COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES

C’est l’'hémorragie post-opératoire qui constitue Ie gros danger de ces interventions. Elle va comprimer la trachée, asphyxier l’opéré si l’on ne réintervient pas immédiatement.

Le sang peut venir de l'artère thyroïdienne supérieure dont Ia ligature a lâché, d’où le principe de laisser la corne supérieure du lobe, de lier les branches, et, si on est amené à lier le tronc de l'artère, de placer deux fils de ligature superposés (DE QUERVvAIN).

Plus souvent, il vient des pédicules veineux profonds étirés pendant l'extraction du goitre. Ils peuvent se déchirer sans qu'il se produise une hémorragie immédiate. Ce n’est qu'au bout d'un temps variant de une à plusieurs heures, au cours d'un effort, pendant une quinte de toux, que peut se produire une hémorragie veineuse parfois considérable, D'où la nécessité, quand il y a le moindre

suintement sanguin, d'en rechercher la cause. Bérarn

rapporté l'histoire d'une malade morte 5 heures après l'intervention d’hémorragie foudroyante alors que l'hé-

A aie

mostase semblait parfaite. À l’autopsie on constate une plaie latérale du tronc veineux brachio-céphalique. Le gros danger opératoire est donc lhémorragie veineuse, d'où nécessité d’une extrême douceur au cours de lintervention pour ne pas léser les veines dont on connaît la fragilité pariétale. L'hémostase de la loge rétro-sternale peut être parfois extrêmement difficile à réaliser. Chez un malade, BéÉrarp dut avoir recours à la mise en place d’un Mrcexuriez à la fin ide l'intervention.

Malgré tout, ces complications sont relativement rares, nous ne les avons jamais observées. Mais dans tous les cas, si un opéré présente de la gêne respiratoire dans les heures qui suivent l'intervention, ik faut être là pour intervenir immédiatement sans attendre que la dyspnée ne devienne menaçante. On déterge les caillots et on fera l’'hémostase en salle d'opération, bien entendu.

Il faut aller vite : la mort subite est à craindre.

Dans d’autres cas le suintement sanguin est minime ‘et se collecte dans la loge rétro-sternale. Un hématome médiastinal se constitue. Il est rarement postérieur (JusT) plus souvent il est antérieur.

Il peut se résorber ou s’infecter onde ot (observation de Bérarp). Il peut être le point de départ d’un abcès tardif. L’ennui principal de ces infections est la constitution d’une fistule qui persiste jusqu’à lélimimation complète de tout ce qui est nécrosé et de tout matériel de suture ou de ligature non résorbé À ce propos, nous voulons insister sur l'importance ide lasepsie et de la stérilisation au cours de la chirurgie du corps thyroïde qui évitera, dans la plus grande mesure, ces ennuis. Les phlegmons septiques graves, l'infection purulente d'emblée, la cellulite médiastinale sont devenus exceptionnels avee les progrès de l’asepsie.

La raucité de la voix peut apparaître à la suite de lAntérvention et persister assez longtemps. Elle est due à l'élongation du nerf récurrent traumatisé lors de l'inter-

ns

vention. Nous avons observé cette complication chez une de nos malades (obs: XV).

Même si le récurrent est sectionné le malade arrive au bout de quelque temps à compenser sa lésion par son hémi-larynx sain.

La paralysie récurrentielle n'est grave que si elle s’associe à un ramolissement de. la trachée (CRILE).

Dans ce cas, même si elle est unilatérale, elle peut déterminer des accidents respiratoires dramatiques forçant à pratiquer d'urgence une trachéotomie. Nous n'avons jamais dû y avoir recours au cours de nos interventions.

Les complications pulmonaires sont redoutables chez les gens ägés ainsi que chez ceux qui présentent des troubles respiratoires antérieurs causés par leur goitre. On les évitera par l'usage de l’anesthésie locale, on s’abstiendra de dénuder la trachée, ce qui provoque la secrétion de mucosités. On ne pratiquera pas de tamponnement important de la loge derrière laquelle la sérosité risque de s’accumuler. On fera lever précocement l’opéré et on insütuera un traitement cardio-pulmonaire approprié.

Grâce à ‘ces précautions on évitera au maximum les bronchites et congestions pulmonaires chez ces malades qui présentent une susceptibilité particulière à l'infection des voies respiratoires supérieures (obs. XIV).

Des poussées d'hyperthermie sont possibles à la suite de l'intervention. Elles doivent être traitées par l'application d’'enveloppements humides. Nous n'en avons jamais observé.

On à signalé les blessures de l'œsophage, de la trachée, la fistule Iymphatique qui peut guérir spontanément (Jusr). Quant à l'emphysème médiastinal il est exceptionnel. Toutefois Kreis en rapporte S observations. Il est du à l'introduction, par la plaie, de l’air extérieur, puis de sa diffusion dans les espaces celluleux dilacérés par le doigt. Le pneumothorax peut s’observer. H s'agit 1à d'une complication exceptionnelle (Kreïs) due à la blessure de Ia plèvre. Celle-ci est souvent sym-

physée au contact de la tumeur (observation de Lericux). Le danger d’embolie gazeuse sera évité par la section des veines entre deux pinces.

me

ILest des cas où la masse goitreuse enclavée dans le thorax est trop volumineuse pour être enlevée par la voie sus-sternale. Ces cas sont rares.

HUNERMANN relève 2 sternotomies en 487 interventions pour goitre endo-thoracique. Wicus a opéré 2.032 goitres sans y avoir recours, DE QUERVAIN non plus.

Pourtant certains auteurs : Bizzrorn, Roux, JABourAY, SAUERBRUCH conseillent les sections osseuses dans l'exérèse de ces tumeurs. Jenn (Zurich) rapporte 5 sternotomies pour goitres pratiquées par SaterBrucH (1915). RIEDEL, reprenant dans le détail les protocoles opératoires s’efforça de prouver qu'on aurait pu s’en passer. PLENK (1920) publie 5 résections économiques pratiquées à Vienne par Hocunece pour goitre plongeant.

Lericue récemment rapporte l’histoire d’un malade chez lequel la voie sus-sternale fut insuffisante et où il dut terminer l'opération par voie intercostale.

Dans nos observations, nous ne relevons aucun cas où nous-ayons eu besoin d'y avoir recours, ce qui correspond aux conclusions formulées par LEcÈNE dans la thèse de LEMONNIER, à celles de BérarD et de LENORMANT.

Toutefois dans certains goitres énormes, adhérents, dans les cas de strumites anciennes adhérentes ou de dégénérescence néoplasique, il peut être nécessaire de se donner du jour par une résection osseuse.

Dans ces cas exceptionnels en effet la voie sus-sternale ne permet que le morcellement de la tumeur. Il s’agit là d’un procédé dangereux à cause des hémorragies auxquelles il expose (Hicans). D'autre part, l’ablation risque d'être incomplète et les fragments restant se nécrosent et

nt s'éliminent, exposant l’opéré à de redoutables complications (Curtis).

Aussi, bien que les résections osseuses aggravent le pronostic opératoire, certains auteurs les préconisent plutôt que d’extirper par morcellement une tumeur goitreuse énorme et adhérente aux organes médiastinaux.

Maïs, encore une fois, ces cas sont l'exception et la voie sus-sternale, suffisante pour la majorité des cas, sera toujours tentée en premier lieu. Elles nous a toujours donné un jour suffisant et nous a permis de mener à bien nos 17 interventions.

Ce n'est que secondairement que l’on se donnera ‘du jour par une incision verticale simple du manubrium portant sur 5 ou 6.centimètres (CURTIS) soit par ume sternotomie médiane avec ou sans encoche latérale. I faudra parfois réséquer Je tiers interne de la elavicule ainsi que l'extrémité des 2 premières côtes avec leur cartilage (SAUERBRUCH).

SAUERBRUCH et FÉLIX opèrent toujours sous hyperpression, ce qui dilate des poumons ‘et rendent saillants es vaisseaux.

Lericne après avoir refermé l'incision cervicale pratique chez son malade une incision dans le 3° espace intercostal partant du sternum et s'étendant vers l’aisselle. 11 sectionne le 5° cartilage costal et obtient un jour suffisant grâce à l'écarteur de TurrIER.

Ges sections osseuses aggravent considérablement la mortalité, mais il faut tenir compte aussi qu'elles s'adressent à des cas compliqués, adhérents, à la limite de l’opérabilité. Et on comprend l'importance du diagnosic et de l'intervention précoce dans l'exérèse de &œes goitres endo-thoraciques.

Dans ces goitres volumineux, difficilement extirpables, l'introduction d'une sonde à parois épaisses dans la trachée à travers le larynx peut éviter des accidents respira- 1oires graves, lors ide l'intervention (Laney).

DE Quervain préconise le tube de Merrzer, mais son

introduction est délicate en cours d'intervention. Il est préférable d'y procéder avant l'intervention quand la dyspnée paraît menaçante. M. V. Erckein recommande dans ces cas l'introduction préalable du tube rigide du bronchoscope.

TRAITEMENT DE LA CRISE D'ASPHYXIE AIGUE AU COURS DE L'ÉVOLUTION DU GOITRE ENDO-THORACIQUE

Si le malade est réellement suffocant et si le secours doit être porté d’une minute à l'autre, l'intervention d'ursence s'impose. Elle a donné de beaux suecès (obs. XI).

Il faut, en principe laisser intacts les moyens de défense de l'organisme et ne pas les amoindrir en assoupissant trop profondément les centres bulbaires (GuiBAL). Malgré tout une dose de morphine atténuera souvent Ja dyspnée et sera un précieux adjuvant à l'intervention. On choisira, pour opérer, la position dans laquelle Ja dyspnée est le moins accusée (position demi-assise, même très légèrement penchée en avant ou sur un côté). On opère avec calme, sous anesthésie locale ou même sans anesthésie si l’état de la malade est trop inquiétant.

Il faut faire une grande incision «et sectionner les muscles sous-hyoïdiens, si cette manœuvre ne suffit pas, ül faut agir sur le goitre, le ponctionner s'il est kystique, tâcher de le luxer hors du thorax, soit.en totalité, soit partiellement. Une hémorragie veineuse impressionnante accompagne ces manœuvres. Elle cède dès que le goitre est luxé hors du thorax. Il en est en général de même de la dyspnée. On terminera par la résection de la masse.

On a rapporté des cas où malgré l'extériorisation du

goitre et sa résection la gêne respiratoire persistait. Ces cas revèlent d’un ramollissement trachéal associé à une lésion récurrentielle unie ou bilatérale. Is sont alors justiciables de la trachéotomie : I ne faut jamais enlever un goitre sans avoir un jeu de canules trachéales à portée de la main (DE QUERVAIN).