CHAPITRE IV

Influence des formes anatomiques et du degré de laffection sur les troubles mictionnels.

Nous venons de voir que dans la tuberculose de la prostate, les troubles mictionnels s'installent progressivement, débutant presque toujours par de la pollakiurie pour aboutir à des troubles beaucoup plus graves, et qu'ils suivent une évolution différente suivant les malades.

De même nous avons rappelé dans ce premier chapitre de notre travail, que les lésions anatomiques de cette affection évoluaient suivant un mode déterminé à peu près invariable.

Il est évident qu'entre ces lésions et ces troubles que nous avons décrits dans la tuberculose prostatique il y a une relation de cause à effet. Mais on doit se demander s’il n’y à pas un parallélisme assez étroit entre l’évolution des lésions et celles des troubles et si à telle lésion ne correspond pas volontiers un même trouble. Il semble logique de le croire et il doit se passer pour la tuberculose prostatique quelque chose d'analogue à ce que l’on observe pour la tuberculose pulmonaire par exemple où telle lésion provoque de préférence telles réactions cliniques.

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Nous allons douc, au cours de ce chapitre, essayer de rechercher la corrélation qu'il y doit y avoir entre les lésions et les troubles de la tuberculose de la prostate ; nous étudierons successivement linfluence : |

1° Des formes anatomiques ;

2° Du degré de l’affection sur les troubles mêmes de la miction.

1° Influence des formes anatomiques. — Au début de l'affection, à la période des petites granulations élémentaires on ne remarque rien du côté de la miction. Le plus souvent cette période passe inaperçue et lorsqu'elle est dépistée c’est à cause des symptômes de prostatite qui attire l'attention du côté du rectum. Néanmoins, lorsque toute la glande est congestionnée par suite de l’évolution des granulations tuberculeuses elle peut être augmentée de volume et d’une façon toute mécanique gêner la miction en enserrant l’urèthre prostatique. Mais ce sera une dysurie légère qui sera observée dans ce cas. Bien plus souvent à cette époque, l’urèthre prostatique est également touché par le processus tuberculeux et son inflammation produit les troubles typiques que l’on observe dans l’urétrite postérieure et qui sont caractérisés par la fréquence des mictions, les besoins impérieux et les douleurs à la miction. Le point de départ de tous ces troubles est la muqueuse de l’urèthre postérieur et celle du col de la vessie. En effet, ces muqueuses, par suite de l’inflammation sont plus facile-

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ment irritables et il s’en suit que les besoins deviennent plus fréquents et aussi plus douloureux. D'ailleurs à l’endoscopie on voit que la muqueuse est rouge ,luisante et fortement injectée surtout au niveau du veru-montanum tout comme dans l’urétrite postérieure. Le pourtour du col vésical est presque toujours œdématié, congestionné au niveau de la région prostatique surtout; quelquefois il y a des ulcérations et dans d’autres cas on observe des saillies œdématiées analogues aux fibromes de l’hypertrophie prostatique. Ces lésions expliquent aisément les quelques troubles mictionnels, pollakiurie, douleur à la miction, observés à cette période de l'affection.

À la période des nodules les signes mictionnels sont beaucoup plus nets et cela se conçoit facilement par suite du développement plus considérable des lésions bacillaires et de l’hypertrophie de la glande qui accompagne très souvent cette pér1ode de la tuberculose de la prostate. Les nodules peuvent faire apparaître de la dysurie, parfois même de la rétention, de la pollakiurie, etc.

La dysurie s’explique par la compression que les nodules et la prostate hypertrophiée, peuvent exercer sur le canal urétral ; c’est un trouble d’origine toute mécanique et l'observation n° 21 en est une démonstration bien concluante. En effet, dans cette observation le malade présente de la dysurie qui augmente à mesure qu'augmente un noyau induré que le toucher rectal révèle sur la prostate. On voit finalement la dysurie aboutir à la rétention alors

que le noyau induré atteint la grosse, d’une noix. Dans ce cas le rôle du nodule et de l’hypertrophie prostatique concomitante est bien évident. Mais l'augmentation considérable du volume glandulaire n’est pas seule à provoquer la dysurie et surtout la rétention. En effet si nous continuons à lire l'observation n° 21 nous voyons que, après sa crise de rétention le malade évacue spontanément par l’'urèthre une certaine quantité de liquide purulent d'origine prostatique et qui correspond sûrement, à la fonte d’un abcès tuberculeux. Néanmoins, après cette évacuation la rétention persiste par suite de l'existence d’un spasme de l’urèthre prostatique mis en évidence par le cathétérisme du canal uréthral. Ce spasme associé à l’hypertrophie de la prostate avait provoqué une crise de rétention complète. .

Ce spasme de l’urèthre prostatique est très fréquent au cours de la tuberculose prostatique. Nous avons déjà fait remarquer dans le chapitre II que le cathétérisme était souvent impossible pour ne pas dire presque toujours et que le bec de la sonde venait buter et s'arrêter au niveau de la région prostatique. Ce spasme n’est vaincu que par les explorateurs métalliques.

L'explication de ce spasme est aisée. On doit le considérer comme l’exagération pathologique du réflexe qui retient normalement les urines dans la vessie, et son apparition est provoquée par une lésion de l’appareil génito-urinaire, c’est-à-dire par des tubercules du col et l’inflammation concomi-

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tante des régions avoisinantes dans le cas de tuberculose prostatique. C’est done un spasme d’origine périphérique. Il est intéressant à diagnostiquer car il témoigne de l’extension du processus tuberculeux au col vésical.

Ce spasme est un obstacle apporté à l’écoulement de l’urine; il en résulte un surcroit de travail pour la vessie. A la longue la vessie se fatigue à ce travail exagéré, elle ne tarde pas à se distendre. Elle devient paresseuse et est incapable de se vider complètement. Il s'en suit qu'une certaine quantité d'urine reste dans la vessie après chaque miction et que le malade ne peut expulser. C’est la rétention incomplète. (Voir observations n° 10 et 11.) Les malades peuvent uriner mais si on sonde leur vessie distendue de suite après la miction on retire une quantité d'urine assez considérable (200 gr. chez le malade de l'observation n°11). Si la contraction de la vessie est insuffisante pour forcer la contracture de l’anneau sphinctérien, le malade ne pourra pas uriner. C’est alors la crise de rétention

. complète avec ses manifestations si bruyantes, s1

angoissantes, si dramatiques.

Plus tard lorsque les nodules ont évolué et donné naissance à des abeès puis à des cavernes et à des fistules, qu'observe-t-on du côté de la miction ? Si nous regardons les observations dans lesquelles le toucher rectal ou autre moyen d'investigation a révélé ces lésions, nous constatons que les troubles mictionnels sont variables, néanmoins il en est un à peu près constant, c’est l’incontinence (obs.

4, 8, 18 et 19). Presque tous ces malades perdaient leurs urines goutte par goutte sans s'en apercevoir. Etait-ce par le même mécanisme que celui des prostatiques incontinents. c’est-à-dire par regorgement ? Certainement non, car ces mâlades avant d’être incontinents n'avaient jamais fait de la rétention comme cela s’observe chez les prostatiques. Cette miction par regorgement pourrait à la rigueur s'observer mais il est plus logique de croire que dans la grande majorité des cas, l’incontinence observée au cours de la tuberculose de la prostate est due à une destruction assez avancée par fonte tuberculeuse de la prostate, et ayant envahie la vessie. L’urine passe alors de la vessie dans l’urèthre en traversant la caverne prostatique comme à travers un entonnoir.

C’est ce qui a dû se passer chez le malade de l’observation n° 18 dont l’autopsie révéla une fistule recto-prostatique communiquant avec la vessie et aussi avec l’urèthre. En effet,ce malade présentait de l’incontinence. Il perdait ses urines goutte à goutte par le méat, seulement, lorsqu'il était assis ou couché les urines s’écoulaient par le rectum.

D'ailleurs Guyon a décrit cette forme d’incontinence par destruction de la région prostatique dans la cystite tuberculeuse. Seulement dans cette affection les tubercules se développent initialement dans la vessie pour venir envahir et détruire par fonte tuberculeuse la prostate ; tandis que dans la tuberculose de la prostate, les tubercules prennent naissance d’abord sur cette glande et