CAT SE

nation complète par voie sous-cutanée, celles ayant fait une fièvre typhoïde antérieurement ne furent vaccinées que par l’anatoxine seule. La réaction de Schick pratiquée 3 semaines plus tard chez 23 élèves vaccinées donna 100 % de réactions négatives. Mais les auteurs constatent l'apparition de phénomènes réactionnels plus importants avec les vaccins associés qu'avec l'anatoxine seule. Une année plus tard, 43 nouvelles élèves présentant un Schick positif furent vaccinées par ce même procédé. Les réactions furent variables. La réaction de Schick pratiquée chez 19 élèves ayant subi une vaccination complète donne de nouveau 100 % de résultats bons, c’est-à-dire la totalité des vaccinées étaient immunisées contre la diphtérie. La recherche des agglutinines permet de constater un pouvoir agglutinant du sérum considéra. blement augmenté et cela d’une façon aussi importante pour tous les sujets. Seize mois après la vaccination une nouvelle réaction de Schick est toujours négative et le pouvoir agglutinant du sérum atteint 1/250. Les auteurs n’éliminent en outre, que temporairement les sujets ayant présenté des réactions fortes. Les enfants supportent bien mieux les vaccinations que les adultes. Zoeller présente les résultats et les constatations qu'il put faire en vaccinant par la nouvelle méthode 217 sujets entre7 et 20 ans. L'auteur n’a pas pratiqué de réaction de Schick préalable. Ayant éliminé une albuminurique et n'ayant administré à six autres sujets que l’anatoxine sans lui associer le T. A. B.,il réa-

lisa 210 vaccinations complètes. Deux ‘mois après la

Pee, LMPn

dernière injection, la réaction de Schick était négative: chez tous les sujets. 3 réactions ayant paru douteuses. l’auteur fit pratiquer un dosage des antitoxines du sang et constata une forte immunité dans tous les cas, 7 autres titrages révélèrent les mêmes résultats.

Une série de statistiques militaires parues depuis 1930 sont de nature à lever toute possibilité de doute au sujet des avantages que présente la méthode des vaccinations associées pour des collectivités telles que: l’armée, car ce milieu paraissait le mieux indiqué pour permettre de tirer des conclusions d'ensemble. En effet, à l’état endémique, la diphtérie avait vu passer la proportion de ses atteintes de 0,94 pour 1.000 hommes d’effectif en 1913 (Dopter, 1931) à 2,28 %, en 1920, à 6,39 % en 1929. Les moyens dont disposaient les médecins militaires pour enrayer l'augmentation du nombre des atteintes (dépistage des atteintes avérées, ou même frustes, isolement des malades, dépistage: des porteurs de germes, isolement et traitement de ces derniers, désinfection) pouvaient être considérés comme insuffisants devant les proportions chaque année croissantes du nombre des atteintes. Dans ces. conditions et considérant les bons résultats que donnait la vaccination par l’anatoxine diphtérique, on décida de l'appliquer sous forme de vaccination associée au T. A. B., aux seuls volontaires. Les 7.000 vac-cinations associées, pratiquées jusqu'en 1930, furent administrées aux officiers, sous-officiers et à leurs familles. Le résultat en fut incontestablement très bon:

car on n'enregistra que 4 atteintes de diphtérie chez:

les vaccinés contrôlés bactériologiquement et restées bénignes.

Les statistiques publiées par les auteurs militaires jusqu'en 1933 se trouvent résumées dans un compte rendu d'ensemble dû au médecin général Dopter. L'auteur dresse le bilan des vaccinations associées dans l’armée et établit que sur 15.126 vaccinés régulièrement, 27 contractent la diphtérie dont 7 de deux à quinze jours après la troisième injection, avant l'installation de l’immunité ; les 20 autres font leur maladie de 1 mois à 8 mois après la dernière injection vaccinale. Dans l’ensemble, les vaccinés fournissent 1,32 cas de diphtérie pour 1.000 vaccinés. En même temps, la proportion est de 10,54 pour 1.000 chez les non-vaccinés 2443 cas pour un effectif global de 4200. Ces chiffres indiquent nettement la supériorité de la vaccination sur les mesures prophylactiques qui étaient habituelles avant l'introduction de la vaccination dans l’armée et, qui n'ont pas manqué d'être prises pour les effectifs non vaccinés. La vaccination associée s'avère comme une méthode de choix car non seulement de nature à permettre la vaccination simultanée des effectifs, elle assure une immunisation anti-typho-paratyphique égale à celle obtenue par le T. A. B. seul. En effet, à l’occasion d'une épidémie qui s’est déclarée à Grenoble en 1932, le nombre des atteintes parathyroïdes B est égal pour les vaccinés par le T. A. B. seul et pour ceux ayant vécu des vac- .cins associés. Dans l'ensemble uniquement des atteintes

bénignes. Les conclusions qui se dégagent des statis-

LL DD as

tiques militaires confirment les opinions énoncées en quelque sorte a priori par Ramon et Zoeller, à savoir que l'association d’un vaccin microbien à une anatoxine renforce l’immunisation par l’anatoxine sans que le réciproque soit vrai, mais l’immunisation par le vaccin microbien n’est nullement diminuée de ce fait. Les statistiques militaires offrent encore des conclusions nettes quant à la valeur prophylactique de la méthode des vaccinations en général et des vaccinations associées ipso facto.

Les statistiques publiées par Suhateaum, Albescu et Tarcoveaum (1934) sont remarquables à plusieurs points de vue, et si les résultats observés par ces auteurs ne paraissent pas s’accorder avec ceux publiés par les médecins français l'explication paraît en être la différence des techniques d'administration des vaccins. En effet, et nous reviendrons au moment de Ia discussion de la technique des vaccinations associées. Les intervalles entre deux injections consécutives de vaccins est généralement de trois semaines en France — rarement de deux —, tandis que les auteurs romains font succéder les injections à une semaine d'intervalle. L'importance particulière des constatations de ces statistiques réside dans le fait que les auteurs emploient — les atteintes de la scarlatine étant fort nombreuses dans l’armée roumaine — l’anatoxine streptococcique hémolytique en asssociation avec le T. A. B. pour un lot de soldats et l’anatoxine diphtérique associée au même T. A. B. pour un deuxième lot.

PTE EE

En voici les chiffres. Les auteurs divisent un effectif de 2.956 recrues en 2 groupes — la scarlatinesévissant d'une façon plus intensive que la diphtérie —. Un premier groupe de 1.915 soidats présente- 1.089 intradermoréactions de Dick positives (53 %) et 826 intradermoréactions négatives (47 %). Sur les. 1.089 réactions de Dick positives, 471 sujets reçoivent les 3 injections vaccinales à vaccins associés. Les réac-. tions post-vaccinales n'ont différé en rien, dés réactions vaccinales par le T. A. B. seul « à quelques. exceptions près ».

Un mois après la dernière injection 15% des sujets. présentaient une intradermoréaction positive ; 6 mois. après, 17 % des réactions furent positives.

Le deuxième groupe de 1.041 soldats se divise en 523 réactions de Schick positives (50,5 %) et 518 Schick négatifs (49,5 %).

Les sujets présentant une réaction de Schick positive ayant été examinés sous le rapport des contre-. indications qu'ils pouvaient présenter aux vaccinations, 395 seulement reçurent les injections vaccinales. de T. A. B. + anatoxine diphtérique. Les réactions de Schick de contrôle pratiquées 1 mois et 6 mois après.

la dernière injection donnèrent :

à 1 mois.... 10,3 % de réactions de Schick positives à 6 mois.... 8,2% de réactions de Schick positives

Donc 89,7 %, et 91,8 % de Schick négatifs.

22 soldats ayant reçu les vaccins associés furent exa--

minés au point de vue de la présence des aggluti-

ie A

mines sanguines anti T. A. B. La réaction de Widal (cultures inactivées à 60° et un antigène à 0° alcoolique préparé d’après la méthode de Wadsvorth) donna 4 %, résultats négatifs anti T, 40% anti-para À et 52 % anti-para B.

Les vaccinés uniquement par le T. A. B. au nombre de 100, présentaient des résultats négatifs en raison de 25°, anti T, 60 % anti-para A et 60 % anti-para B. La réaction de Bordet Gengou donne 94 *% résultats positifs pour les vaccinés par les vaccins associés et 68°, pour les vaccinés uniquement par le T. A. B. -Considérés à part, les taux des résultats positifs pour Je para À seulement, est de 90 ° chez les vaccinés par vaccins associés, de 47 % chez les vaccinés uniquement anti T. A. B. Pour le para B les taux sont de 86 %, chez les sujets ayant reçu des vaccins associés, de 44 % chez les vaccinés seulement par le T.A.B.

Les conclusions qui se dégagent des vaccinations pratiquées par les auteurs sont triples : 19 Les vaccinations par mélange de vacein T. A. B. anatoxine diphtérique ou de' vaccin T. A. B. + anatoxine de Dick sont parfaitement supportées ; 2° Le sérum des soldats ayant reçu les vaccins associés est plus riche en agglutinines et en sensibilisatrice que celui des soldats ayant reçu uniquement du vaccin anti T. A. B.; 30 Les agglutinines « O0 » existent à un titre relativement bas (1/200) deux mois après les dernières injections et 6 mois après, elles disparaissent à peu près complètement.

Enfin, les données publiées par Ramon en 1935 fixent

le taux des immunisations par les vaccinations associées à 100 %, immunisations non douteuses avec une proportion de 95% des sérums recélant plus de 1/10 d'unité antitoxique, le taux d’antitoxine allant chez les uns jusqu’à 30 et 40 unités antitoxiques. D'autre part, l’auteur constate la présence dans le sérum des individus vaccinés par les vaccins associés T. A. B. + anatoxine diphtérique d’agglutinines anti-typhiques et anti-paratyphiques en quantité suffisante pour garantir l’immunité.

Les résultats des vaccinations associées chez les enfants sont aussi probants que chez les adultes néanmoins l'application de la méthode d'une façon géné. ralisée à tous les enfants en milieu scolaire ou de colonies de vacances paraît difficile, car les contreindications sont souvent impossibles à découvrir, ce qui entraîne des risques de discréditer les vaccinations aux yeux du public. En milieu familial, — le médecin ayant des connaissances suffisantes en ce qui concerne le passé nerveux et glandulaire de l'enfant ainsi que son hérédité sous ce rapport — la décision à prendre est plus aisément, à envisager.

MM. Martin, Loiseau et Laffaille ont vacciné les élèves de l'Ecole départementale de Vitry, leurs conclusions d'ordre technique constatent la nécessité de compléter l’immunisation par une quatrième injection chez tous les sujets n'ayant pas réalisé une immu-

nité suffisante avec trois injections vaccinales.

Le)

À.-H. IVANOVICI

Technique et manipulations

de l'administration des vaccins associés.

Les considérations sur la technique — avec lindication des données pratiques qui forment le but de ce chapitre — doivent s'étendre sur l'ensemble des manipulations aboutissant à l'immunisation des sujets soumis à la vaccination associée. En envisageant les divers points de technique et en procédant dans l’ordre des manipulations successives on est amené à examiner les points suivants : 1° Les réactions biologiques ou de laboratoire à envisager avant l'administration de la vaccination, réactions de nature à établir le degré de réceptivité du sujet pour les malades contre lesquelles il semble être utile de le vacciner ; 20 La vaccination proprement dite réunissant comme questions à résoudre : a) La préparation extemporanée du vaccin ou l'utilisation des vaccins mélangés d'avance ; b) Les doses ; c) La technique des injections ; d) La conduite à tenir après la vaccination et les indications hygiéniques et de régime postvaccinales ; e) Les intervalles entre les injections ; le nombre des injections. Enfin, 3 Les injections de rappel et, 4° Les réactions de contrôle des effets de la vaccination.

Un triage sévère à la lumière des données cliniques des sujets sur le point d'être soumis à la vaccination associée est un point capital de conduite à adopter devant la nécessité de doter des individus humains d’une immunité contre certaines maladies. Et le tri est à envisager, quoique les raisons soient beaucoup plus impératives quant à l'application de la vaccination dans les collectivités comme l'armée ou les écoles, autant pour ces dernières que pour les cas isolés de la clientèle particulière en temps ordinaire ou en temps d'épidémie. De cet examen clinique préalable dépend l’innocuité de la vaccination — par vaccin unique ou associé — et par là-même, la faveur que les vaccinations trouveront auprès du public. Aussi les indications et les contre-indications cliniques des vaccinations associées forment l'objet d'étude d’un autre chapitre.

Il reste à savoir si chez un individu trouvé apte à recevoir la vaccination, celle-ci lui sera utile ou simplement aura pour effet de renforcer — au prix d’une réaction vaccinale toujours possible — une immunité déjà existante. Dans la pratique des vaccinations dans les collectivités à cette question s'ajoute, celle d’une simplification et réduction de technique, c’est-à-dire du nombre des injections grâce à l'élimination des individus non réceptifs pour les maladies contre lesquelles on vaccine.

Les vaccinations associées se pratiquent pour les

RDS; groupes suivants : a) Association vaccinale d’anatoxines diphtérique et tétanique ; b) Association de vaccins microbiens-anti-typho-paratyphique et anatoxine diphtérique ; c) Association-anti-typho-paratyphique etanatoxine tétanique ; d) Association triple antitypho-paratyphique-anti-diphtérique-anti-tétanique.

Evidemment en cas de nécessité les associations de vaccins anti-cholérique ou anti-pesteux, dictées par les besoins locaux sous certains climats doivent être envisagées, mais d’une façon courante les associations indiquées plus haut (a-d) présentent un grand intérêt dans la pratique des pays à climat tempéré.

La question de la vaccination anti-scarlatineuse par l’anatoxine streptococcique hémolytique associée au T. A. B. telle qu’elle a été pratiquée dans l’armée roumaine reste encore en suspens et il aurait été utile de connaître les effets de cette vaccination non seulement par le contrôle de la réaction de Dick mais encore sous le rapport des atteintes scarlatineuses chez les sujets vaccinés.

Les réactions établissant le degré de réceptivité par des moyens biologiques ou de laboratoire sont pour les fièvres typhoïdes ou paratyphoïdes, la recherche des agglutinines du sérum (Réaction de Widal) et la recherche d’une sensibilisatrice spécifique selon la méthode de Bordet-Gengou. |

Pour établir le degré d’immunité antidiphtérique la méthode biologique par intradermoréaction de Schick ou la recherche des antitoxines sanguines diphtériques ainsi que leur titrage en unités anti-

toxiques forment des méthodes sûres de renseignement. La méthode de l’intradermoréaction de Dick s'utilise dans les mêmes conditions pour la scarlatine. Le titrage des antitoxines tétaniques permet d'établir le degré de réceptivité pour cette maladie. Enfin, la réaction de Dick présente les mêmes avantages dans le cas de la scarlatine.

La pratique de ces réactions avant l’administration des vaccins associés permet non seulement de retenir pour la vaccination uniquement les sujets qui en ont besoin, mais encore d'établir par les mêmes réactions faites à titre de contrôle quelque temps après la fin de la série d'injections vaccinales, le degré d’immunité atteint. Cette dernière possibilité étant d’une certaine utilité aussi lorsqu'il s'agit — (ce qui pourrait permettre d'envisager certaines précautions hygiéniques qui resteraient à imposer individuellement après chaque vaccination) — de se faire une idée sur l’état général d'un sujet.

Les expériences de Ramon et Djourichitch chez les animaux établissent le seul intérêt incontestable des injections uniques de vaccins associés avec un seul lieu d'injection pour une même séance vaccinale, c'est-à-dire d’une introduction uniloculaire hypodermique de vaccins toujours mélangés.

L'admiuistration de deux ou plusieurs vaccins différents dans deux ou plusieurs endroits différents de l'organisme, même simultanément, ne présente aucun des avantages des vaccinations par association et

mélange de vaccins.

res

Chez l'adulte ainsi que chez l'enfant la vaccination associée se sert de vaccins dont le mélange se fait ou bien extemporanément dans la seringue de l'opérateur, ou bien de vaccins associés d'avance, à des doses et dans des proportions préétablies,et on trouve déjà dans le commerce des vaccins associés prêts à être injectés.

Les doses adoptées par les auteurs pour les vaccinations associées sont le résultat de l'expérience acquise avec les vaccinations simples.

Lesinjeclions vaccinales hypodermiques se font dans le tissu cellulaire lâche sous-cutané dans la fosse susépineuse de la région scapulaire.

Les précautions locales à prendre ne diffèrent en rien de celles qu’on prend pour n'importe quelle injection hypodermique, à savoir une rigoureuse asepsie de la peau. Cette voie sous-cutanée paraît invariablement la seule à choisir de toutes les voies hypodermiques, l'administration intraveineuse des vaccins présentant des dangers — nous reviendrons sur la question au moment de l'étude des réactions post-vaccinales — qui peuvent être graves. Une bonne précaution à prendre réside dans le fait de s'assurer que l’aïiguille ne pénètre pas dans un vaisseau sanguin, sous-cutané.

Les réactions que présente l’organisme à la suite d’une injection de vaccins associés ne différent en rien — ni par l'étendue ni par l'intensité du tableau clinique — des réactions généralement bénignes consécutives l'injection des vaccins composants séparément. Néanmoins, il reste pour les vaccinations asso-

ciées comme pour les vaccinations simples une

tone

mesure hygiénique à imposer aux individus ayant été vaccinés, c'est-à-dire un repos aussi complet que possible et la diète lactée pendant les quarante-huit heures qui suivent chaque injection.

En milieu militaire, ce repos constitue un inconvénient important pour la méthode — les journées de repos constituant une perte pour l'instruction des soldats, d'autant plus sensible que la durée du service militaire paraît devoir être abrégée en temps normaux de plus en plus — et ceci fait envisager une réduction du nombre des piqüres dans les cas, où cela semble possible.

Dopter publie en avril 1933, les résultats obtenus dans l’armée par une vaccination associée anti-typhoparatyphoïdique et anti-diphtérique au moyen de deux injections vaccinales — au lieu de trois —, les vaccins antityphoïdiques T. A. B. chauffé étant celui qu'on avait déjà employé, l’anatoxine dyphtérique par contre, titrant 16 unités anatoxiques par centimètre cube au lieu de 10 unités comme les anatoxines ayant été employées précédemment. Les résultats obtenus furent aussi bons que ceux de la méthode des trois injections. Néanmoins, une conclusion unique ne s'impose pas, car Ramon indique en janvier 1936, comme une meilleure manière à adopter, la méthode des trois injections, le T. A. B. ne conférant une immunité suffisante qu'à ce prix-là.

Une question primordiale dans l'administration des vaccins associés de façon à assurer une immu-

nisation dans les meilleures conditions est celle des

Se

intervalles à mettre entre les injections. Les résultats obtenus par Suhateaum, Albescu et Tarcoveaum qui ne laissèrent passer qu'une semaine entre deux injections consécutives de vaccins paraissent légèrement inférieurs quant au pourcentage des immunisations incontestables, à ceux publiés par les auteursayant accordé un répit de 15 à 18 jours entre les injections vaccinales à leurs sujets. Ramon fixe d’une façon générale ces intervalles à trois semaines sans distinction du numéro d'ordre de la piqûre dans la série vaccinale, ni du nombre des vaccins associés ou des doses employées. Ramon n'attire pas, non plus, l'attention sur le nombre des unités anatoxiques au centimètre cube d'anatoxine. Voici d'après Ramon, la technique des différentes vaccinations associées ainsi que l’in-

dication des doses pour les adultes.

A.— Vaccination associée anti-diphtérique-

anti-tétanique.

La vaccination anti-tétanique exigeant trois injections pour conférer au sujet vacciné une immunité durable et solide, la vaccination associée anti-dipthérique-anti-tétanique comporte, elle aussi, trois injections, à trois semaines d'intervalle de chacune.

\ anatoxine diphtérique 1 eme.

2 cmc. du mélange ) 4 Tes anatoxine tétanique 1 cmc.

Le mélange se fait dans la seringue (au moment de

l'emploi).