CHAPITRE IV

Description

$ 1. Affections du rein,

L'état douloureux de la vessie n’est pas toujours exclusivement lié à une lésion vésicale ; il y a des cas où il est manifestement sous la dépendance de lésions rénales. Ce retentissement des affections du rein sur la vessie est mis hors de doute par un grand nombre d'observations. On trouve dans les cas observés par Morgagni celui d’une malade qui souffrait cruellement de la vessie, et à l’autopsie duquel on ne trouva que des calculs du rein sans aucune altération vésicale. Des opérations de néphrotomie ou de néphrectomie sont souvent venues mettre fin à des troubles sérieux de la vessie, la douleur surtout.

Il est bien connu que de simples coliques néphrétiques s’accompagnent presque toujours d’envies fréquentes d’urineret d’irradiations douloureuses qui partent du rein malade pour se diriger vers la vessie ou les testicules. D’autre part la lithiase rénale occasionne, comme nous le verrons plus loin, un retentissement analogue, comme les autres maladies du rein, le mal de Bright, par exemple.

On ne peut donc pas nier l’origine exclusivement rénale de certains troubles vésicaux, et il ne faut point voir dans

ce retentissement tant une propagation directe qu'une action reflexe.

Examinons ces faits dans les affections inflammatoires du rein, puis dans les affections non inflammatoires, et enfin dans les affections médicales.

Aîtections inflammatoires : PyÉéLirres. — Toutes les fois qu'on se trouve en présence d’une vessie qui suppure avec persistance ou même avec abondance, il ne faut pas se hâter de porter le diagnostic banal de cystita purulente, qui conduirait à des erreurs de traitement; on Coitse demander si le pusque charrie urine n’est pas sécrétédans les uretèresou dans les bassinets. Carsi la vessie est de toutesles parties de l'appareil urinaire celle qni sup” pure le plus facilement, les bassinets viennent immédiatement après ; etceux-ci peuvent être pris d'emblée, être eux seulsle siège de la suppuration observée. Ce sont ces affections que M. le Professeur Guyon a appeléespyélites diathésiques. Ilen rapporte la preuve expérimentale dans ses cliniques des maladies des voies urinaires, dont nous extrayons L'observation suivante :

« Chez un jeune homme de 30 à 35 ans auquel je fis louverture du rein gauche pour une pyonéphrose, je constatai dès le lendemain que les urines jusqu'alors fortement purulentes étaient devenues absolument limpides. J’appris, par les personnes qui avait suivi jour par jour le malade depuis sa naissance, qu'aussi loin que remontaient leurs souvenirs, les urines avaient toujours été invariablement troubles. La rétention du pus dans le rein n'était donc qu'à l’état incomplet, ainsi qu'on l’observe habituellement. Il est fort remarquable de constater que la vessie ait pu rester si longtemps indemne malgré le passage

le

continuel du pus. Aucun symptôme vésical ne s'était d'ailleurs jamais manifesté, mais rien ne pouvait mieux prouver que la pyélite était bien primitive que la subite transformation de l'urine devenue claire du jour au lendemain, alors qu’elle était trouble depuis plus de trente ans. Ce malade, d'apparence chétive, avait eu deux ans auparavant une pleurésie droite dont l'évolution avait été fort longue, quin’avait pas suppuré, mais qui avait laissé un épaississement notable de la plèvre. Aucun signe stéthoscopique ne permettait d'admettre la tuberculose pulmonaire, nous en avions pour garant l'examen du professeur Jaccoud. De même je ne trouvai ni dans le pus ni dans les urines les bacilles de Koch. Mais n’est-on pas tenté d'admettre qu'un pareil sujet était virtuellement tuberculeux. ».

Il n’y a pas que la pyonéphrose qui puisse succéder à ce genre de pyélites, il y a aussi la suppuration périntphrétique, et M. Guyon en a aussi observé un cas chez un jeune garçon d'une douzaine d'années.

Sont-ce là des affections dues à la tuberculose ? Ce n’est pas certain. D’ailleurs les sujets atteints sont généralcment assez jeunes, et la lenteur de ces accidents est trop accentuée pour qu'il soit facile d’en suivre l’évolution. Il s’agit cependant ici d’une catégorie particulière de suppurations urinaires pour lesquels une hygiène etune alimentation appropriées, un traitement médical long et continu devrontétre presque exclusivement mis en œuvre. Les caractères de la cystite vraie y sont d’ailleurs peu manifestes en dehors de la suppuration : il y a peu de douleurs et les mictions ont une fréquence modérée. les prescriptions devront viser beaucoup plus l'état général que celui de l'appareil urinaire. Quand au traitement

local : introduction d'instruments, topiques portés dans la vessie, lavages, instillations, ils seraient d’abord impuissants à apporter quelque amélioration, et n’auraient pour effet que d’aggraver des lésions qui évoluaient sans troubler sérieusement les habitudes et le repos du malade.

PyoNéPHRosEs., — C'est presque toujours, il faut en convenir, par des signes d’altération vésicale que s’ouvrent la série des phénomènes de pyonéphrose. Mais. dans quelques cas, cinq sur vingt environ, le rein est attaqué le premier. Nous ne voudrions pas aller trop loin en disant que la lésion rénale va évoluer dans le voisinage de la vessie sans retentir sur elle, sans lui communiquer même à la longue son inflammation, mais il y aura toujours une période, au moins transitoire, pendant laquelle la muqueuse vésicale encore saine pourra nous fournir ce que nous avons appelé fausse cystite. Période très courte ilest vrai, mais si pendant cette période on guérit ou enlève le rein, source de la lésion, les phénomènes d'inflammation vésicale cesseront aussitôt d'exister. C’est ce que plusieurs cas de néphrotomie nous permettront de constater.

Les malades atteints de pyonéphrose viennent généralement se plaindre d’un lésion vésicale ou uréthrale; ils ont des besoins fréquents et des douleurs de miction. Les douleurs lombaires, qu'ils comparent à des brûlures, à des pesanteurs, n'ont rien d’absolu par leur siège : c’est à l'angle costo-vertébrale, au-dessous des fausses cotes, quelquefois avec irradiation sur le trajet del’uretère, etc. Le rein seulement est presque toujours douloureux, surtout quand il augmente subitement de volume, gonflé par son Contenu.

La pyurie au contraire est constante, ou diminue un peu quand la douleur du rein augmente (congestion du rein) sans qu'elle soit toujours accompagnée par la | fièvre,

Certes, nous ne voulons point prétendre qu’en présence d’une affection aussi grave que les pyonéphroses où le le rein déverse des torrents de pus dansles voies urinaires, nous ne voulons point prétendre que la vessie restera indifférente. Ce serait aller contre l’opinion admise à bon droit, d'autant que l'affection débute presque toujours, comme nous l’avons dit tout à l'heure, par la vessie. Mais si l’état rénal n’est la plupart du temps que la conséquence d’une lésion primitivement localisée à la vessie, les douleurs vésicales de leur côté sont quelquefois sous la dépendance de l’état rénal. Et si les iunterventions chirurgicales, la cystotomie par exemple, ont produit de bons effets sur les affections du rein ou de l’uretère, les néphrectomies et les néphrotomies ont eu de leur côté une influence réciproque qu'on ne saurait négliger. Les nombreuses observations de MM. Bouillv, Terrier, Reliquet, etc., en sont la preuve.

Nous allons citer une observation inédite qui nous à été communiquée par notre savant ami le docteur Guépir.

Il s’agit d’un malade atteint de pyélo-néphrite générale : il offrait des symptômes d’excitation vésicale qui ont été traités pour une cystite. En même temps il présentait une insuffisance rénale, mais l'amélioration s'obtint néanmoins par le traitement rationnel:

+ rites

OBSERVATION DE M. GUÉPIN (Inédite).

NN 18 /aNS: arthritique, obèse, de profession sédentaire.

Aucun antécédent morbide, héréditaire ou personnel.

A 17 ans, première colique néphrétique terminée par l’expulsion d’un gravier rouge.

À 90 ans, blennorrhagie guérie au bout de deux mois par me traitement émollient.

De 20 à 40 ans, plusieurs fois des douleurs lombaires et plusieurs coliques néphrétiques. Le malade, gros mangeur, avait déjà remarqué que la bière lui était défavorable, et de luimême l'avait exclue de son régime.

Vers quarante ans, sans raison connue, les urines devinrent troubles, les mictions fréquentes et douloureuses ; il suivit alors sans succès plusieurs traitements. A cette époque il consulta un spécialiste qui diagnostiqua cystite et lui fit à plusieurs reprises des instillations au nitrate d'argent. La douleur provoquée par chaque instillation était très vive, la fréquence des mictions devenait de plus en plus grande, le trouble de l'urine persistait. Après plusieurs semaines, le malade, surtout en raison des douleurs, renonça aux instillations. Pendant toute cette période, il y avait de la pesanteur lombaire, sans vive souffrance ; pas de colique néphrétique vraie, pas d’ expulsion de sable ou de graviers.

M. Reliquet trouva alors le rein gauche un peu sensible à l1 pression, l’uretère du même côté également sensible, la prostrte gonflée, mais rien dans la vessie. L'analyse de l'urine décela une proportion d'urée inférieure à la normale. Le régime fut dès lors celui de l'insuffisance rénale. Des révulsifs (pointes ‘de feu) furent appliqués sur le rein et l’uretère. Contre la congestion prostatique on employa les grands lavements tièdes et les suppositoires à l’iodoforme et à l’extrait de jusquiame.

Sous l'influence de ce traitement, sans que rien ne fût tenté du côté de la vessie, les mictions s’espacèrent, la sensibilité rénale diminua, les urines toutefois restèrent troubles pendant assez longtemps. Puis quelques semaines après, le malade rendit spontanément un calcul phosphatique gros comme une fève,

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irrégulier. Une douleur localisée à la terminaison de l’uretère gauche exagérée par la pression,semblait correspondre au siège de ce calcul ; car une fois le calcul expulsé, la douleur disparut et le malade revint à la santé.

Il alla à Contrexeville plusieurs années de suite et chaque fois rendit des graviers phosphatiques en assez grande quantité. Le passage de ces graviers s’accompagna toujours d’urines rares, épaisses, troubles, contenant des mucosités filantes qui s’attachaient au fond du vase. Chaque fois que l'urine diminuait et se modifiait ainsi, les mictions devenaient fréquentes et parfois douloureuses.

Je vois M. X..., en avril 1895. S’étant écarté de son régime depuis quelques mois, il a beaucoup grossi, et vers la fin du mois a été pris de phénomènes gastriques mis sur le compte de la grippe. Contre les douleurs stomachales et l’inappétence on lui conseilla l’eau de Vichy, le benzo-naphtol. Bientôt la constipation se déclara opiniâtre, et dans la fosse iliaque droite apparut une douleur fixe, intense, rendant tout mouvement extrêmement pénible. Des sangsues appliquées sur le point douloureux amenèrent un calme relatif.

Mais alors reparutla pesanteur lombaire, les urines devinrent rares (400 à 500 grammes par 24 heures), laiteuses, ammoniacales, et dans les nombreuses mucosités expulsées il y avait des grains phosphatiques.

Sur mon conseil, le malade renonça à tout médicament et revint au régime lacté exclusif. Après quelques jours, les urines redevinrent plus claires, moins chargées en phosphates, et plus abondantes. La proportion d’urée se rétablit à un taux normal en même temps que cessaient les phénomènes gastriques et la pesanteur de tête. Puis peu à peu il s'établit une polyurie de moins en moins trouble (1700 à 2300 grammes d'urine par 24 heures). On revint progressivement à un régime plus substantiel (viandes blanches en petite quantité, vin blanc coupé d’eau, légumes verts non acides) et le malade ne souffrant plus des reins, tout à fait rétabli quant à l’état général, songe à retourner à Contrexéville.

Le dernier examen de l’urine ne décèle (pas plus que les