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des clichés sitôt après leur impression; elle a soin d’apprêter

également pour le lavement une solution de baryte peu concentrée. Petits détails de pratique, mais bien souvent négligés et dont l’importance peut être vitale.

Pour l'administration du lavement, il suffit d’un bock, d’un tuyau et d’une pince ordinaire. Les appareils spéciaux en usage

en Scandinavie, et qui comportent un brasseur à moteur élec-

trique et un système de réchauffage automatique, peuvent être considérés comme un luxe non pas inutile, certes, maïs dont on peut se passer. Par contre, l’obligation d'obtenir une forte pression nécessite l’usage d’une canule à ballon de Pouliquen et d’une seringue de 20 cm’ destinée à assurer la réplétion dudit ballon dont il est préférable de vérifier l’étanchéité avant utilisation. À défaut, on peut se servir d’une large sonde en

caoutchouc autour de laquelle on enroule si l’on veut une bande

de gaze formant bouchon, mais un aide supplémentaire est alors obligé de serrer fortement l’une contre l’autre les fesses de l'enfant et est ainsi largement exposé aux rayons X. Le cerclage de l’anus, procédé bien connu des vétérinaires, a été préconisé par FRUCHAUD; il est excellent mais brutal et traumatisant.

L’infirmière de la salle Fonérobion: de son côté, prépare sa pièce et ses instruments pour une intervention qui, compte tenu de la possibilité d’une résection, peut réclamer plus de matériel qu'une simple laparotomie.

Tout est prêt maintenant pour accueillir 1e petit malade et l'idéal serait que radiologue et chirurgien puissent être là, attendant son arrivée, munis de leurs lunettes d’accommodation. De toute manière, il ne faut pas entreprendre l'injection du lavement en l’absence de ce dernier.

Sous écran radioscopique, l’administration de la baryte commence.

Si l'appareil à rayons X est du genre portatif, il faut avoir.

soin de placer l’ampoule à plus de 50 cm du dos de l’enfant afin d'éviter tout risque de radiodermite.

Le ballon de la canule est gonflé à l’eau ou à l’eau barytée,

non pas à l’air qui, compressible, n’assurerait pas une bonne étanchéité ou risquerait de déchirer la sonde.

Une bonne pression au début réclame la tenue du bock à 80 cm environ au-dessus du niveau de la table.

Attentivement, on suit la progression du lavement qui s’accomplit plus ou moins vite, régulièrement ou par saccades, en dessins animés. Il chemine ainsi dans le côlon gauche, parfois atteint sans heurt le transverse, mais soudain se produit un arrêt. On attend un peu, puis l’on voit le lavement qui s'insinue entre l'enveloppe externe et la tête de l’invagination dessiner alors des images que l’on peut qualifier de pathognomoniques, lacunaires ou bulbeuse si l’invagination est en position oblique, en cocarde si elle est vue de face, enfin si elle se montre de profil, ce qui est de loin le cas le plus fréquent, elle donne naissance à des images dites en croissant, en cupule, en patte de homard, en tenaille; exceptionnellement en trident lorsque la laxité est suffisante pour laisser pénétrer la baryte au centre du segment invaginé. |

Voilà le diagnostic confirmé, mais la sécurité exige de fixer les images par un cliché de face et, éventuellement, un ou deux autres pris en oblique de façon à ne pas confondre par exemple une image lacunaire avec une bulle de gaz. A la suite de quoi il serait regrettable, après avoir constaté la réplétion parfaite du cæcum et le passage de la baryte dans le grêle, de conclure à la réduction de l’invagination alors qu’ en fait il s'agirait d’une localisation iléo-iléale.

Les clichés donnés à développer, quelle est la conduite à tenir ?

À l'exception du cas très rare que nous avons déjà mentionné où l’irréductibilité ne fait aucun doute, nous allons maintenant pousser le lävement dans un but thérapeutique.

Diverses éventualités se-présentent alors

I. —— On constate, sans même avoir besoin d'augmenter la pression, un refoulement progressif du boudin d’invagination coïncidant parfois avec l'apparition d'images en carapace de homard, puis une réplétion complète du cæcum, enfin le passage massif de la baryte dans le grêle. Ce sont des cas très favorables et il ne reste alors qu'à vérifier la perfection de la réduction en examinant la région iléo-cæcale sous diverses incidences, en fixant les images obtenues par quelques clichés.

On laisse l'intestin s’évacuer normalement, mais l'enfant reste soumis à une surveillance stricte, et ce n’est qu'après avoir examiné les films et constaté l’amélioration rapide de l'état du petit malade qui se détend et recouvre un faciès

paisible moins d’une demi-heure après réduction, que le chirur-

gien pourra quitter la clinique, l’esprit en repos.

II. — Il est des cas moins heureux où l’on voit la baryte atteindre le cæcum et le remplir intégralement. Mais elle n’envahit pas le grêle.

Le premier procédé auquel on à recours pour obtenir l'assurance d’une réduction complète, est l'augmentation de la pression. Lorsque l’invagination est récente, remontant par exemple à moins de vingt-quatre heures et qu’elle ne semble pas revêtir une forme particulièrement toxique, on peut sans crainte élever le bock jusqu’à 1,50 m au-dessus du plan de la table. C’est une opinion qui est partagée par la grande majorité des chirurgiens qui se sont intéressés à cette question (E. POULIQUEN en France, NORDENTOFT, HELLMER en Scandinavie, GARCIA en Amérique du Sud, etc.). Elle est étayée par de nombreuses expériences

MORTIMER, en 1891, opérant sur des cadavres d'enfants de moins de deux ans et demi, a démontré qu’une pression de 1,20 m appliquée pendant dix minutes n’engendrait aucune lésion intestinale, qu’une pression de 1,50 m donnait lieu à une distension de la séreuse, qu’une pression de 1,80 m provoquait, dans certains cas, des déchirures. Il est vraisemblable que ces essais furent pratiqués sur des enfants morts depuis un certain temps car, d'après J.-M. NORDENTOFT, on n'obtient d’éclatement du tube digestif sur des cadavres de moins de vingtquatre heures qu'avec, au minimum, une pression de 5 m, et sur un cadavre de plus de quarante-huit heures il faut au moins 3 m. |

Cependant, lorsque le début de la maladie est plus ancien, il est préférable de ne pas élever le bock au-dessus de 80 cm, car on ne peut prévoir avec sécurité le degré des DA intestinales. |

Dans notre première éventualité, on peut adjoindre à l’augmentation de pression une palpation prudente sous écran radio-

SRTER AA ETES RTE

scopique, thérapeutique qui, d’ailleurs ne paraît pas très eff cace et inonde la main de l'opérateur de rayons X.

On a conseillé aussi, pour favoriser un relâchement du

tonus intestinal, de pratiquer le lavement sous anesthésie: ce:

procédé, après avoir joui d’une certaine faveur, tend actuel-

lement, et peut-être à tort, à être abandonné. Donnée d’emblée et poursuivie pendant toute la durée du lavement, elle

paraît être une arme à double tranchant, car lorsqu'elle facilite

le franchissement de la valvule de Bauhin, le passage massif

de la baryte dans le grêle est assuré trop rapidement pour permettre une exploration correcte du côlon droit et du cæcum. De plus, elle contribue toujours à augmenter plus ou moins la fatigue de l'enfant et assombrit ainsi le pronostic

d’une intervention éventuelle.

Il semble beaucoup plus intéressant de la rl quelques instants au moment où la colonne barytée bute contre la valvule de Bauhin. J.-M. NORDENTOFT affirme que, dans ces conditions, elle double le pourcentage des cas du passage massif du lavement dans le grêle.

Si, grâce à ces procédés, on a assuré l’opacification de l’iléon, la conduite à tenir est la même que précédemment.

Dans le cas contraire, on laisse le lavement s’évacuer sans

retenir la sonde, après quoi on examine à nouveau l'enfant

à la radioscopie et l’on est assez souvent surpris de constater alors la présence de la baryte dans l'intestin grêle. Là encore le problème est résolu.

Mais le fait que la valvule ne se soit pas laissé forcer (il est bien entendu que nous ne considérons que les éventualités où le cæcum soigneusement examiné sous diverses incidences est trouvé rigoureusement normal) n'implique pas forcément l’insuffisance de la réduction et la laparotomie n’en découle pas obligatoirement. La valvule de Bauhin est physiologiquement continente et la résistance qu’elle oppose à la poussée lavementaire est encore renforcée par l'existence d'œdème. C’est pourquoi NyBorG, J.-M. NORDENTOFT, GARCIA, TAVERNIER,

E. POULIQUEN n'hésitent pas en pareilles circonstances à assurer

la très grande probabilité de la réduction; mais c’est la trans-

PAIE "1 Fm

formation du tableau clinique dans la demi-heure qui suit l’administration du lavement du permettra de l’affirmer. NYBORG n’a observé qu’un cas où le remplissage parfait du cæcum n’a pas coïncidé avec la réduction intégrale. L'amélioration de l'état général ne s'était pas produite et il a aussitôt opéré le petit malade; mais c’est la seule fois où il ait eu à intervenir.

Il semble sage cependant de se rallier à l’opinion de GARCIA qui, lui, considère que c’est une question de doigté et d’expérience; il conseille l’expectative aux chirurgiens qui ont l’habitude de traiter des invaginations, mais l'intervention à ceux qui n’en voient que rarement.

NORDENTOFT et E. POULIQUEN, qui se sont intensément intéressés à cette question, jugent que l’on peut, lorsque le premier lavement n’a pas fatigué l'enfant, en pratiqué un second et même un troisième à la suite desquels ils constatent souvent le franchissement de la valvule vraisemblablement dû à une diminution de l’œdème:

Il importe d’insister sur la nécessité d’un passage massif de la baryte dans le grêle, car s’il n’est que restreint et filiforme, comparable à une bavure, c’est un signe certain de non réduction qui impose obligatoirement l'intervention immédiate.

Jusqu'à présent, nous avons considéré les cas favorables où limvagination cédait à la poussée lavementaire au moins jusqu’à assurer le remplissage parfait du cæcum.

Mais il arrive aussi qu’un examen radiologique attentif et persévérant de celui-ci révèle l’existence d’une image lacunaire persistante souvent en forme de croissant et proche de la valvule, plus rarement sur le bord externe du cæcum lorsque exceptionnellement l’invagination est née d’une des bosselures de ce segment intestinal. Ces défauts de remplissage sont parfois difficiles à repérer, visibles seulement sous un certain angle et c’est leur recherche qui justifie notre insistance à propos des diverses incidences radiologiques nécessaires pour effectuer un examen complet.

En pareilles circonstances, et a fortiori lorsque le lavement n’atteint pas le cæcum, impuissant à refouler l’invagination, il est bien évident que l'intervention s'impose d'urgence.

e — 31 — - Voici donc établies les diverses modalités du lavement baryté envisagé comme thérapeutique de réduction d’une inva-

gination intestinale, modalités appropriées aux différentes éventualités possibles.

Mais cette technique rigoureuse nécessite un concours de circonstances qui n’est pas toujours réalisable. Que fera par exemple le médecin de l’île de Sein, un jour de tempête, ou d’un bled colonial à longue distance de tout centre chirurgical, en présence d’une invagination ? Logiquement, il va donner un lavement ordinaire et, s’il possède une sonde à ballon, il a ses chances de réussir la réduction. Son critérium de guérison sera l’amélioration rapide de l’état du petit malade: mais, quoi qu'il en soit, il tentera dès que possible d'atteindre le chirurgien le plus proche.

A ce propos, à l’instigation de E. POULIQUEN, nous faisons remarquer qu'il y aurait tout intérêt à garder, pendant le voyage, l'intestin sous pression modérée, manœuvre qu’à défaut de sonde à ballon, seul permettrait un cerclage de l’anus; elle est sans danger et son action douce et prolongée ne peut qu'avoir les meilleurs effets et suffirait parfois à provoquer la guérison.

Mieux, rien n'empêche le médecin ou l’interne de garde d’en faire autant et tout le leur conseille lorsqu'ils craignent une attente assez prolongée du chirurgien, indisponible à l'instant. Et pour étayer cette suggestion, E. POULIQUEN nous a autorisé à publier cette observation type

Un garçon de quatre ans lui fut amené de 13 kilomètres par un tout jeune médecin, le Docteur KERSAHO de Daoulas, avec le diagnostic d'invagination à la deuxième heure et demie, diagnostic reposant

—— sur le début brutal de la crise douloureuse;

— sur la perception d'un boudin d’invagination ;

— sans selle sanglante.

Il le confirma. Le boudin était non seulement palpable, mais visible sous la paroi abdominale.

Mais comme à ce moment il commençait une gastrectomie, il fut obligé de faire attendre l’arrivant avant de s'occuper de Jui.