OBSERVATION DE M. HARVEY

Miss. L..., blanchisseuse, 33 ans, est prise d’une attaque de cystite aiguë, après un avortement au 3 mois : douleurs vives avec sensation de brûlure pendant la miction ; urines chargées de muco-pus et de sang ; état général alarmant.

Les traitements ordinaires sont employés vainement contre l’inflammation vésicale, qui tend à passer à l’état chronique. Le symptôme le plus pénible pour la malade consiste dans la grande fréquence de la miction : elle est obligée de se lever toutes les heures pendant la nuit, et n’urine que quelques gouttes à la fois. Le passage de la sonde provoque les plus vives souffrances,

Le docteur Harvey se décide à pratiquer la dilatation forcée de l’urèthre. La dilatation fut portée au point qu’il put introduire le petit doigt dans la vessie. L’exploration de la muqueuse vésicale permit de constater que cette #embrane élail souple et exempte de lésions. L'hémorrhagie fut insignifiante.

Pendant les 5 jours qui suivirent l'opération, tous les symptûmes parurent s’aggraver. Ce qui n’empêcha pas M. Harvey de pratiquer au bout de 26 jours, une nouvelle séance de dilatation ; cette fois un soulagement immédiat s’en suivit. La ma lade marcha dès lors vers une complète guérison.

Il est à noter que, dans ce fait, tous les phénomènes de cystite ont paru céder à la dilatation forcée, que l’on dut, il est vrai, répéter une seconde fois.

Une autre observation publiée par Howe dans le New- York médical Record (4875) conclue à la guérison complête d’une cystite très douloureuse datant dun an, après une seule séance de dilatation forcée du col. :

Il ya là de quoi attirer l'attention. Faut-il attribuer ce résultat au repos apporté à l'organe par la libre et facile évacuation des urines chargées du pus? On pourra objecter que la dilatation forcée qui n’est ordinairement pas suivie d'incontinence, ne peut soulager la vessie que bien incomplètement et en tous cas pour bien peu de temps. Il est donc permis de se demander s’il n’y a pas dans ces cas, sinon une cystite simulée, du moins une cystite de nature spéciale. +

Néoplasmes dela vessie. — En dehors des tumeurs de la. vessie qui ont presque toujours une allure symptomatique bien caractérisée, il y a des cas spéciaux assez exceptionnels où les néoplasmes empruntent aux cystites quelques-uns de leurs caractères habituels. Quand, au lieu de se développer en saillie, la tumeur s’infiltre dans l’épaisseur des parois vésicales, la fréquence des mictions apparait aussitôt ; puis au fur et à mesure du développement de la tumeur l’hématurie habituelleet caractéristique des néoplasmes perd ses caractères cliniques habituels pour emprunter ceux de la cystite, par leur association à la fréquence des mictions et à la purulence des urinés.

M. le professeur Guyon, dans une de ses dernières lecons à l'hôpital Necker sur le « diagnostic différentiel de certaines formesde la cystite et des néoplasmes de la vessie », cite l'observation bien curieuse d’un malade présentant toute cette série de phénomènes. La voici résumée.

« Ce malade, âgé de63 ans, possède à son actif debons

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antécédents héréditaires et personnels ; son passéurinaire se réduit à une blennorrhagie contractée à 23 ans, ayant évolué en six semaines.

Le début dé laffection remonte à dix-huit mois. Celleci s’est manifestée par de la fréquence des mictions sans besoins impérieux. Huit mois plus tard vint se joindre la douleur des mictions ; cette douleur qui s’exaspérait à la fin des mictions siégeait dans la région sus-pubienne et au périnée ; en dehors des mictions elle se localisait à l'anus. Ces deux symptômes subissant parallèlément une intensité croissante, le malade se rendit auprès d’un médecin qui pratiqua l'exploration de la vessie à l’aide d’un instrument métallique. Gette exploration fut le point de départ d’une hématurie à prédominance terminale d’abord légère, puis de plus en plus forte. Enfin, il y a trois mois seulement la purulence des urines est venue compléter la triade symptomatique de la cystite vraie. Dès lors l'association morbide de ceite affection était constituée avec ses caractères cliniques ordinaires.

Une fois installé chezce malade, ce cyndrome n’a jamais subi aucune rétrocession en dépit de tous les traitements locaux institués dès le début de la maladie. C’est à ce moment que le malade se présente à la consultation, le 28 février. La santé est satisfaisante, l’appétit conservé, pas d’amaigrissement notable. Les troubles urinaires sont les mêmes que précédemment, mais plus accentués. La palpation ne révèle aucune altération des reins ni des glandes génitales ; le canal facile à parcourir ; la vessie très sensible à la distension ne peut supporter que 20 grammes de liquide ; le toucher rectal montre une prostate peu volumineuse et souple; la palpation hypogastrique de la vessie est négative. Combinée au toucher rectal,

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cette palpation fait percevoirune augmentation de volume de la moitié droite de la vessie, très tendue, d'une sensibilité anormale etséparée des parties saines par un rebord dur. Enfin les urines sont alcalines avec dépôt glaireux purulent et rougeâtre, très adhérentau fond du vase. Les instillations au nitrate d’argent ne firent qu’exagérer l’état douloureux du malade, au point qu’il sollicite, même au prix d’une intervention sanglante, un traitement capable d’atténuer l'intensité de ses souffrances.

L'opération fut pratiquée le 27 mars 1895. Après incision du périnée, le doigt introduit par l’urêthre postérieur dilaté rencontra un néoplasme infiltré dans Ia moitié droite de la vessie, avec bords en saillie. Par la boutonnière périnéale, on établit un drainage avec une grosse sonde de De Pezzer et aujourd'hui, 2 avril, l'amélioration est déjà considérable ; les urines sont presque claires, plus de ténesme rectal, et une à deux fois en vingt-quatre heures seulement surviennent quelques douleurs vésicales peu durables. »

Comment done dans ces cas de néoplasmes établir le véritable diagnostic ? Une symptomatologie d'ensemble serait absolument impuissante car elle conduirait à l’existence d’une cystite ; elle devient décisive au contraire si l’on envisage les symptômes dans leur mode d’apparition et de succession. Si nous reprenons en effet les principaux traits de l'observation, nous remarquons : que la fréquence des mictions apparaît seule 7 ou 8 mois avant la douleur, que l’hématurie apparaît à son tour, et que tout à fait tardivement de pus se revèle dans les urines. Cest là l’évolution symptomatique des tumeurs vésicales, contrairement à celle des cystites dans lesquelles l'association des phénomènes se présente dès le début.

Il faut tenir compte en outre de la marche toujours progressive de l'affection rappelant l’évolution inexorable des lésions organiques, de l’inefficacité d’un traitement qui, dans la grande majorité des cas de cystite, est suivi d’un bénéfice au moins temporaire, et le diagnostic de néoplasme vésical tend alors à effacer complètement celui de cystite.

$ 4. Affections de l’urèthre!

Chez l'homme. — Avant de prendre chaque affection de l'urèthre en particulier, citons deux principes que M. Reliquet a érigés en lois et qui nous feront bien comprendre le retentissement des affections uréthrales sur la vessie, d’après leur siège.

Voici ces lois :

1° « Lorsqu'il y a une cause d’irritation (infectieuse ou non) située entre le collet du bulbe et le col vésical ou dans les organes annexés (glandes périphériques, prostate, vésicules séminales), il y a contracture de la région profonde de l’urèthre avec excitation de la vessie. »

C’est dans ces cas qu’on pourra trouver tous les signes de la fausse cystite.

2° « Quand la cause d’irritation est située du collet du bulbe à l'extrémité de l’urèthre, il y a bien spasme uréthral, mais passivité vésicale », c'est-à-dire que la vessie se laisse dilater sans réagir douloureusement.

C’est ici qu'est vraie la dissociation de sensibilité de la vessie que nous avons étudiée plus haut d’après les principes énoncés et professés par M. Guyon.

Il ne faut pas oublier que les causes d’irritation siégeant dans la partie antérieure de l'urèthre se compli-