LIBÉRATION ET EXTRACTION DE LA TUMEUR

On apprécie le volume du goïtre, sa mobilité, son point de départ avant de décider la tactique opératoire qui peut être : soit l’énucléation d’un goitre médiastinal sans connexion avec le corps thyroïde soit une hémi-thyroïdectomie.

De toute façon (Lemonnter) : ou bien on arrive à luxer Ja tumeur dans la région cervicale et l'opération se fait dans le cou, ou bien îl faut attaquer la masse en place dans la région cervicale, libérer le pôle supérieur, la séparer de l’isthme pour terminer par l'extraction dernière de la tumeur. Dans le premier cas, ïl s’agit de goitres plongeants dont l'ablation n'offre aucune difficulté technique dès qu'on a « accouché » ke goïtre hors du thorax

(SéBiLeau). Bien plus intéressantes sont les autres formes. Elles offrent des difficultés d'extraction posant un problème particulier.

Dans les cas le goitre à évolution thoracique développé à partir d'un lobe latéral, la libération du pôle supérieur est le premier temps de l'intervention. Nous avons vu qu'il s'agissait là du pôle vasculaire, accessible et mobilisable dans la région cervicale. Le pôle inférieur thoracique, enclavé dans le médiastin, est au contraire avasculaire sur presque toute son étendue.

En cas de goitre à évolution thoracique, la libération du pôle supérieur est souvent difficile. Il est profondément situé. Les vaisseaux thyroïdiens supérieurs devront être liés sur place, la tumeur n'étant pas mobilisable. Aussi ce temps essentiel nécessite souvent un débridement complémentaire vers le haut, intéressant les muscles soushyoïdiens le long du bord antérieur du muscle sternomastoïdien. Un tel débridement permet de récliner vers le haut le plan sous-hyoïdien et découvre largement le pôle supérieur. Ainsi, à première vue, il peut paraître paradoxal de se donner du jour vers le haut pour enlever une tumeur descendant dans le thorax.

Au cours de ce débridement, il importe de lier avec soin les branches musculaires que l'artère thyroïdienne supérieure fournit aux muscles sous-hvoïdiens.

Le pôle supérieur de la masse étant alors bien exposé, on peut lier le tronc de l'artère thyroïdienne supérieure, En réalité, par suite de la profondeur de la masse, on lie la branche de division antérieure de l'artère.

Cette section permet d'extérioriser un peu le pôle supérieur de la masse goitreuse et de lier les autres branches de la thyroïdienne au ras du corps thyroïde.

Au cours de cette libération il faut toujours penser à la blessure possible du récurrent.

Ce nerf est relativement antérieur au niveau du cricoïde là ou il pénètre dans le larynx. Le pôle supérieur d'un goitre est-une zone dangereuse pour le récurrent. Chez une de

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nos opérées (obs. XV) il existait un adénome postérieur développé aux dépens du pôle supérieur qui, refoulant en avant et en dedans le récurrent, l'exposait ainsi aux traumatismes opératoires.

Le nerf laryngé supérieur peut être blessé au cours de la libération du pôle supérieur mais il est plus loin situé, aussi les lésions sont-elles rares, et, quand elles existent, leur gravité n’a rien de don table à à l'atteinte des récur-

rents.

Une fois le pôle supérieur de la masse libéré, le goitre bascule et s’extériorise permettant une meilleure prise sur la tumeur.

Avant d'agir sur le pôle inférieur de la masse, il faut poursuivre méthodiquement sa libération. On la désolidarisera de l'isthme en dedans. On ménagera avec soin la trachée que l’on se gardera de dénudér. En dehors, on sectionnera Îles veines thyroïdiennes moyennes qui abordent la face externe du goitre.

On peut alors aborder le pôle inférieur après avoir lié et sectionné les veines thyroïdiennes inférieures. Il faut agir avec douceur, leur blessure peut être la cause d’hémorragies secondaires post-opératoires, elle est d'autant plus grave que bien souvent elle ne saigne pas immédiatement.

On recherchera toujours une parathyroïde inférieure au cours de cette manœuvre.

Dans le cas de goitre à point de départ isthmique, il faudra désolidariser le pôle supérieur de la tumeur de cette région.

Il est des cas complexes (obs. XV) où la libération du pôle supérieur ne suffit pas, la masse polyadénomateuse remontant en arrière de ce pôle.

Avant de tenter l'extraction de la tumeur, de nombreux auteurs préconisent sa libération aussi complète que possible. Pour la réaliser on peut utiliser la désenclaveur de Kocner, mais il s’agit là d’une méthode aveugle, nous ne la conseillons pas. La plupart dés auteurs pratiquent la

libération au doigt. Celui-ci va suivre le plan de clivage situé entre la tumeur et sa capsule formée de tissu conjonctif condensé. Cette capsule protège la plèvre et les organes médiastinaux.

Il faut garder avant tout le contact du goitre et ne commencer la libération ni en avant, ni en arrière, pour ne pas augmenter la compression trachéale, mais sur les côtés (LemonnieR). Dans tous les cas de tumeur kystique, Ja ponction sera pratiquée (Bérarb-Curris).

L'extraction de la masse doit être faite avec douceur.

Il faut éviter à tout prix les manœuvres de foree en chirurgie thyroïdienne à cause de la fragilité des vaisseaux. L’extraction doit être complète. I faut éviter de laisser des débris thyroïdiens dans le thorax. Ceux-ci n'étant plus irrigués pourraient être le point de départ d’une infection de médiastin (LAHEY).

L'extraction du goitre par traction de bas en haut échoue: habituellement. L'ouverture supérieure du thorax forme un rétrécissement au-dessous duquel s'est épanoui le goitre.

La traction pratiquée à Faide de pinces de Museux risque id’arracher les tissus et de faire saigner.

Il'en est de même si l'on utilise les pinces à godets de de Quervain qui donnent une excellente prise pour la, traction.

Nous ne conseillons pas non plus l'emploi de fils de traction (Pertes). Il s'agit 1à de procédés brutaux, donc dangereux. Souvent, Fextériorisation de la masse est pratiquée au doigt par refoulement de bas en haut. On peut s’aider de tractions exercées sur les pinces mises sur le goitre. Cette traction sera toujours modérée. On arrive: ainsi à enlever d'énormes tumeurs médiastinales par voie sus-sternale dont abord par sternotomie semblait logique à un premier examen.

Le moment critique est celui de la sortie du thorax de: la masse. Souvent, à ce moment, le malade asphyxie par compression de la trachée. I s'agit, en général, de phé-

nomènes passagers d'autant plus impressionnants que l’extériorisation aura été plus brutale. Laney recommande de faire respirer de Foxygène au malade afin de soulager l’angoiïsse respiratoire qu'il présente.

Dès que le goitre est extériorisé le malade se sent mieux.

Tel est le procédé classique. Il est brutal. Certes, il faudra parfois y recourir, mais bien souvent, même en cas de goitre voluminux intra-thoracique, on peut arriver à libérer «et à extérioriser la masse sans avoir à introduire le doigt dans la cage thoracique (WeLri). s

I] faut libérer patiemment la masse sous le couvert d'une hémostase rigoureuse, désolidariser avec soin le goitre du lobe et de l’isthme, lier les veines thyroïdiennes moyennes en tirant légèrement sur la tumeur.

On réduira son volume en ponctionnant les zones kystiques (Poncer) ou bien en cherchant à énucléer les noyaux développés sous sa coque. Il y aura intérêt à faire lousser le malade, afin d'augmenter la pression intrathoracique (Curtis). On arrivera souvent ainsi à extérioriser de volumineuses tumeurs (WELTI).

Il est des cas anciens et adhérents où l’on est obligé dé recourir à l'extraction au doigt. La plus grande douceur doit être observée au cours de cette manœuvre qui est aveugle et traumatisante, dangereuse pour la plèvre et pour les vaisseaux.

Une fois accouché dans la région cervicale on contrôle l'intégrité du récurrent en faisant parler le malade. Le pédicule vasculaire inférieur apparaît.

Certains auteurs le sectionnent à distance du goitre (Bé- AR»), quant à nous, nous terminons par une résection sans ligature préalable laissant une lame glandulaire postérieure qui protège les parathyroïces et les récurrents.

Cette coque de tissu thyroïdien est bien vascularisée et protège la zone dangereuse postérieure (LAHEY).

Après s'être assuré qu'il ne reste pas d'autres prolongements thoraciques (BéRARD) on se trouve, en fin d'inter-

vention, en présence d’un moignon thyroïdien cervical et d'une cavité médiastinale.

On pratique alors l'hémostase. Ce temps est essentiel et doit être scrupuleusement pratiqué. I est à la base des bons résultats opératoires. Elle doit être faite lentement, sans tenir compte du temps. Les branches de Fartère thyroiïdienne supérieures auront été repérées dès le début de l'intervention, leur ligature sera faite au moyen d'un catgut solide. |

L'hémostase du moignon sera obtenue sans surjet hé-, mostatique. Aucun suintement sanguin ne doit persister à son niveau.

L'hémostase des parois de la loge est souvent plus difficile à réaliser. On tamponne quelques instants la poche puis on regarde les points qui dominent. Il ne faut pas placer les pinces au hasard. I] faut faire pousser le malade, faire diminuer l'extension de la tête, s’aider d'un bon éclairage et pratiquer l'hémostase plan par plan de la superficie à la profondeur.

On s’attachera à enlever les débris de parenchyme thyroïdien restant qui peuvent saigner el se nécroser.

La cavité thoracique peut s'effacer partiellement surtout dans les cas où le goitre, à dégénérescence kystique, s’est développé rapidement (hémorragie). Elle peut persister surtout dans les cas anciens.

On peut apercevoir le tronc artériel brachio-céphalique ainsi que les battements de l'aorte.

Jamais nous n'avons vu le tronc veineux innominé œauche au cours de nos interventions.

D'ailleurs, si l'on est resté au plus près de la masse adénomateuse, ces différents éléments sont recouverts par la loge péri-thyroïdienne épaissie à ce niveau.

Il est donc des cas où l'hémostase est facile. Il en est d'autres où elle est extrêmement pénible. Si le moindre suintement persiste, il ne faut pas mettre une mèche et partir ; il faut rester jusqu'à ce que la zone opératoire soit complètement asséchée. Il faudra savoir désunir les

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muscles pour compléter l'hémostase si celle-ci s'avère insuffisante en fin d'intervention sans tenir compte du temps écoulé depuis le début de l'intervention.

L'hémostase des plans musculaires et cutanés doit être parfaite. On sectionne les muscles au ras des ligatures pour éviler au maximum la nécrose.