ÉTUDE COMPARÉE DES PÉDICULES DU COTÉ DROIT ET DU COTÉ GAUCHE

De l'étude des pédicules pulmonaires qui vient d’être faite se dégage la notion de symétrie entre les côtés droit et gauche.

À droite comme à gauche, il y a trois bronches secondaires, trois pédicules pulmonaires secondaires. De chaque côté, la bronche supérieure se bifurque précocement.

À droite, les trois bronches secondaires naissent par trois troncs de la bronche souche, tandis qu'à gauche ces trois bronches naissent seulement par deux troncs (la bronche supérieure et la bronche moyenne ayant un tronc d’origine commun).

Cette disposition est superposable à la structure pulmonaire.

À droite comme à gauche, il y a dans le poumon trois étages de ventilation : un supérieur, un moyen, un inférieur.

Le supérieur est ventilé par une bronche supérieure qui se bifurque très précocement.

Dans le poumon droit, chacun de ces trois étages de ventilation est individualisé sous forme d’un lobe et chaque lobe a sa bronche ou son groupe de bronches naissant séparément du tronc souche.

Dans le poumon gauche, il n’y a que deux lobes individualisés. L’étage moyen de ventilation n’est que la partie inférieure du lobe supérieur et comme tel il reçoit sa bronche non plus directement du tronc souche, mais bien du conduit

aérifère de ce lobe supérieur.

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Cette symétrie entre les poumons droit et gauche et leurs conduits de ventilation, qui va à l'encontre des conceptions d’Aeby, avait déjà été remarquée et signalée par Lucien, Weber et Grandgérard en 1935 et, trois ans plus tard, par Devos.

Lucien, Weber et-Grandgérard décrivent l'arbre bronchique de la façon suivante sans faire de démarcation nette entre les portions extra et intra-pulmonaires

L'arbre bronchique droit est formé par la bronche souche droite qui descend en décrivant une double courbure :

l’une à concavité interne dans un plan frontal ; l’autre à concavité postérieure dans un plan sagittal.

Un peu au-dessus du croisement par lartère pulmonaire droite naît une première bronche : la bronche lobaire supérieure, qui donne quatre branches :

bronche apicale qui se dirige en haut ;

parabronche externe supérieure qui se dirige en dehors ; bronche ventrale supérieure qui se dirige en avant ; bronche dorsale supérieure qui se dirige en arrière.

Pour ces auteurs, ces quatre bronches naissent le plus souvent ensemble à la manière des quatre branches d’un candélabre.

I nous est apparu que les deux premières naissaient de la branche de bifurcation supérieure de notre tronc bronchique supérieur, alors que les deux autres naissaient de la branche de division inférieure de cette même bronche.

Puis la bronche souche continue son trajet et au bout de 2 cm. 5 donne la bronche lobaire moyenne qui se dirige en bas et en dehors et donne :

une branche externe : la parabronche externe moyenne ; et deux groupes de rameaux : un groupe supéro-externe et un groupe inféro-interne.

Enfin, le tronc souche se termine en donnant la bronche lobaire inférieure qui donne elle-même :

trois branches à direction antérieure : les bronches ventrales inférieures ;

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quatre branches à direction postérieure : les bronches dorsales inférieures ;

trois branches à direction externe : les parabronches externes inférieures ;

une branche à direction interne : la parabronche interne allant au lobe infra-cardiaque.

L'arbre bronchique gauche a le même trajet général.

Au-dessous du croisement par l’artère pulmonaire gauche, il donne une branche : la bronche supérieure qui, rapidement, se divise en deux troncs secondaires

lun supérieur homologue de ia bronche lobaire supérieure droite et donnant les mêmes branches ;

l’autre inférieur homologue de la bronche lobaire moyenne droite, ayant la même distribution.

Puis le tronc souche se termine en une bronche inférieure qui donne les mêmes collatérales que la bronche lobaire inférieure droite.

Telle est Ia description de Lucien, Weber et Grandgérard ; elle met bien en évidence la symétrie des deux arbres bronchiques.

Devos, dans sa thèse en 1938, signale aussi la symétrie des arbres bronchiques et aussi une symétrie pulmonaire.

Pour lui, chaque poumon est constitué de zones et de lobes. Les lobes ne sont que des zones isolées de façon apparente, sur la surface du poumon, par des scissures. En labsence d’une scissure, un lobe peut devenir une zone et réciproquement une zone isolée par une scissure devient un lobe.

C’est ainsi qu’il systématise dans chaque poumon

a) Un étage supérieur comprenant trois zones : apicale ; dorsale supérieure ; ventrale supérieure ;

b) Un étage moyen comprenant deux zones :

dorsale moyenne ; ventrale moyenne ;

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c) Un étage inférieur comprenant trois zones : dorsale inférieure ; ventrale inférieure ; interne ou infra-cardiaque.

Dans chaque cratère hilaire, Devos décrit quatre pédicules broncho-vasculaires À droite : lobaïire supérieur ; lobaire ventral moyen ; zonaire dorsal moyen ; zonaire dorso-ventral inférieur.

À gauche : zonaire supérieur ; zonaire ventral moyen ; zonaire dorsal moyen ; zonaire dorso-ventral inférieur.

D'autre part, il remarque que la variabilité des scissures pulmonaires, déjà signalée par Blasi et Gorgone, semble relever simultanément de plusieurs facteurs qui ne sont pas indépendants :

Un facteur physiologique : l’ampliation thoracique ;

Des facteurs anatomiques : la morphologie du thorax, la forme et le volume des poumons, leur situation dans le thorax par rapport aux organes voisins, leur mode de pédiculisation (surtout la disposition veineuse).

Il serait certainement très intéressant d'étudier ces variations de la scissuration en particulier en fonction des types morphologiques.

S'il y a une symétrie entre les bronches droites et gauches, il y a également une symétrie nette dans les rapports des artères pulmonaires droite et gauche avec les arbres bronchiques correspondants.

Cette symétrie n'apparaît pas d'emblée, car elle est masquée et perturbée par :

D'une part, le décalement à gauche du tronc de l’artère pulmonaire ;

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D'autre part, la direction obliquement descendante de l'artère pulmonaire droite, obliquement ascendante de l'artère pulmonaire gauche.

Reprenons pour nous en convaincre le trajet de l’artère pulmonaire droite que nous comparerons ensuite au trajet de la gauche.

L’artère pulmonaire droite, arrivée sur la face antérieure de la bronche souche droite, abandonne deux collatérales pour le tronc bronchique supérieur, puis continue son trajet en croisant la face antérieure du tronc souche au-dessus de la naissance de la bronche moyenne. À ce moment, elle abandonne une branche au pédicule moyen et ensuite croise la face postérieure de ce pédicule moyen pour gagner le bord externe de la bronche inférieure.

Il y a, en somme, une sorte d’enroulement de lartère pulmonère droite autour de l’arbre bronchique droit : d’abord antérieure, lartère devient externe, puis postérieure. Elle émet deux collatérales dans sa portion antérieure et une troisième au moment où elle est en situation postéro-externe. Sa terminale est nettement postérieure.

Du côté gauche, par suite de la situation gauche du tronc de l’artère pulmonaire, sa bifurcation se fait le plus souvent en avant de la bronche souche gauche. Comme lPartère pulmunaire gauche a une direction ascendante, elle se trouve rapidement au-dessus de la bronche. Elle décrit le même mouvement d’enroulement que du côté droit, autour de Parbre bronchique, mais, par suite de sa direction ascendante, cet enroulement se fait au-dessus de toutes les bronches secondaires. Au cours de son trajet, l’artère pulmonaire gauche émet, comme son homologue droite, d’abord deux collatérales qui, naissant soit isolément soit par un tronc commun, vont prendre une direction légèrement descendante et accompagner les deux branches du tronc bronchique supérieur. L’artère passe ensuite en arrière, non plus seulement du pédicule moyen comme à droite, mais du tronc commun des pédicules

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supérieur et moyen. À ce moment, elle abandonne une branche collatérale qui va rejoindre la bronche moyenne et finalement le tronc artériel gagne le bord externe de la bronche inférieure.

Les trajets des artères pulmonaires droite et gauche sont donc analogues. L’asymétrie apparente résulte du fait que l'artère pulmonaire droite est descendante, la gauche ascendante, ce qui entraîne à droite (l’artère pulmonaire droite passant au-dessous du tronc bronchique supérieur bifurqué) l'existence d’un pédicule double épartériel et de deux pédicules hypartériels.

À gauche, au contraire (artère pulmonaire gauche passant au-desus de tous les pédicules), tous les pédicules sont hypartériels.

Il y a donc une symétrie réelle complète entre les pédicules pulmonaires du côté droit et du côté gauche.

Cette symétrie est beaucoup plus facile à retrouver dans les types frontaux que dans les types sagittaux, surtout la symétrie artérielle, Ceci est dû au fait que dans le premier type les deux branches droite et gauche de lartère pulmonaire sont situées dans un même plan qui est sensiblement frontal, alors que dans le deuxième type l’artère pulmonaire gauche a une direction plus postérieure, moins transversale dissimulant ainsi davantage la symétrie avec le côté droit.