté une recrudescence et

une répétition de ses phénomènes douloureux. Nous aurons à discuter plus loin la valeur qu’il convient, au point de vue

pratique, d’attribuer à de pareils symptômes.

2° Apparition secondaire d'un calcul du cholédoque. — Tout à fait exceptionnelle doit être une pareille éventualité, nous en comptons un seul cas dans notre série. Cette malade élait restée entièrement soulagée pendant quinze mois. Ce n’est qu’au bout de ce temps que sont apparues d'abord des crises hépatiques avec ictère analogues à celles du malade précédent, mais qui bientôt ont fait place à des crises subintrantes avec état fébrile persistant et ictère variable. L'opération a montré qu'il s'agissait bien d'un calcul du cholédoque (obs. LXXVID. Elle avait malheureusement été pratiquée trop tard, alors que l'état général était déjà grave et la malade n’a pas survécu aux suites de cette

réintervention.

B). Troubles digestifs en rapport avec des adhérences plus ou moins serrées (obs. LXXVIIT à LXXXI).

Dans ce groupe il y a lieu d'éliminer rapidement les cas où ces adhérences sont en rapport avec une éventration post-opératoire importante. Dans cette éventration peuvent se loger l'estomac, l’épiploon, le colon, les anses grêles, fait qui explique les troubles graves qui peuvent en résulter,

Nous n'en comptons qu'un cas sur 100 malades (cbs. LXXIX).

Par contre un peu plus fréquents nous ont paru les troubles liés à des adhérences sous-hépatiques du colon ou du

duodénum, indépendamment de toute éventration.

La date d’appariton de ces troubles est très variable. Parfois c'est très précocement, dès un mois après l'opération, tantôt c’est seulement de six mois à un an après celle-ci que les malades recommencent à souffrir.

Au point de vue clinique, l'attention peut être attirée soit sur des signes gastro-duodénaux, soit sur des Signes cœcoliques, parfois aussi sur les deux ordres de symptômes à la fois. Dans la première éventualité les malades se plaignent surtout de lenteur des digestions, accompagnée parfois de douleur tardive survenant trois à quatre heures

après le repas. La douleur s’exagère souvent dans la station

debout ou dans le décubitus latéral, alors que le décubitus''

dorsal arrive à la calmer. Dans la seconde, c’est surtout de ballonnement intermittent du côté droit avec crises de coliques que souffrent les opérées ; une selle diarrhéique ou une émission de gaz marque souvent la fin de la crise ; de pareils états peuvent même être entrecoupés par moments de véritables accidents de subobstruction avec ballonnement persistant, arrêt incomplet des matières et des gaz et vomissements.

Au palper il est parfois possible de trouver un noyau induré à la partie moyenne de la cicatrice, se prolongeant profondément sous le rebord chondrocostal et douloureux à la pression.

La radioscopie nous a permis de mettre en évidence chez ces malades à la fois une fixité anormale du genu supérius et de l'angle colique droit par rapport à l’ombre hépatique, ainsi que souvent une déformation appréciable du genu superius qui paraissait rétréci en examen oblique,

sous le passage du bol baryté ; ces déformations du duodé-

ES

’ num ce ‘rcidaient souvent avec un retard appréciable de l'évacuation gastrique.

Pour ce qui est du colon, il nous a été possible, chez une malade, de mettre en évidence, d’une part, une fixité anormale de l'angle droit et une obliquité particulière de la partie initiale du transverse qui partageait exactement la direction de la face inférieure du foie, d'autre part une ectasie cæco-colique s’opposant à une diminution de calibre du transverse; ces symptômes coïncidaient avec un retard très marqué ‘de l'évacuation du repas baryté. Ces faits ne pouvaient s'expliquer que par des adhérences interhépatocoliques ; ils ont reçu une entière confirmation de l'intervention secondaire.

Ces symptômes coliques ou duodénaux peuvent s’associer chez certains malades à des phénomènes douloureux rappelant ceux que nous avons décrits à propos des « petits troubles », d’où la complexité des signes accusés par certains de ces opérés. si En tout cas, qu'il s’agisse de douleurs d'ordre colique ou

duodénal, les malades, par peur de souffrir, finissent par

restreindre leur alimentation, l’état général finit par être

touché à son tour et on comprend que l’on puisse être amené à réintervenir chez de pareilles patients étant donné que le traitement médical ‘est ici naturellement sans action.

Nous aurons à nous expliquer plus loin sur la raison du

retour de pareils accidents.

Résultats des cholécystites non calculeuses. — Nous avons

peu à dire sur ces résultats sinon que, mise à part la ques-

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tion de l'apparition secondaire d'un calcul du cholédoque, on peut observer chez ces malades des troubles absolument comparables à ceux que nous avons décrits dans les suites des cholécystites lithiasiques. Nous ne trouvons pas dans ces formes de crises douloureuses hépatiques avec ictère franc ; cependant, dans un de nos cas (obs. XCVIIT), la crise s’accompagnait parfois de subictère. et de fièvre. Chez ce malade elles ont toujours coïncidé avec.des périodes d’alimentation défectueuse ; elles n’ont eu d’ailleurs qu'un temps et depuis deux ans cet Opéré n'en à plus jamais présenté ; il se porte admirablement, bien que ne suivant aucun régime. |” analogie est frappante quant aux modalités

des troubles légers observés dans les suites.

Tels sont les différents symptômes ou accidents que nous

avons pu. observer sur cette série de cent opérés; nous,

avons montré, chemin faisant, comment on pouvait, au point de vue clinique et radiologique, les classer ; il paraît

simple désormais d’en faire l'étude statistique.

DS Vo