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tion, une certaine gêne, quelquefois même une légère douleur pendant la défécation au moment où le bol fécal glisse sur la face rectale de la prostate; quelquefois même le malade éprouve une sensation de ténesme. Mais ces signes sont si peu accentués que le plus souvent ils passent inaperçus ; le malade n’y prête pas attention et souvent lorsqu'il les a remarqués il ne s’en inquiète guère et ne vient pas consulter un médecin. Tels sont les petits signes observés au début de la tuberculose de la prostate mais lorsque les granulations initiales sont localisées au niveau de la face rectale de la glande et c’est là une des localisations les plus fréquentes. Bien moins souvent en effet les granulations in1tiales évoluent vers l’urèthre. Dans ce cas les signes observés attirent surtout l’attention du côté de l’urèthre et rappellent au premier abord les symptômes d’une urétrite postérieure chronique. Le malade éprouve des douleurs à la miction, surtout à la fin ; 1l présente un peu de pollakiurie avec des besoins impérieux ; quelquefois même on constate un léger écoulement urétral qui peut faire croire après un examen hâtif à une vulgaire urétrite. Aussi Desnos a-t-il pu dire que « toute urétrite qui s’éternise doit faire penser à un début de tuberculose ».

Il convient de retenir simplement de ces quelques données que le début de la tuberculose de la prostate peut passer inaperçu ou bien alors provoquer deux ordres de troubles :

1° Des troubles de la défécation lorsque les gra-

nulations évoluent loin de l’urèthre vers la race rectale de la glande.

2° Des troubles de la miction lorsque ces granulations initiales sont localisées du côté de l’urèthre.

Mais les lésions ne s’en tiennent pas aux simples granulations simples. En effet, celles-ci évoluent et ne tardent pas à aboutir à la formation de véritables nodules. À ce moment les troubles observés se précisent de plus en plus et il est plus facile d’établir le diagnostic. De plus le toucher rectal qui au début ne donnait qu’une sensation confuse de tension au niveau de la prostate, renseigne alors très bien. En effet, comme dit M. le professeur Rochet « si la tuberculose prend naissance un peu partout dans la glande c’est plutôt dans la périphérie que dans le centre même de la prostate que grossissent les noyaux tubereuleux, il semble que bridés au centre par l’urèthre et le col vésical, ils portent de bonne heure leur floraison vers les couches externes des lobes latéraux, du côté du rectum où leurs masses peuvent s'épanouir plus à l'aise». I] s’en suic que le toucher rectal sera fertile en renseignements. D'abord il révèlera une sensibilité plus grande de la glande ; en second lieu une augmentation de volume portant soit sur toute la glande, soit sur un seul lobe comme c’est le cas le plus fréquent ; de plus, la surface des lobes prostatiques apparaît irrégulière, bosselée et comme parsemée de grains de plomb de grosseur variable. La consistance de la glande à ce moment est telle que Richet a pu dire qu'elle semblait « injectée au suif »; en

effet, la prostate est dure en totalité et bossuée de mamelons qui déforment singulièrement la surface des lobes.

Lorsque les tubercules sont arrivées à la période de ramollissement et de fonte, et ont donné lieu à la formation d’abcès les indications fournies par le toucher rectal sont un peu modifiées. A côté des nodules restés durs le doigt perçoit au niveau des points ramollis, une sensation spéciale qui à été comparée à la sensation que l’on éprouve en enfonçant le doigt « dans une étoffe tendue lâchement dans un cadre rigide ». Ces points ramollis correspondent à des abcès ou des cavernes remplis de pus caséeux et en communication avec le canal de l’urèthre. Aussi on peut trouver, quand le cathéterisme est praticable du spasme urétral, de la douleur provoquée par le passage de la sonde au niveau de la prostate et le talon de la boule, peut ramener des sécrétions purulentes, dont l’examen microscopique sera d’une très grande utilité. Mais le plus souvent la douleur et le spasme empêchent toute manœuvre d'exploration. Un seul renseignement de peu de ressource pour le diagnostie est l’hémorragie observée à la suite du cathéterisme. En effet, il semble que l’urèthre saigne plus facilement dans la tuberculose prostatique que dans les autres affections.

À la période des abcès et des cavernes la sonde peut s'égarer dans une caverne et préparer une fausse route. De plus la sonde ramène alors au lieu de l'urine vésicale, du pus grumeleux, épais et cré-

meux très caractéristique et qui ne laisse subsister aucun doute sur le diagnostic.

Il est une autre méthode qui si elle était possible serait d’un très grand secours ; c’est l’endoscopie. Malheureusement le plus souvent on se heurte à de telles difficultés qu’il est impossible de la pratiquer.

Ces divers signes physiques que nous venons d’étudier et que le médecin-doit toujours rechercher pour établir nettement le diagnostic de tuberculose prostatique, ne sont pas les seules manifestations de cette affection. En effet, le malade a déjà ressenti certains troubles fonctionnels qui permettent au médecin d'orienter son diagnostic. Ces symptô-

es fonctionnels consistent en des troubles de la miction, des écoulements urétraux, l’adultération des urines et des troubles rectaux.

a) Les troubles de la miction apparaissent presque au début de l'affection. Ce sont d’abord de la pollakiurie, du retard à la miction, c’est-à-dire que le malade ne peut pas uriner dès l'apparition du besoin, puis apparaissent des douleurs qui peuvent occuper toute la durée de l’acte mictionnel, ou bien n’exister que pendant une partie de la miction soit avant, pendant ou après.

On peut observer diversement soit de la retention soit de l’incontinence.

Mais nous ne faisons que signaler rapidement ces troubles mictionnels, nous réservant de les étudier d’une façon plus approfondie dans le chapitre

ras

suivant qui aura pour objet le véritable sujet de no. tre étude.

b) L'écoulement uréthral à première vue rappelle l'aspect du pus blennorragique. C’est la blennorragie tuberculeuse de Ricord. L'origine de cet écoulement peut être l’urèthre, siège d’une inflammation spécifique ou bien les glandules de la prostate ou encore le parenchyme de la prostate lui-même. Quelle que soit son origine le pus arrive au meat par intermittence, soit sous l'influence de la défécation qui agit d’une façon toute mécanique et réalise en somme un massage de la prostate, soit sous l'influence des dernières contractions vésicales et perinéales qui marquent la fin de la miction, soit encore par la pression de la glande par le toucher rectal. Cet écoulement à l'aspect nettement purulent est souvent caractéristique. Dans les cas douteux, l'examen microscopique tranchera le diagnostic en y révélant le bacille de Koch.

Non seulement 1l est utile d'examiner le pus qui s'écoule par le méat, mais encore 1l est indiqué d’aller chercher du pus au niveau de la prostate à l’aide d’un explorateur à boule qui ramènera sur son talon la sécrétion prostatique que l’on aura fait évacuer dans l’urèthre par un léger massage de Ja prostate pratiqué en même temps que le cathéte risme.

c) Les urines d’un malade atteint de tuberculose de la prostate sont le plus souvent adultérées.En eftet, si on les laisse déposer dans un vase, elles se divisent en deux couches : une superficielle claire