OBSERVATION DE MATTHEWS DUNCAN

E. M... 32 ans, non mariée, fut admise salle Sainte-Marthe, pour une maladie supposée de la vessie.

Urine acide, densité 1012 ; contenant une petite quantité de mucus et quelques globules de pus.

La malade se plaint d’être obligée d’uriner toutes les demiheures et l'émission de l'urine est accompagnée d’une très vive douleur qu’elle ressent dans les parties génitales ; elle se plaint également de douleurs dans les lombes, avec irradiation du côté des cuisses. On lui administra une purgation. Elle dut garder le lit, prit 1/2 drachme de teinture de jusquiame et de l'esprit de nitre dulcifié. Sous l'influence de ce traitement les symptômes furent en quelques jours bien diminués sans aucune amélioration du côté de l’urine qui était assez fréquemment teinte de sang et contenait toujours du mucus, un peu de pus et d’albumine. La vessie fut alors examinée directement et aucune ulcération n’y fut découverte.

Une consultation avec le docteur Gee amena à cette opinion que la lésion n’était pas dans la vessie, mais dans les reins ou leurs bassinets. Je ne doute pas, dit Matthews Duncan, que ce diagnostic ne fut exact, la quantité de mucus et de pus était moindre qu’elle ne l'aurait été dans une altération vésicale ; et le traitement ayant eu pour résultat de faire cesser les symptô-

mes vésicaux, tout en laissant les symptômes du côté des reins ; il n’est pas douteux que nous avions un exemple de vessie irritée par sympathie avec maladie des deux reins ou de leurs bassinets. |

On pourrait faire des remarques analogues sur les autres affections du rein, les tumeurs, les abcès, les cancers mêmes, mais la discussion serait en tous points semblable à celle des pyélites et des pyonéphroses, et nous ne croyons pas devoir nous y attarder. Notre argumentation dans ces lésions inflammatoires du rein est loin d’avoir la force qu'elle a dans certains des autres chapitres, en ce que cette question d'influence réciproque du rein sur la vessie a été moins étudiée, et en ce qu’elle est aussi beaucoup plus controversée.

Aîfections inflammatoires : LITHIASE RÉNALE. — Une observation très intéressante, vérifiée par l’autopsie, a été rapportée par M. le professeur Guyon dans ses leçons cliniques sur les maladies des voies urinaires. Nousne saurions prouver plus clairement l'influence des affections rénales sur la vessie qu’en rapportant ici cette observation. La voici :

« Le malade âgé de 42 ans, est entré à l'hôpital le 15 décembre 1887. Il a eu sa première colique néphrétique en 14876. Deux ans plus tard il était atteint de la pierre et venait dans le service de M. Guyon qui l'opéra en huit séances. Il resta bien guéri jusqu’en 1881, époque à laquelle il revint se faire lithotritier de nouveau en ‘une séance par M. Guyon. Nouvelle récidive en 1884 et nouvelle opération de M. Second. Il était revenu à la santé, lorsqu’au mois d'août 1887 il fut repris de très vives douleurs dans le rein droit accompagnées de coliques néphré-

DNS Ne

tiques, sans avoirtoutefois ni hématurie ni émission de graviers. Le malade qui ne pouvait marcher que courbé en deux, avait toutes les quatre ou cinq minutes des envies d’uriner avec très vives douleurs vésicales exaspérées pendant la miction. Les urines très claires jusqu’alors conmencèrent à contenir du sang.

L'examen direct de la vessie, malgré les douleurs accusées par le malade fit constater qu’elle n’était le siège d'aucune lésion inflammatoire ou autre et qu’elle ne contenait pas non plus de calcul. Pour qu’il y ait cystite, en effet, ilne suffit pas de constater la douleuretla fréquence, il faut en outre la suppuration. Ici il n’y en avait pas ou du moins en quantité négligeable.

« Du reste, alors même que les urines eussent été purulentes, mon opinion, dit M: Guyon, eut été la même. » D'ailleurs la douleur n’était provoquée ni par le palper, ni par l'explorateur dans la vessie ; ces diverses manœuvres, jointes à la distension par injections amenèrent seulement de l’hyperexcitabilité avec contractions, mais sans exagération des phénomènes douloureux. Cette distinction permettait d'affirmer que ces symptômes vésicaux étaient d'ordre réflexe et non inflammatoire.

Le 23 décembre, après anurie, dyspnée, abaissement de température {35°et quelques dixièmes) la mort arriva.

L’autopsie permit les constatations suivantes : l’orifice inférieur de l'uretère droit ést enflammé; le rein est occupé par plusieurs pierres logeant dans presque tous les calices, il est augmenté de volume, dilaté, et ne conserve qu'une très mince couche de substance corticale saine. La vessie est indemne detoute lésion ; la muqueuse est mince, souple, glissante, avec tous les caractères de

aire

l'état normal. Le rein et l’uretère gauche n'existaient pour ainsi dire pas. » |

Voici donc une malade qui pendant sa vie avait des douleurs cuisantes de la vessieavec des envies fréquentes d'uriner, et dont l’autopsie dévoile une vessieabsolument saine. Aucun calcul de l'uretère pour expliquer la douleur àla palpation. Si les lésions du rein eussent été plus avancées pour donner aux urines une purulence plus accentuée, n’étaient-ce pas là les symptômes de cystite ? Et cependant l'absence des lésions vésicales annonce qu'il s’agit encore ici de phénomènes purement réflexes.

Aîffections intermédiaires. NÉPHRITES. — Nous dirons deux mots des troubles urinaires dans les nébphrites en général particulièrement dans les néphrites chroniques et atrophies rénales. Leur symptomatologie est trop connue pour qu’on puisse attribuer à la vessie la cause de laffection, mais il est un point à noter: la pollakiurie, qui a été mise en relief par M. Dieulafoy.

La polyurie chez les brightiques, conséquence de l'hypertrophie cardiaque et de la haute tension du pouls, était une particularité bien connue avant lui, mais M. Dieulafoy a insisté sur ce point que sous le nom de polyurie on avait confondu deux symptômes bien distincts : l'un qui est l'augmentation de la quantité des urines et qui est un trouble de la sécrétion, — l’autre qui est la fréquence des besoins d’uriner, surtout la nuit, et qui est un symptôme vésical. La vessie, par suite d’excitations nerveuses dont la cause est mal établie, par suite peut-être d'un réflexe ayant son point de départ dans le rein, se contracte plus souvent, mais la quantité d'urine éliminée à chaque miction est restreinte. Certains mala-

Rite

des urinent une vingtaine de fois dans un jour, dont dix ou douze fois la nuit.

Ce sont là des symptômes qu’il ne faut pas confondre avec la cystite quand bien même à cette fréquence douloureuse des mictions serait liée de l’hématurie ou un peu de purulence de l'urine. L’affection est purement répale et l'examen général du malade devra avoir pour conséquence de limiter le traitement à celui de la néphrite et surtout de ne pas agir directement sur la

vessie.

$ 2. Affections de l'uretère.

Les affections de l’uretère comme celles du rein peuvent avoir des symptômes communs avec celles de la vessie. Mais en plus de cela elles ont aussi un retentissement d’origine réflexe sur celle-ci ; et à côté de la douleur localisée ou irradiée, il n’est pas rare d'observer toute une série de phénomènes douloureux ou autres, qui par leur localisation systématique sur certains viscères ontimprimé quelquefois à l'intervention chirurgicale une direction non justifiée.

La première et la plus répandue de ces affections de l'uretère, causée par la migration d’un calcul, est la colique néphrétique, qui n’est d’ailleurs qu'un accident de la lithiase rénale. Nous avons vu plus haut quelles affections inflammatoires elle pouvait causer dans le rein, nous verrons tout à l'heure celles qu’elle peut causer à l’uretère.

Affections non inflammatoires. COLIQUE NÉPHRÉTIQUE.

Elle est l’ensemble des phénomènes douloureux dûs au passage d’un corpsétranger dans l’uretère. Mais, indépen-

PRE Lie MA

damment de la douleurque provoque cette colique néphrétique, la lithiase rénale donne lieu, sans qu’il n'y ait dilatation ni suppuration à deux phénomènes principaux : la douleur et l’hématurie,

La douleur rénale, qui est particulièrement vive pendant la nuit, a lieu d’une façon continue, ou plus généralement sous forme d'accès. Elle est par son siège, à la fois lombaire et profonde, parfois sourde, parfois extrémement intense, finissant même par donner au tronc des attitudes vicieuses. Le mouvement, l’équitation, la voiture, la palpation, la réveillent ou l’exacerbent. Cette douleur reste rarement localisée à la région rénale : elle s'irradie généralement vers la région inguinale ou vers la région lombo-abdominale, mais sans avoir rien de fixe.

Ce qui nousintéresse particulièrement dans cette question de lithiase rénale liée à la colique néphrétique, ce sont les phénomènes réflexes que cetteaffection peut provoquer sur la vessie. Ils sont caractérisés par la fréquence dela miction, et la douleur pendant l'émission des urines. Ces troubles qui s’observent en dehors de la colique néphrétique, où ils sont d'observation vulgaire etconstante, ne sautaient être dus à autre chose qu’un réflexe, puisqu’ils existent en dehors de toute lésion vésicale.

Nous avons déjà cité d’un mot, je crois, l'observation de Morgagni au sujet d’un malade quise plaignait d’une douleur très légère dans la région rénale, pendant qu'il éprouvait dans la vessie une douleur si déchirante, que cinq ou six médecins qui lesoignaient n’eurent pas le doute que la maladie ne siégeàt dans cet organe. A lPautopsie cependant, on n’y trouve pas la moindre altération, mais il y avait dans les reins des calculs volumineux et ramifiés. » Valsalva, cité par Morgagni, avait

tes

aussi reconnu que les calculs rénaux pouvaient faire croire à une maladie de la vessie.

Un malade observé par Brodie avait des signes très nets de névralgie vésicale: le besoin d'uriner était continuel, et il existait à la région pubienne et au col de la vessie une douleur déchirante qui survenait aussitôt après l'émission des urines. Le malade mourut subitement d’une affection intercurrente ; dans le rein gauche, seul malade, on trouvait dans une poche, indépendante des calices et du bassinet, deux calculs.

On voit donc combien la lithiase rénale est comparable par ses symptômes aux affections de la vessie, à Ja cystite en particulier; tous les chirurgiens anglais, si experts dans la question de lithiase rénale, ont diagnostiqué et opéré ainsi des pseudo-calculs de la vessie.

Nous reproduirons ici deux observations très intéressantes à ce point de vue, qui ont été communiquées par M. Guyon à M. Legueu qui les a reproduites à son tour dans sa thèse de doctorat.

OBSERVATION DE M. LEGUEU.

M. Ch... souffre de la gravelle depuis deux ou trois ans, mais sans accidents sérieux. Depuis quelque temps cependant, à de certains moments, surtout vers la fin de la journée, les mictions se terminent par une sensation légère de cuisson au col de la vessie, et une émission de gravelle pure, comme de la sauce tomate.

Le 2 mai 1890, le malade a eu une première attaque de coliques néphrétiques annoncée par une douleur très violente au col de la vessie. Les urines étaient sanguinolentes : la nuit les envies d’uriner étaient très fréquentes. Le lendemain matin seulement, apparurent les douleurs rénales. Après une souf-

OP

france de cinq heures de durée, le malade rendit un petit calcul et les douleurs cessèrent,.

Une seconde attaque eut lieu le 25 août avec les mêmes caractères que la première. Elle fut suivie de l'expulsion d’un gravier.

Le 24 septembre, le malade est pris brusquement dans la soirée d'une envie d'uriner intense: après une mietion très abondante, il éprouve une cuisson persistante de la vessie. Dans la nuit il urine %5 ou 30 fois ; le sommeil est impossible. Pendant 8 à 10 jours, persiste avec la fréquence excessive des mictions, une douleur fixe au côté gauche de la vessie. En même temps 1l ressent des douleurs au périnée, dans le scrotum, et jusqu’à. l'extrémité de la verge. Cependant la marche, les courses en voiture n’exagèrent pas la douleur.

C'est dans cet état, que M. Guyon fut appelé à consulter le malade: l’examen de la vessie et de la portion inférieure de l’appareil urinaire reste absolument négatif.

Cette seconde observation, que nous avons puisée à la même source, est remarquable par la tenacité persistante des signes vésicaux, qui ne disparurent qu'après l'expulsion du calcul rénal, à la suite d’une violente colique

néphrétique.

OBSERVATION DE M. LEGUEU

Le docteur X...… 50 ans : éprouvait depuis six mois de fréquentes envies d'uriner ; une sensation désagréable l’avertissait du besoin d’uriner, une autre sensation désagréable suivait la miction.

Le 15 avril 1889, il éprouva dans une nuit des douleurs dans la verge, avec ténesme et envies fréquentes d'uriner. L'accès dura 3 heures.

Trois jours après, après une bonne nuit, la miction du matin fut suivie de fréquentes envies d’uriner, de douleurs vives, qui après avoir débuté à l’extrémité de la verge remontaient le long du canal vers le col de la vessie.

PS joue

Trois jours après, une nouvelle crise se produit encore, semblable à la première, mais plus douloureuse encore, et cette fois avec irradiation le long de l’urétère gauche jusqu’au rein gauche, où il éprouvait des douleurs atroces. Au bout de 24 heures, la crise cessa d'elle-même.

A la suite de ces trois crises successives, la situation redevint ce qu’elle était auparavant: envies d'uriner toutes les quatre heures, avec sensations désagréables avant et surtout après la miction.

M. Guyon vit le malade à cette époque, lui déclara que les crises qu’il avait eues n'étaient rien moins que des coliques néphrétiques, et formula le traitement en conséquence.

Le docteur X... douta, parce qu'il n'avait jamais rendu de graviers, il suivit néanmoins le traitement formulé; malgré cela, l’état resta le même. De temps en temps une crise supportable, pendant laquelle la douleur remontait toujours vers le rein gauche, venait s'ajouter aux troubles vésicaux habituellement éprouvés par le malade.

Au mois d'août dernier, la situation devient intolérable; le docteur X... croit avoir une affection vésicale. Une exploration de M. Guyon resta négative.

Malgré cela, les mêmes douleurs vésicales, avec irradiation à tout le côté gauche, persistèrent.

Enfin le 9 novembre, après avoir eu pendant toute la matinée des douleurs sourdes de vessie, qui étaient souvent le prélude d’une crise, le malade eut dans l'après-midi une crise vésicale et rénale assez forte, qui se calma dans la soirée, vers dix heures. La nuit fut bonne ; la première miction du lendemain ne fut précédée, ni suivie de douleurs : vers dix heures du matin, il urinait dans la rue, lorsqu'il sentit un léger arrêt du jet de l’urine, et une sensation légère de déchirure sous le gland. Il venait d’expluser un petit gravier.

Dès lors, la guérison est complète : le malade urine trois ou quatre fois par jour ; il n’a plus de sensations douloureuses.

L'hématurie est le second symptôme très fréquent de la lithiase rénale. Envisagée en dehors de la colique né-

phrétique, elle est en général peu abondante et peu durable. Elle n’a rien de spécial aux coliques néphrétiques si ce n’est son apparition et son exacerbation par la marche, le mouvement, les efforts, les manipulations nécessitées par l'exploration du rein. Elle cesse par le repos, quoique dans certains cas elle puisse persister sous une simple influence congestive. Enfin, les crises doulou-: reuses s’accompagnent souvent d’hémorrhagies avant, pendant et après l'accès (Guyon).

Nousavonsenvisagéiciles symptômes de lithiase rénale en dehors des accidents et complications des calculs du rein, en dehors de la grande attaque de colique néphrétique aiguë. C’est dans cet état de chronicité que sa symptomatologie se rapproche le plus de celle de la cystite. Il serait par conséquent superflu de décrire l’ensemble des phénomènes qui constituent la crise même de colique hépatique ; ils sont si accentués et si caractéristiques qu’ils ne permettent pas l’erreur de diagnostic.

Cependant rien ne peut empêcher de supposer l’existence d’une cystite vraie, en même temps qu’il se produit du côté des reins ou des uretères des signes de lithiase. Et cela se voit souvent, car Les accidents inflammatoires, soient consécutifs à une lésion vésicale, soit primitifs sont fréquents dans la lithiase rénale. Nous avons vu en examinant les maladies inflammatoires du rein comment l’erreur pouvait s'affirmer quand la pyurie venait s’ajouter aux autres phénomènes de cystite.

Nous reproduisons ici une observation publiée par Belfield. (New- York med. Rec., mai 1887), où le troisième agent de cystite, la pyurie, était venu s'ajouter aux deux autres de façon à faire supposer l'existence d’une cystite vraie. Mais ici la présence du pus dans l'urine n'était pas

due à une affection inflammatoire des uretères, mais à un rein tuberculeux évoluant simultanément avec des poussées douloureuses de colique néphrétique.

OBSERVATION DE BELFIELD

C. C..., jouissait d’une excellente santé jusqu’à il y adeux ans; depuis lors, il a souffert de mictions plus fréquentes et de douleurs augmentant graduellement, urine purulente, parfois un peu de sang.

I y aunanil urina de petits calculs gros comme nne chevrotine. Pendant les trois derniers mois, de temps en temps, il ressentait des douleurs dans la région lombaire gauche et le testicule, durant quelques heures il eut des coliques néphrétiques atténuées. Il fut traité pour un mal de Bright et une cystite. Quand il fut placé dans mon service, le 5 janvier 1887, il était amaigri, urinait toutes les demi-heures, avec des douleurs dans la vessie et au gland. Urine alcaline de 30 à 40 onces (800 à 900 gr.) par jour ; beaucoup de pus et quelques globules sanguins. Il ressentait des douleurs fortes à la pression sur le rein gauche, aucune douleur au rein droit. Il avait évidemment de la pyélite du côté gauche, d’origine, soit calculeuse, soit tuberculeuse ; pas de bacille dans le pus examiné une fois.

Le 26 janvier, je fis l’incision lombaire ; le rein fut trouvé au-dessus du volume moyen,une masse dure existait à l’union du bassinet et de l’uretère. Pour déterminer la nature de cette masse, le reia est incisé; le doigt dans le bassinet trouva la cavité dilatée, et en quelques points ulcérée. La masse consistait en tissu épaissi, obstruant en partie l’uretère.

Comme la maladie était nettement tuberculeuse, et que l’état de l’autre rein était inconnu (quoique suspect à cause de l'augmentation de volume du rein gauche), on ne fit pas l'extirpation.

Mort d’urémie au 11° jour.

L’autopsie partielle montra que le rein gauche (exploré) était tuberculeux et très congestionné; le rein droit très tuberculeux, la prostate et la vessie normales.

CNE

Comment expliquer ce retentissement des maladies du rein et de l’uretère sur la vessie ? Faut-il invoquer l'hystérie, la névropathie, l'ataxie ?.. ete. Nous n'avons point d'opinion sur une question aussi complexe! Ces cas nous ont semblé entrer dans notre question sur les fausses cystites, nous les consignons simplement, laissant à d’autres plus éclairés, le soin de leur trouver une véritable explication.

Affections inflammatoires. PÉRI-URETÉRITES. — M. KFélix Legueu, dans une observation publiée dernièrement dans les Annales des maladies des voies wrinatres, rapporte l’histoire d'un malade, qui, en l’absence de toute lésion de la vessie vérifiée à l’aide de lendoscope, présentait tous les symptômes de la cystite chronique.

Il s'agissait d’un phlegmon de la fosse iliaque d’origine péri-uretérale. Quelle en était la nature? Avait-il pour point de départ une crise de rétention rénale ou une colique néphrétique due à la migration d’un calcul? Il serait difficile de l’affirmer, quoique pourtant les hématuries qu'a présentées le malade semblent plaider plutôt en faveur d’un calcul ; mais en tout cas, il n’y eut jamais expulsion de graviers.

Voici d’ailleurs le résumé de cette intéressante et rare observation, dont la marche en dira plus sur ce cas de fausse cystite, que tous nos commentaires.

« Il s’agit d’un malade de 28 ans, ancien blennorhagique, déjà soigné à plusieurs reprises pour un rétrécissement, lorsqu'il se présenta pour la première fois à la consultation de Necker le 16 février 1894 ; il avait un rétrécissement bulbaire dilatable n° 17, il présentait en outre un suintement uréthral aseptique, qui surtout le préoc-

cupait. On lui prescrivit la dilatation et des instillations argentiques à 2 p. 100.

Le 10 mars au matin, sans cause apparente, il est pris d’une hématurie, qui se continue pendant douze jours sans souffrance ni fréquence des mictions. Au huitième jour de l’hématurie, ilest pris tout d’un coup d’une douleur très intense, s’irradiant vers la cuisse, accompagnée de vomissements, etle forçant à se tenir couché. On examine la vessie à l’aide de l’endoscope et on la trouve absolument saine; un peu de sang s’écoulait cependant de l’'uretère droit, Il n’y avait pas de tuméfaction rénale de ce côté, et peu à peu les douleurs s'amendèrent et le malade quitta l'hôpital.

Le 10 avril, une nouvelle crise se reproduisit du même côté sur le trajet de l’uretère avec irradiations vers le membre inférieur. Les urines étaient teintées de sang, et quoiqu'il n’y eût pas fréquence, les dernières gouttes laissaient à leur passage une sensation pénible de brûlure dans le canal.

Cest au cours de ce syndrome douloureux que commença à apparaître le 13 avril une tuméfaction douloureuse dans la fosse iliaque droite. Au toucher rectal; la partie droite de la vessie était plus sensible que la gauche. En quelques jours la tuméfaction augmenta avec tous les signes de la suppuration.

Le 19 avril, incision par M. Guyon, des couches fusionnées de la paroi abdominale, qui donne issue à deux cents grammes d’un pus jaune verdâtre. Dès le lendemain, l’état du malade s’améliora rapidement, et peu de temps après, le malade quittait le service dans un très bon état.

L'examen des urines avait donné le résultat suivant :

urine trouble, fortement colorée, alcaline, donnant au repos un dépôt floconneux assez abondant. Au microscope : leucocytes nombreux, hématies, fragments de cylindres, cellules épithéliales.

Il ést incontestable que cette suppuration s'est développée sous l'influence d'une infection dont l’uretère a été le point de départ. Cette relation entre le phlegmon et l’uretère trouve sa preuve dans les douleurs accusées par le malade dansles jours qui précédaient la collection périuretérale. Et sans qu’il y ait eu perforation du conduit, car à aucun moment l’urine ne s’est écoulée par la plaie, l'infection s’est propagée dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque. C’est, comme on levoit, une affection analogue à celles que l’on observe dans les péricystites, dans les périuréthrites et dans les périnéphrites.

Et pourtant quoiqu'il n’y ait pas eu perforation de l’uretère, le malade a ressenti du ténesme abdominal analogue à celui de la cystite, la miction a été très douloureuse, et les urines ont contenu du sang et du pus. Il yaici, on en conviendra, de quoi faire songer à l'existence d’une cystite, marchant parallèlement à l’infection. Il est probable encore dans ce cas, que les instillations et lavages antiseptiques eussent provoqué une inflammation vésicale qui n’existait pas d’après l'examen à l’endoscope, et il est douteux que des soins intravésicaux eussent apporté quelque amélioration à la lésion inflammatoire.

Le docteur D. Mann, de Buffalo, (The Americ. journ. of Méd. Sciences, 1894) qui a publié une étude sur les inflammations des uretères chez la femme, attire l’attention sur la fréquence de cette lésion, et sur les erreurs causées d’une part par les affections de l'utérus et de s2s

annexes ; d'autre part par celles de la vessie ou des reins.

Voici d'ailleurs comment il en résume la symptomatologie : Le plus constant des symptômes est le besoin fréquent d’uriner ; puis vient la douleur le long du trajet des uretères (surtout du côté gauche), tantôt continue, tantôt par crises. Elle est augmentée pendant les règles.

Un symptôme très curieux, souvent rencontré dans les cas associés à une insuffisance rénale, est le dégoût des malades pour l’eau comme boisson.

Le diagnostic peut être fait ou d’après les symptômes mentionnés, ou par l'examen direct, ou par l’analyse des urines. L’examen direct consiste en palpation pelvienne et abdominale. L'analyse des urines est de rigueur. Le poids spécifique est de 1010 à 1015. La réaction est toujours acide, (sauf s’il y a cystite en même temps). Le sédiment contient des urates, de l’acide urique, de l’oxalate de chaux, souvent du pus et quelques épithéliums. Le pronostic dépend de la durée de l'affection et de létat des uretères.

Ces remarques ne sont pas sans intérêt pour notre étude car elles peuvent servir à différencier la cystite de l’uretérite qui, comme on le voit, lui est voisine par les symptômes.

S 3. Affections de la vessie.

Plaies de vessie. — Nous ne voulons pas comprendre dans cette étude les troubles. vésicaux qui pourraient se produire à la suite de plaies de la vessie. Le siège, la direction de la plaie, la nature de l'instrument vulnérant, la présence d’une collection derrière le pubis, l'issue de l'urine à l'extérieur, coïncidantavec la vacuité de l'organe

SH Te

constatée par le cathétérisme, sont autant de symptômes qui permettent de préciser le diagnostic.

Rupture de la vessie. — Les ruptures spontanées, ou par choc indirect sur l'organe distendu par exemple n’entrent pas dans le cadre de cette description. La cystite qui n’est alors qu’accidentelle, a une cause trop évidente pour qu'il soit utile de la rechercher.

Corps étrangers. — Il n’en est pas de même des corps étrangers. Mille objets différents peuvent être introduits dans la vessie. Ge sont des projectiles provenant d'armes à feu, des débris de vêtements, des esquilles osseuses ; ce sont des débris d’'embryon de grossesse extra-utérine, des aliments en cours de digestion qui peuvent pénétrer dans la cavité par un travail lent de perforation faisant communiquer la vessie avec un organe voisin; ce sont aussi tousles objets introduits par l’urèthre dans un but chirurgical ou dans un but lascif quand l’état mental du sujet est altéré. Dans tous ces cas, et au bout d’un temps variable, on voit apparaître des désordres dans les fonctions urinaires qui se manifestent par de la douleur et du ténesme vésical, accompagnés parfois d'émission d’une petite quantité d'urine brûlante et légèrement tintée de sang.

Si le corps étranger est extrait à cette époque (et l'on doit toujours en tenter l’extraction) ou s'il peut être expulsé spontanément par l’urèthre dans un effort de miction, les phénomènes aigus ou subaigus du début disparaissent.

Sinon, ils sont remplacés par une inflammation chronique qui présente les caractères de la cystite calculeuse avec tous ses symptômes.

ie

Calculs. — Les calculs vésicaux, comme les corps étrangers, occasionnent généralement de la cystite chronique, quelquefois même de la cystite aiguë avec lésions suppurantes.

C'est là de la cystite vraie dont la cause est nettement déterminée. Il importe donc de rechercher la présence du calcul et de l’extraire.

Aîfections propres dela vessie. — Ici prend place une discussion très délicate et très problématique de notre étude. Il s'agit de voir s’il peut y avoir cystite simulée dans une affection propre des tissus vésicaux. Cette idée semble en effet contradictoire car il est rationnel de croire que s’il y a altération de la muqueuse vésicale, il y a cystite ; cette cystite est légère, inappréciable même, mais elle existe. Donc, pas d’altération vésicale sans cystite. S'élever contre cette argumentation serait tourner d’une façon oiseuse autour d’un cercle vicieux. Mais sans vouloir associer un gros crédit à nos remarques, il est cependant permis de s'étonner de la spontanéité avec laquelle disparaissent certaines cystites aiguës ou diagnostiquées telles, sous l'influence d'un traitement chirurgical étranger à la vessie, et après avoir épuisé sans résultat sur celle-ci tous les procédés ordinaires de la thérapeutique.

omment expliquer par exemple qu’en pratiquant la dilatation forcée de l’urèthre les symptômes de cystite disparaissent complètement en 24 heures ?

Il faudrait admettre que malgré l'intégrité constatée de la muqueuse vésicale les lésions catarrhales fussent bien faibles pour s’'amender complètement sous l'influence d’une intervention voisine mais non locale. Et pourtant les symptômes sont très évidents : les douleurs extraor-