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Qui nous a Fes thèse. et guidé dan

À MONSIEUR LE PROFESSEUR FEVRE Professeur de la Chaire de Clinique Infantile et Orthopédique Chirurgien des Hôpitaux Membre de l’Académie de Chirurgie Officier de la Légion d'Honneur

Qui nous a fait le grand honneur d'accepter la présidence de cette thèse...

Introduction

Le sujet de cette thèse nous a été inspiré par le Docteur

PR POULIQUEN qui a été vivement frappé par les dernières dis-

cussions qui ont eu lieu à Paris à propos du traitement de JARDIN. EN Nous avons eu nous-même l’occasion de suivre quelques

invaginations dans les hôpitaux parisiens dont celle de notre propre fils et un plus grand nombre dans les Services finis-

tériens et il nous a semblé utile de mettre au point certaines

questions touchant l'opportunité et les avantages du traitement par lavement baryté, soit qu’elles aient été oubliées, ou qu’elles ”

soient mal connues, et d’y ajouter quelques suggestions inspi-

rées par l'expérience des chirurgiens avec lesquels nous avons

été en relations.

A l'appui de ce que nous voulons montrer, nous avons ajouté un chapitre aussi complet et impartial que possible sur les attitudes adoptées en France et à l'étranger en face de ce problème. Nous y avons joint les statistiques les plus récentes afin de faire parler les chiffres en notre faveur. |

Nous avons cru utile de commencer par faire un rappel clinique succinct de l’invagination en insistant sur sa sympto- matologie car cette connaissance permettra le diagnostic pré- coce dont dépend essentiellement le pronostic.

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L'invagination est une affection peu commune qui semble particulièrement atteindre les nourrissons dans le courant de leur première année et dans 75 % des cas, d'après BRoOCA, les enfants du sexe mâle. Ceci semble confirmé par la plupart des auteurs qui se sont intéressés à cette question. C’est en pleine santé qu’elle les frappe, quoiqu'il ne faille pas croire qu "un enfant d'aspect malingre en soit à l'abri.

‘: Du point de vue répartition géographique, elle sévit avec élection dans les pays anglo-saxons et scandinaves. De là découle l’intérêt que médecins et chirurgiens de ces contrées portent à l'étude de cette affection.

Elle ne semble guère influencée par les saisons quoique NYBORG, en Suède, ait constaté sa plus grande fréquence au mois de mai.

On a remarqué aussi qu’il existait une certaine prédisposition familiale à cette affection et il n’est pas rare, par exemple, que deux membres d’une même fratrée en soient atteints.

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Anatomie pathologique

L’invagination intestinale simple présente à l’examen ana-

| tomique trois tuniques : au centre est le boudin qui représente

la portion invaginée, à son pourtour le cylindre de jonction

. (BROCA) formé par la paroi retournée de l'intestin récepteur,

à l'extérieur la gaine ou paroi non retournée de ce même intestin.

La tête de aanution ou apex, correspond au cul-de- -sac

situé entre le boudin et le cylindre de jonction, le collet ou

collier à la zone où l'intestin invaginé pénètre dans Dern récepteur.

On rencontre exceptionnellement des invaginations complexes présentant cinq, sept tuniques ou plus encore.

Cliniquement, on appelle boudin la totalité de la tumeur formée par l’invagination.

Nous allons étudier maintenant quelles sont les lésions engendrées par ce bouleversement anatomique.

Dans les douze ou quinze premières heures, Ne

lement après la vingt-quatrième heure, elles sont du type

purement congestif, la désinvagination restant possible. Le boudin présente un aspect œdémateux, rougeâtre, dû à une stase veineuse et lymphatique et l’appendice, s’il est intéressé, participe à ce processus.

Au stade d’invagination réductible succède le stade d’in-

vagination irréductible entraînant un arrêt circulatoire qui va

déterminer le sphacèle du boudin et nécessiter une résection de très mauvais pronostic. Si l’on n'intervient pas, la mort survient rapidement par résorption massive de toxines ou plus

Sp es

rarement par perforation. L’élimination du boudin sphacélé par l’anus est une éventualité exceptionnelle. te

Il est bien évident que chacun de ces stades n’est pas franchement délimité, que leur durée est variable d’un cas à l’autre selon que l’invagination est d'emblée plus ou moins serrée par. exemple et c’est cela qui explique l’extrême DIESnPe du diagnostic.

Lorsque l’on étudie la topographie de cette section on . s’apercoit qu’elle peut intéresser tout niveau de l'intestin.

Les invaginations iléo-iléales sont rares puisqu'on ne les rencontre que dans 2 % des cas environ (OMBREDANNE). Elles peuvent parfois se transformer en iléo-coliques.

Celles-ci sont plus fréquentes ; primitives ou secondaires, elles représentent de 10 à 20 % ou même 30 % des cas (FEVRE).

Les iléo-cœcales constituent à elles seules à peu près 70 % des invaginations. Elles répondent à la pénétration de la valvule de Bauhin, entraînant à sa suite le cæcum, dans le côlon ascendant. Comme l’a fait remarquer fort justement le Professeur FEVRE, les dénommer cæco-coliques serait plus conforme à la réalité.

La localisation colo-colique enfin est assez rare et le point

de départ au niveau de l’appendice ou du diverticule de Mechel tout à fait exceptionnel.

Symptômes

La symptomatologie de l’invagination est une entité si bien

définie qu’une mère de famille en ayant suivi l’évolution chez un de ses enfants est incapable de laisser passer le diagnostic si un second cas se présente ultérieurement parmi sa progéniture (Pr. FEvRE). Mais encore à présent, il arrive, parce que ce n’est pas une affection très commune, que ses modalités ne soient pas très bien connues. Or, son diagnostic est un diagnostic d'urgence et il suffirait au moindre doute de demander un

examen radiologique pour que, étant donné la rareté des loca-

lisations iléo-iléales, il soit étayé ou infirmé.

L’invagination naît brutalement chez un enfant en pleine santé, parfois précédée d’une courte période prodromique qui se manifeste par de petits gémissements traduisant, semble-t-il, une sensation de malaise. Puis soudain, le bébé pâlit affreusement, se cyanose même, son petit corps se refroidit, sa respiration devient superficielle, son pouls s'accélère, indices du shock abdominal, tandis qu’il se sent envahi par une douleur intense qui le contraint à hurler, à se tordre dans son berceau. Plus grand, il se ploie en deux puis se rejette en arrière; on a dit qu’il ruait, totalement esclave de cette intolérable souffrance à l’acmé de laquelle se produit souvent un vomissement.

Heureusement, ce paroxysme va cesser ét les prochaines crises seront, semble-t-il, moins atroces, moins longues, donc : moins typiques se traduisant par une soudaine agitation, des grimaces, des gémissements, accompagnés ou non de vomissements. Leur durée, leur fréquence ainsi que celle des intervalles de calme sont éminemment variables.

ÉAUrO RUE

Donc, entre les périodes douloureuses, repos; repos, mais pas détente absolue : l'enfant cherche à dormir en position antalgique. Si on le tient en éveil, il accepte de jouer, de s’intéresser à ce qu’on lui montre, mais il garde un faciès pincé et la plupart du temps refuse catégoriquement de s’alimenter. - Si, par hasard, il accepte un peu de liquide, il y a bien ee chances pour qu’il le rejette incontinent.-

Le début soudain, les vomissements ou simplement une anorexie absolue, les coliques intestinales constituent les trois signes essentiels suggérant obligatoirement au praticien l’invagination, association d'autant plus évocatrice qu’elle ne s’accompagne ici d'aucune émission de matières ni de gaz. (Il faut cependant noter que leur arrêt peut ne pas être immédiat.)

Alors, systématiquement, on recherche en palpant soigneusement l'abdomen pendant une période de repos, l'existence d’une masse cylindrique, allongée, résistante, légèrement mobilisable, le boudin d’invagination. C’est le plus fréquemment dans la région épigastrique ou dans la fosse iliaque gauche qu'on le perçoit. Encore faut-il bien savoir que c’est souvent assez tardivement que sa présence peut être mise en évidence et que cet examen est rendu assez difficile chez le bébé en raison de la défense musculaire abdominale qu'il oppose. Il est beaucoup plus aisé chez le grand enfant.

Le toucher rectal lui aussi apporte un élément de certitude lorsque le doigt revient souillé de sang ou de mucus sanguinolent; mais ce signe non plus n’est pas toujours précoce. È

De toute facon, l’anamnèse de la maladie, si elle a éveillé le doute dans l'esprit du médecin, doit à elle seule, en dépit d’un examen complètement négatif, faire pratiquer immédiatement un contrôle radiologique, qui, en dehors même de son intérêt thérapeutique que nous développerons plus loin permettra le diagnostic précoce nécessaire.

Si l’on attend, il est évident que celui-ci finira par s'imposer, par exemple en présence d’une émission par l'anus de sang pur ou mélangé à du mucus; ce symptôme doit d’ailleurs retenir notre attention un instant en raison de cette particularité qui est sienne de pouvoir survenir à tout moment de l’évolution,

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parfois même très tôt, parfois même très tard. Il arrive que ce soit le signe d’alerte chez des nourrissons, par exemple, que des circonstances matérielles ne permettent pas de surveiler très assidûment, mais surtout il ne faut pas l’attendre pour prendre une décision.

Donc, si l’on reste dans l’expectative, l’on aura des chances de finir par palper le boudin dans l'abdomen, par sentir au toucher rectal la tête de l’invagination, par constater la persistance de l’arrêt total des matières et des gaz.

Puis, si l’on n'intervient toujours pas, on verra s’accumuler tous les signes d’occlusion intestinale typique, les douleurs diminuer d'intensité, la température s'élever un peu ou parfois s’abaisser, l'abdomen se ballonner.

Enfin, le nourrisson intoxiqué, au faciès pâle, pincé, glisse doucement vers le collapsus et y sombre.

Les formes cliniques

Bien que généralement l’invagination intestinale revête cette symptomatologie aiguë typique que nous venons de

décrire, on en peut rencontrer des formes cliniques.

— Formes toxiques, anatomiquement très serrées, d'emblée plus ou moins irréductibles amenant la mort en vingt- quatre heures, parfois même après intervention précoce;

| — Formes subaiguës dangereuses car ee à diag: nostiquer ;

— Formes occlusives, correspondant presque toujours à des localisations iléo-iléales avec émission tardive de sang par l'anus mais signes d'intoxication précoce. Le lavement baryté ne peut être ici d'aucun secours ; |

— Formes hémorragiques;

— Formes récidivantes;

. — Formes à guérison spontanée qu'il ne faut pas admettre comme telles sans avoir procédé à une vérification radiologique.

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Diagnostic

Dans le courant de l'étude clinique de l’invagination, nous ;

avons essayé d'insister sur les étais du diagnostic positif précoce. Récapitulons-les rapidement : le début brutal, l'intensité et le caractère intermittent des douleurs, le ou les vomissements ou, à défaut, le refus alimentaire. Si, à cette triade, s’ajoute l'apparition d’une selle séro-sanguinolente ou

si, au toucher rectal, le doigt revient souillé de Ssang, le diag-

nostic ne se discute plus, il s'impose.

De toute façon, le contrôle radiologique pratiqué sans retard à la moindre présomption apportera la quasi-certitude. En l'absence d'émission sanglante, le diagnostic différentiel se discute d’abord avec l’appendicite aiguë du nourrisson, affection d’ailleurs rarissime à cet âge, dont le début est loin

d’être aussi dramatique que celui de l’invagination et qui s’ac-

compagne toujours d’élévation de la température.

La gastro-entérite et l’entéro-colite, elles, peuvent donner lieu à des selles séro-sanguinolentes. C’est encore la notion du début brutal et dramatique de l’invagination qui fait la discrimination et d’ailleurs, comme l’a fait remarquer le Profes-

seur FEVRE, le lavement baryté est tout indiqué puisque, outre

ses possibilités diagnostiques, il constitue une excellente thérapeutique des colites.

La distinction avec le purpura de Hénoch : sera difficile dans

les cas très rares où les douleurs abdominales, les vomisse-

ments non hémorragiques, l'émission de glaires sanglantes ne

coïncident pas dès le début avec des taches purpuriques, des tuméfactions articulaires, des vomissements sanglants.

RLNDODNES

La parasitisme intestinal, lui, possède une symptomato- . logie très différente de celle de l’invagination mais peut, à l'examen radiologique, donner des images tout à fait comparables (NORDENTOFT).

On peut citer enfin la possibilité de discussions avec le choléra infantile, les vomissements acétonémiques, l’hémophilie, le polype du rectum, le prolapsus rectal, l’ulcère hémorra-

gique du diverticule de Mechel, discussions qui, en pratique,

n’interviennent jamais.

Ce n’est pas toujours sous une étiquette aussi franche que se présente l'erreur de diagnostic, elle se retranche parfois dans une clémente banalité, s’appelant intoxication alimentaire ou indigestion.

Pronostic

Le pronostic est essentiellement fonction de la précocité de la mise en œuvre du traitement, exception faite des formes toxiques heureusement très rares, et les tableaux statistiques que nous publions à la fin de cette thèse sont destinés à éclairer parfaitement ce chapitre.

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Traitement

Le traitement de l’invagination peut être opératoire ou nonopératoire et nous atteignons ici le cœur du problème, à savoir quelles sont les indications respectives ou les possibilités d’association de ces deux méthodes. ne L'intervention elle, a subi une excellente mise au point. Notons qu’elle nécessite une anesthésie, qu’elle a tout avantage à être la plus rapide et la moins choquante possible, qu’il est préférable, lorsque les circonstances le permettent, de pratiquer une incision latérale droite qui ne présente pas ultérieu-

-rement, comme la médiane, le risque de l’éventration. La réduc-

tion doit être tentée par expression et non par traction, sans craindre d’insister car la résection est d’une gravité extrême 4 mais elle s'avère nécessaire en cas d’irréductibilité ou de sphacèle du segment intestinal. La grande majorité des chirurgiens estiment la pexie inutile et même nuisible l’appendicectomie systématique à proscrire formellement.

Les soins post-opératoires doivent être particulièrement éclairés et attentifs chez un aussi jeune patient. EE

Parmi les thérapeutiques non sanglantes, nous citons pour

mémoire les tentatives de réduction par manœuvres manuelles ou par insufflation d'air dans le côlon, qui ne semblent pas

avoir jamais apporté de résultats satisfaisants, et nous pas-

sons rapidement sur l'administration de lavements non opa-

ques qui, de l’avis universel, ne présentent aucun avantage sur

le iavement baryté, mais l'inconvénient capital d’être aveugle. Il faut cependant noter que HIPSLEY, qui l’a pratiqué sur une grande échelle, en a été très satisfait et qu’en un lieu perdu avec impossibilité de rejoindre rapidement un centre chirur-

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gical il est seul capable de sauver un bébé frappé d'invagination,

Et nous arrivons maintenant au point crucial de notre exposé : l'étude du lavement baryté envisagé en tant que moyen diagnostique et thérapeutique de l'invagination.

Comme tel, nous considérons qu'il doit être pratiqué chez tous les nourrissons atteints ou suspects d’invagination intes- | tinale, à la seule exception toutefois de ceux dont la maladie remonte à plus de quarante-huit heures, chez lesquels le diagnostic a été posé de façon certaine par la clinique et qui présentent des signes évidents d'intoxication : faciès grippé, aspect “abattu, hyperthermie, ballonnement du ventre permettant de

croire à l’irréductibilité de l’invagination et au sphacèle du segment intéressé. Le lavement baryté n'aurait ici aucune chance de succès, ferait perdre un temps précieux et risquerait d'amener une déchirure.

Somme toute, nous lui reconnaissons un champ d’action extrêmement étendu. Mais cette conception n’est admissible qu’à la condition expresse que son injection soit sans danger et ne puisse en rien entamer la résistance du bébé vis-à-vis d’une intervention qu'il ne permettra d'éviter que dans 60 % des cas environ.

Pour répondre à cette éventualité, il doit être administré suivant une technique rigoureuse et pour que les circonstances les plus favorables soient réalisées, il faut le pratiquer dans une maison de santé ou un Service hospitalier muni d’une salle

de radiodiagnostic à proximité immédiate du laboratoire de développement et de la salle d'opération, équipé d’un appareil suffisamment puissant pour prendre des clichés en moins d’1/4 de seconde, en possession d’un personnel instruit et intelligent.

Multiples précautions sont à prendre dès qu'est annoncée l’arrivée du petit malade : radiologiste et chirurgien sont requis

à la fois, l'infirmière chargée de la salle de radiologie chauffe sa pièce si besoin est, vérifie le bon fonctionnement de l’appareil à rayons X, amène à température convenable un révélateur récemment préparé de manière à assurer le développement