ORDRE PREMIER

INFLAMMATIONS EXANTHEMATEUSES.

Les anciens, depuis Hippocrate, donnaient le nom d'eœanthème à toutes les maladies éruptives , mot qui a long-temps conservé cette signification générique.

Sauvage, Lorry, Cullen, etc., ont donné à ce mot, dans le dernier siècle , un sens plus limité , en ne l'employant seulement que pour désigner les phlegmasies de la peau , qu'ils appelaient fièvres exanthématiques.

M. Rayer a décrit les exanthèmes sous le nom d'inflammations exanthémateuses , et il a réuni dans ce genre d'affections, 1° l'érythème ; 2° l'érysipèle; 3° la rougeole; 4° la scarlatine ; 5° la roséole ; 6° l'urticaire. Cette classification offre les différences suivantes , comparée à celle de Willan : ce médecin avait placé l'érysipèle dans le groupe des maladies bilieuses, et rangé le purpura parmi les exanthèmes; tandis que M. Rayer a classé cette dernière maladie parmi les congestions hémorrhagiques de la peau.

153 INFLAMMATION IXANTHÉMATKUflS.

La même division et la même nomenclature ont été adoptées par MM. Cazenave et Schedel.

La variole, qui était rangée autrefois parmi les phlegmasies (satanées, fait partie aujourd'hui de l'ordre des affections pustuleuses.

M. Gibert n'a pas jugé convenable de les comprendre dans son excellent Manuel des phlegmasies de la peau : « A quoi bon ressasser, dit-il, ce qui a été tant de fois dit sur l'érysipèle , la scarlatine , la variole , la varicelle , etc. » Il n'admet , dans l'ordre des exanthèmes , que trois espèces : 1° l'urticaire ; 2° la roséole ; 3° l'érythème , ne s' étant proposé que de traiter des maladies qu'il appelle spéciales.

Je ne contesterai pas l'avantage que peut avoir, sous quelques rapports , cette manière d'envisager les maladies de la peau , lorsqu'il s'agit de les réunir en un Manuel pour en faciliter l'étude. Dans ce cas seulement on peut passer sous silence les affections cutanées qui , par leur nature , apportent généralement si peu de troubles dans les fonctions , qu'elles permettent , la plupart du temps , aux malades , la continuation de leurs occupations journalières , ne se liant à aucune maladie générale.

Je pense néanmoins que l'étude des phlegmasies cutanées ne doit pas être séparée de celles qui se manifestent sans fièvre ; car la connaissance des premières est indispensable , dans certains cas , pour expliquer le développement des secondes ; et parmi celles-ci , il en est qui naissent à la suite des autres.

L'étude des maladies aiguës et chroniques ne peut être séparée sans inconvénient. Les envisager isolément , c'est se priver de connaître les rapports quelles ont entr' elles. Il est souvent indispensable de les bien apprécier, pour en déterminer la nature et le traitement : aussi ai-je adopté , pour cet ordre , la division de MM. Rayer, Cazenave et Schedel.

IKFLÀMMÀTIONS EXÀÎfTHÊMATEtfSES. 137

Caractères des éruptions exanthémateuses.

Ces éruptions dépendent de la pléthore ou de l'accumulation du sang dans une partie , ou sur toute l'étendue de la surface eutanée, de manière à produire l'état inflammatoire.

Elles sont souvent accompagnées de l'irritation des membranes muqueuses, gastro-intestinal et pulmonaire. Alors un mouvement fébrile , suivi de chaleur halitueuse de la peau , la rougeur des bords et de la pointe de la langue, la soif, les nausées , le dégoût , la difficulté d'avaler, la toux , l'étermiment , le picotement des paupières , sont des accidens qui se manifestent avec plus ou moins d'intensité , et peuvent signaler l'invasion de la maladie.

La partie de la peau qui est le siège de l'exanthème, prend une teinte rouge disparaissant par la pression , pour se reproduire aussitôt : ce qui distingue ce genre d'affections des pétéchies, du pourpre hémorrhagique et des ecchymoses, dont la coloration ne disparaît jamais sous la pression du doigt. Cela peut s'expliquer par la raison que , dans les inflammations exanthémateuses , le sang est contenu et circule dans les vaisseaux capillaires; tandis que, dans les pétéchies , le pourpre et les ecchymoses , au lieu d'être contenu et de circuler dans ses propres vaisseaux , est épanché dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Chez les nègres affectés d'inflammations exanthémateuses, cette teinte rouge n'existe pas; la peau, au contraire, devient plus noire et plus luisante.

La chaleur , la tuméfaction , les douleurs , sont très variables dans ce genre de maladies ; elles diffèrent suivant l'intensité de l'injection sanguine, dont le derme est le siège ordinaire.

Leur terminaison s'opère par résolution et par délitescence.

Lorsqu'elles se terminent par résolution, elles amènent le

138 INFLAMMATIONS EXANTHEMATEUSES.

plus ordinairement l'altération de l'épiderme , dont la chute en écailles plus ou moins grandes , s'observe dans la scarlaline et l'érysipèle ; tandis que dans la rougeole et dans la roséole , il se désorganise sous la forme furfuracée.

Les parties où l'épiderme a le plus d'épaisseur, comme la plante des pieds , la paume des mains , les coudes , sont sujettes à une desquammation plus prononcée. Il y a alors de la douleur, lorsqu'on détache avec efforts les lambeaux soulevés de l'épiderme , dont la chute laisse voir la peau luisante et plus rouge que dans l'état naturel.

Il arrive parfois qu'après une première desquammation il en survient une seconde, surtout dans les scarlatines; ou bien la première s'opère lentement, ce qui peut avoir lieu dans la plupart* des phlegmasies cutanées , et en prolonger la convalescence. Ces circonstances exigent des précautions convenables , afin d'activer le retour de l'état normal des fonctions de la peau. La négligence à cet égard peut être suivie d'accidens plus ou moins graves, tels que la toux, l'oppression , l'ophtalmie , la surdité : affections dont la pratique m'a offert de fréquens exemples.

Des résultats analogues ont été observés mainte fois : « La convalescence de certains exanthèmes , disent MM. Cazenave et Schedel , souvent très longue , peut être traversée d'une foule de maladies, parmi lesquelles nous citerons, en première ligne , la coqueluche , l'anasarque , la diarrhée chronique : aussi est-il important de continuer les soins hygiéniques , long-temps après la disparition de la phlegmasie cutanée. »

Ce qu'il convient de faire en pareil cas, consiste à pratiquer des frictions sur tout le corps avec de la flanelle , à prescrire des bains à propos , à produire une dérivation légère sur le tube intestinal , et à tenir chaudement le malade.

Les phlegmasies de la peau ne s'étendent pas au delà du deuxième ou troisième septénaire ; leur marche est ordinai-

INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. 159

rement continue ; cependant elles sont quelquefois intermittentes ; alors elles se développent pendant l'exacerbation d'une affection étrangère , soit des organes digestifs ou autres ; toutefois il peut arriver qu'elles aient lieu , au contraire, pendant la rémission de la maladie concomitante.

J'en citerai un exemple en parlant de la scarlatine. Ce genre d'affection peut se compliquer avec d'autres maladies de la peau , principalement avec les inflammations papuleuses, huileuses, vésiculeuses. La disposition de l'érysipèle à se compliquer avec les bulles est telle , que Willan , s'étant mépris sur le caractère de cette maladie, l'avait classée parmi les affections bulleuses.

Dans le cas où la phlegmasie exanthémateuse se complique avec une autre inflammation , il est essentiel de bien déterminer le caractère de la maladie qui forme la complication : c'est une des considérations principales qui, avec l'âge et le tempérament du malade , le siège , l'étendue et l'intensité de la maladie , doivent servir de base aux modifications que peut exiger leur traitement.

Dans les cas simples d'exanthèmes , la médication doit se borner aux boissons délayantes et mucilagineuses, mais surtout à l'observation des lois de l'hygiène; cependant il peut être nécessaire de rendre le traitement plus actif, selon la nature et la gravité de la maladie , selon qu'on la considère dans son état de simplicité ou de complication.

Les considérations invoquées pour déterminer le traitement de ce genre d'affection, peuvent l'être également pour en établir le pronostic.

En général , les exanthèmes ne sont pas d'une gravité extrême, malgré le sentiment de Sydenham, qui prétend qu'elles sont souvent un signe de mort dans les fièvres pestilentielles : exanthemata pestilentialia imminensis lethe sœpè indicia. de feb. pest. L'opinion de Sydenham ne s'applique pas à l'exanthème inflammatoire , mais bien aux éruptions pétéchiales ,

140 INFLAMMATIONS EXANTHÉMÀTELSES.

m le sang est extravasé dans le tissu de la peau : ee qui dépend du relâchement de la texture vasculaire, ainsi que cela se remarque dans toutes les maladies typhoïdes.

Dans les cas où la mort survient, soit au début ou pendant le cours d'un exanthème, si l'examen cadavérique n'offe aucune altération propre à expliquer un tel résultat, dans ce cas la mort est due à la délitescence. A peine observe-t-on , à la surface des parties enflammées , une injection légère des vaisseaux capillaires, et une teinte un peu plus foncée du réseau vasculaire du derme. Quelquefois on observe de la sérosité , ou du sang épanché dans le tissu de la peau. Dans quelques cas , surtout dans l'érysipèle phlegmoneux et gangreneux , on trouve du pus infiltré dans le tissu cellulaire.

J'ai dit que la délitescence était un mode de terminaison des phlegmasies exanthémateuses : c'est un fait incontestable , tous les auteurs en conviennent. M. Rayer le dit positivement , et cependant on ne trouve pas un mot sur la délitescence , dans les traités les plus modernes des maladies de la peau.

Lorsque l'examen des cadavres ne laisse aucune trace d'altération organique, propre à expliquer la mort, et qu'elle peut survenir dès le début de la maladie , n'est-ce pas une raison pour en attribuer la cause à la délitescence , et de chercher à se rendre compte de ce genre d'accident morbide? C'est un oubli qu'il est important de réparer.

Aucun médecin, que je sache, n'a mieux apprécié que M. Michu, dans sa Doctrine médicale, les phénomènes qui caractérisent la délitescence , en les distinguant de la métastase.

« La délitescence , dit cet auteur, est l'affaissement subit d'une tumeur ; c'est la disparition d'une phlegmasie externe pendant le cours de son développement ; c'est l'état morbide qui se cache à l'œil du médecin.

INFLAMMATIONS EXANTHÉMATECSES. 141

» Ào lieu d'être, comme la résolution , un phénomène cte la force médicatrice , elle est l'effet d'une aberration des forces vitales ; elle est toujours un accident plus ou moins fâcheux.

» Lorsqu'elle s'opère spontanément , cela arrive le plus souvent sous l'influence d'un état général de débilité. Les irradiations vitales ne se font plus avec assez de vigueur à la périphérie , pour y entretenir la vitalité nécessaire aux progrès réguliers de l'inflammation.

» Elle dépend enfin de l'impuissance de la vie à réagir extérieurement.

» Quoique la délitescence soit le résultat ordinaire de la faiblesse, elle peut aussi dépendre d'une cause active, provoquée ou accidentelle : les écarts du régime , un traitement intempestif, peuvent la produire. Je l'ai vue survenir dans les phlegmasies cutanées, après l'usage de médicamens irritans portés à l'intérieur ; les sangsues , les opiacés , les résolutifs, appliqués sans nécessité sur une tumeur phlegmoneuse , peuvent aussi l'occasionner.

» Dans l'année 1818 , si remarquable par le grand nombre de phlegmasies cutanées qui régnèrent à Paris, je fus à portée de voir plusieurs malades atteints d'érysipèle au visage , qui avaient été traités par les sangsues et une solution d'acétate de plomb appliquée sur la partie malade. La pâleur de l'érysipèle, ensuite sa disparition, une céphalalgie des plus vives , le sentiment d'une coiffe qui aurait serré fortement la tête, furent les effets de cette médication.

)> Appelé dans cette circonstance, je défendis toute espèce de traitement local, je prescrivis un grain d'émétique en lavage , et l'usage des boissons délayantes mucilagineuses. L'érysipèle reparut , les souffrances de la tête cessèrent en même temps , et quelques jours suffirent pour ramener la santé.

La délitescence spontanée s'opère , je l'ai déjà dit , sous

142 INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES.

l'influence des causes débilitantes et délétères ; elle se distingue de la résolution, qui est le retour à l'état physiologique , et de la métastase , qui se fait ordinairement d'un organe sur un autre organe , et qui peut s'opérer de l'extérieur à l'intérieur, et vice versa , ainsi que cela arrive dans le cas d'une répercussion de goutte , de rhumatisme , etc.; tandis que la délitescence est toujours un phénomène d'inertie , à moins qu'elle ne soit l'effet d'une révulsion momentanée , provoquée par une médication intempestive.

» Lorsque dans une maladie il survient une métastase qui occasionne la mort , le viscère secondairement affecté , laisse ordinairement des traces de lésion organique , propres à en expliquer l'issue. Dans la délitescence, au contraire, l'autopsie cadavérique n'offre jamais d'altérations immédiates, auxquelles on puisse attribuer la mort d'une manière certaine , ce qui , dans ce cas , semble arriver par l'épuisement direct du principe vital. '

» Les phénomènes que produit la métastase , sont des accidens localisés , résultant de l'action morbide transportée sur un autre organe. C'est par là qu'elle se distingue de la sympathie , qui peut mettre en scène tous les organes et en troubler les fonctions , sans que la maladie change de siège.»

Il y a , pour le traitement des inflammations exanthémateuses , d'utiles inductions à tirer des considérations renfermées dans le passage que je viens de citer.

Dans le cas de délitescence , on peut admettre comme principe , que si ce phénomène arrive spontanément , on doit en accuser la faiblesse de l'action vitale , et agir dans les vues de ranimer les forces par des excitans extérieurs , et par des moyens toniques administrés intérieurement.

Lorsque la délitescence est due à l'action des sédatifs employés sur la partie malade , ou à l'usage d'une médication intérieure excitante, les sangsues à l'épigastre peuvent être indiquées; on emploie en même temps les moyens

INFLAMMATIONS EXÀNTHÉMATEUSES. — ÉRYTHÈME. 143

propres à combattre l'irritation intérieure , et à ramener l'affection à la peau.

On pourrait ici me faire une objection sur la disparition d'une éruption exanthémateuse, à la suite d'une médication intérieure irritante. On prétendrait que , dans ce cas , il y a métastase et non délitescence.

Je répondrai à cette objection en disant : que la délitescence permet la disparition, et le retour alternatif de la phlegmasie cutanée , tandis que la métastase produit toujours une affection déterminée qui s'oppose au retour intermittent de la maladie cutanée ; qu'enfin la métastase, de même que la délitescence, exclut toute concomitance morbide.

Lorsqu'une maladie intérieure , une irritation muqueuse , par exemple, complique une phlegmasie cutanée , la prédominence de la première peut bien entraver le développement de la seconde , mais elle ne la supprime pas ordinairement , sans quoi il y aurait métastase.

J'ai dit métastase, et non délitescence , parce que celle-ci s'opère toujours sous l'influence de l'adynamie, ou d'une cause délétère , tandis que l'autre a lieu par suite d'une réaction vitale exercée sur un autre organe.

ERYTHEME.

Efïlorescence cutanée , rougeurs passagères à la peau , feu de dents, intertrigo, dartres érythémoïdes d'Alibert, érythème de Willan et de Bateman , tels sont les noms sous lesquels cette maladie a été désignée.

Le mot érythème signifie rougeur. Les anciens ne l'employaient que pour désigner les rougeurs de la peau qui n'étaient pas érysipélateuses.

MM. Cazenave et Schedel définissent cette maladie de la manière suivante : « Un exanthème non contagieux , carac-

144 INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRYTHÈM1.

térisé par des rougeurs légères superficielles, irrégulièrement circonscrites , de forme et d'étendue variables. »

La plupart des auteurs français ont admis les variétés de l'érythème , qui avaient été adoptées par Willan , sous les noms suivans: 1° erythema intertrigo; 2° erythema fugaœ; 3° erythema lœm; 4° erythema populatum; 5° erythema tur berculatum; 6° erythema nodosum ;7° erythema marginatum. Deux autres variétés ont été désignées par Biett: l'une à laquelle il a donné le nom d'éry thème centrifuge, que M. Rayer a désigné sous le nom d' erythema circinatum; l'autre, qu'il a nommée érythème excentrique, erithema excentricum.

Erythema intertrigo.

L'érjthème, appelé intertrigo, peut naître simplement du frottement répété de deux surfaces contiguës , ou être dû au contact d'une matière irritante , qui alors agit comme cause directe ou auxiliaire. Partout où la peau forme des plis et peut , par la disposition des parties , donner lieu au frottement respectif de ces parties , l'intertrigo se manifeste le plus fréquemment. Les aines , les parties intérieures et supérieures des cuisses , les fesses , le nombril , les mamelles , les aisselles, les orteils, en sont le siège ordinaire. L'embonpoint, la marche, l'équitation, peuvent l'occasionner.

Les matières irritantes , dont le contact peut déterminer ce genre d'affection, sont le flux gonnorrhéique, les flueurs blanches, les urines, les matières fécales, le mucus des fosses nasales , l'humeur sébacée et nauséabonde qui s'amasse dans les plis des aines , des cuisses , et au dessous des mamelles , chez les femmes qui négligent les soins de propreté.

La situation prolongée sur une même partie , la compres-

INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÊRYTEÈME. 14ë

Sion d'un corset, des jarretières, les chaussures étroites, la tension de la peau par une infiltration œdémateuse , le voisinage d'une plaie , d'un u!cère , d'un vésicatoire , d'un cautère, d'une phlegmasie pustuleuse ou phlegmoneuse „ produisent souvent l'inflammation superficielle de la peau, état qui diffère de l'intertrigo , en ce qu'on n'y observe pas de sécrétion morbide : ce qui avait déterminé Willan à donner le nom d'érythème lœve, érythème lisse, à cette espèce d'affection.

Pour tout ce qui concerne les inflammations exanthémateuses, de même que les autres affections cutanées auxquelles les enfans sont particulièrement sujets , je renvoie à la section de cet ouvrage qui leur est spécialement consacrée.

Au lieu d'adopter, comme l'ont fait les auteurs les pins modernes , le mot intertrigo pour désigner une espèce simple d'érythème, il eût été peut-être plus convenable de l'employer pour indiquer un genre , ou un groupe particulier d'affections éruptives. En effet, parmi les maladies qui peuvent se développer par suite du frottement d'une partie sur l'autre, ou être le résultat d'une crâse humorale particulière , il en est qui ont un caractère essentiellement distinct de l'intertrigo érythémateux simple, et même de Férythème chronique des auteurs , observé ailleurs que dans ïe^ parties qui sont le siège ordinaire des intertrigo.

Je sais bien que cela dérangerait l'ordre de classification qui tend à grouper les maladies d'un caractère spécial identique; mais le sens donné au mot intertrigo étant absolu , il faut nécessairement ranger dans cette catégorie toutes les affections quelle que soit leur nature, lorsqu'elles se développent sur deux surfaces en contact et où s'exerce un frottement mutuel.

Dans certains cas , Y intertrigo peut revêtir la forme dé Y eczéma, du prurigo , etc.; il peut être symptomatique d'une

146 INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRYTHÈME.

affection vénérienne ; j'en cite plus bas des observations. On ne saurait donc entendre, parle motinter trigo, une affection simplement érythémateuse.

Cependant M. Gibert enseigne que Yintertrigo n'est qu'une variété de l'érythème. A propos du prurigo partiel, confondu par quelques auteurs avec Yintertrigo et d'autres éruptions papuleuses ou vésiculeuses, il soutient qu'en les rapportant au prurigo, ces affections prurigineuses n'offrent point toujours les papules qui constituent la forme élémentaire et caractéristique delà maladie. Dans quelques cas, il n'y a d'autres symptômes apparens que la démangeaison, et les conséquences accidentelles qu'elle entraîne. Ce n'est pas par une analogie ( d'ailleurs très fondée ) que l'on réunit ces affections sous le nom de prurigo podicis, pudendi, muliebris, scroti, prœputii.

Comme l'a remarqué , avec raison , M. Rayer, le savant Lorry a fait une peinture très énergique des tourmens qu'entraînent les affections prurigineuses des parties génitales, qu'il a rapportées à tort à Yintertrigo,

Lorsque je parlerai du prurigo , je reviendrai sur la dénomination de cette maladie , et sur la description qu'en a donnée Lorry sous le nom Yintertrigo ; mais je dirai ici , 'contre l'avis de M. Gibert, que Yintertrigo n'est pas ^toujours une variété de l'érythème , et qu'il peut, comme je l'ai dit, appartenir à Y eczéma et au prurigo.

L'eczéma intertrigo se distingue de l'intertrigo érythémateux par une éruption précédente de vésicules , par l'écoulement d'une humeur plus abondante, plus séreuse, et par une plus grande opiniâtreté de la maladie.

L'intertrigo prurigineux doit être distingué de Yintertrigo pruriteux , en ce que celui-ci ne résulte pas , comme le premier, du développement des papules, plus ou moins apparentes , qui en constituent la forme élémentaire.

Dans les deux cas , il y a prurit ou démangeaison fort in-

ttTLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRYTHÈME. 147

commode; mais dans l'intertrigo simplement pruriteux, la peau n'offre souvent aucune altération apparente; ou bien elle se présente sous la forme érythémateuse.

L'intertrigo prurigineux passe toujours à l'état chronique, et, à mesure que la maladie devient plus ancienne, les papules prennent plus de développement, le prurit devient plus incommode et la guérison plus dificile.

Cette maladie est susceptible d'occuper, chez les hommes, la partie supérieure des cuisses en contact avec le scrotum , et où les poils de cette région paraissent être une des principales causes de la ténacité de la maladie. La guérison, lorsqu'on parvient à l'obtenir, est ordinairement suivie d'affection des poumons ; c'est l'asthme et le catarrhe qu'on observe plus particulièrement.

M. Rayer semble admettre, au moins implicitement, contre l'avis de M. Gibert, que l'intertrigo n'est pas toujours une variété de l'éry thème; car il fait observer que, quant aux écoulemens blennorrhagiques et aux intertrigo du nombril , il faut tenir compte , pour ne pas les confondre , non seulement de l'aspect de l'inflammation , mais encore de la cause qui l'a produite.

Les observations suivantes, recueillies dans ma pratique, offrent des exemples de diverses espèces ^intertrigo , et démontrent que cette maladie ne doit pas être toujours considérée comme une variété de l'érythème.

Intertrigo des mamelles.

Observations. — Une femme de la campagne, âgée de trente ans, d'une constitution lymphatique, ayant beaucoup de gorge, éprouvait, pendant les chaleurs de l'été, sous les mamelles, principalement à la droite, un suintement assez abondant d'une humeur séroso-purulente très fétide; état

148 INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRYTHÈME.

qui durait depuis un mois lorsque je fus consulté. A l'examen de la maladie, je trouvai l'épiderme excorié sur plusieurs points de la surface où se faisait l'attrition. Ces divers points présentaient moins de rougeur que les parties environnantes. La malade souffrait peu, et n'éprouvait que par intervalle de légères démangeaisons.

La malade allant aux champs une partie de la journée , et ne faisant pas usage de corset, le frottement des surfaces contiguës devait être continuellement actif : ce qui explique l'excoriation de l'épiderme et l'obstacle à sa reformation.

Jusqu'alors la malade n'avait employé que de la crème , qu'elle étendait soir et matin sur les surfaces enflammées. Je prescrivis des lotions, fréquemment réitérées, avec de l'eau végéto-minérale. Je fis appliquer du cérat sur la partie dépouillée d'épiderme, et j'exigeai que la gorge fût soutenue par un corset convenablement contentif. L'usage de ces moyens suffit pour dissiper tous les accidens en moins de quinze jours.

Intertrigo vénérien du nombril.

Observations. — Un monsieur d'une quarantaine d'ancées, d'un tempérament lymphatico-sanguin , était sujet, depuis plusieurs années , à une éruption pustuleuse de la tête , se terminant par des croûtes dont la chute laissait voir des taches livides qui ne s'effaçaient que fort lentement. L'éruption occupait une partie du cuir chevelu , principalement dans les régions temporales et frontales ; elle s'étendait sur les parties environnantes de la peau.

J'annonçai que la maladie dépendait d'une affection vénérienne , opinion que le malade rejeta fort loin , affirmant qu'il n'avait jamais éprouvé de maladie syphilitique. Il se refusa

INFLAMMATIONS EXANTHÉMÀTEUSES. — ÉRYTHÈME. 149

à suivre le traitement que je lui proposais. Cinq ou six mois après , il vint me consulter de nouveau pour une affection qu'il avait au nombril', et qui présentait les symptômes suivans : rougeur foncée , indolente autour et dans le creux du nombril, dont les bords étaient légèrement tuméfiés ; écoulement d'une matière séreuse , léger prurit par intervalles ; les pustules du cuir chevelu existaient en même temps.

J'insistai, plus que la première fois, pour persuader au malade que son affection était syphilitique. Il se décida à suivre mes avis. Je le mis à l'usage d'une décoction faite avec deux onces de salsepareille pour cinq verres d'eau réduits à trois; dose qu'il prenait dans la matinée. Dans l' après midi, il buvait trois autres verres d'une nouvelle décoction , faite avec la salsepareille qui avait servi le matin. Je conseillai des bains fréquens, et j'entretins la liberté du ventre au moyen des pilules purgatives. Je n'employai aucun traitement local , si ce n'est des lotions faites sur le nombril avec de l'eau de guimauve. Deux mois d'un traitement qui fut rigoureusement suivi, suffirent pour guérir complètement l'intertrigo du nombril et les pustules du cuir chevelu.

Intertrigo chronique de l'oreille.

Observations. — Un monsieur âgé de soixante ans , d'un tempérament bilieux robuste. Cette personne a été chauve de bonne heure ; elle est adonnée aux travaux du cabinet. Après de longs et profonds chagrins , il existe , depuis six ans , une démangeaison derrière les oreilles , qui détermine plusieurs fois chaque jour, mais surtout le matin, le besoin d'apaiser le prurit par un frottement rude et prolongé , jusqu'à ce que survienne le suintement d'une humeur séreuse, peu abondante et sans odeur prononcée. Au bout d'une demi-heure au plus le suintement cesse , et chaque fois que

150 INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRYTHÈME.

le prurit se reproduit, le frottement qu'il nécessite occasionne la chute de petites pellicules épidermiques. Plusieurs fois , depuis six ans , la maladie a cessé d'exister pendant un certain temps , et alors le malade éprouvait de la surdité. Une fois, entr' autres, la dureté de l'ouïe devint si grande que le malade s'en alarmait beaucoup. Je crus devoir la combattre en faisant pratiquer des frictions derrière les oreilles avec de la pommade épispastique , ce qui réussit complètement en provoquant le retour habituel de Yintertrigo.

Cette maladie, peu grave dans ce cas, et dont la suppression momentanée avait occasionné la surdité , ne me parut exiger d'autres soins que ceux indiqués par l'hygiène.

lntertrigo podicis [de l'anus), chronique.

Observations. — Un monsieur de cinquante-huit ans , d'un tempérament bilioso-sanguin , bien constitué , très enclin aux plaisirs de l'amour, autrefois habitué à monter à cheval, n'ayant jamais eu d'hémorrhoïdes , est sujet depuis plusieurs années à un prurit qui a son siège au sphyncter de l'anus, s' étendant à sept ou huit lignes dans le rectum. La démangeaison, qui est extrêmement vive, se fait sentir principalement le soir , et provoque le besoin d'un frottement très actif : au point que l'habitude d'y avoir recours a évasé l'anus en entonnoir et en a durci Vëpitelium. L'eau de chaux, les pommades alcalines et opiacées, ont été employées sans succès. Les lotions avec la liqueur de Yan Swiéten , à six grains , semblaient affaiblir un peu les démangeaisons, quoique le malade ne présentât aucun signe d'affection vénérienne ; mais en aucun temps la maladie ne s'est dissipée entièrement; une température chaude et la chaleur du lit la rendaient ordinairement plus vive.

Le frottement produit chaque fois le suintement assez

INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRYTHÈME. 151

abondant d'une humeur plus épaisse, et d'une odeur beaucoup plus désagréable , que celle que j'ai observée dans Vintertrigo de l'oreille. De petits linges introduits dans le r ectum,) afin d'absorber la matière humorale qui en suinte, et empêcher le contact immédiat des surfaces irritées , se couvraient d'une tache très marquée dont les bords étaient plus foncés. Cette tache avait souvent une étendue plus considérable qu'une pièce de cinq francs.

Aucun détritus épidermique ne s'est manifesté d'une manière apparente , dans cette espèce d'intertrigo.

Intertrigo chronique de la partie supérieure et interne des

cuisses (scr oto-crural).

Première observation. — Un vieillard âgé de soixante et quinze ans, d'un tempérament bilioso-nerveux , robuste, quoique d'une faible apparence, ancien architecte, ayant vécu dans l'aisance , était tourmenté d'un prurigo fort incommode. Cette affection avait son siège sur diverses parties de la peau. Le malade fut guéri après plusieurs traitemens , dont il ne peut indiquer la nature d'une manière précise; dans le dernier qu'on lui avait prescrit, des bains de Baréges, et du soufre pris à l'intérieur, étaient au nombre des moyens qu'il a continué de suivre pendant plus de six mois , prenant deux bains par semaine.

Après un intervalle de cinq à six mois , le malade n'avait éprouvé aucun accident remarquable , sinon que le ventre était devenu plus libre qu'à l'ordinaire ; il ressentit une démangeaison très vive au scrotum, surtout du côté droit, où se manifestèrent quelques papules clairement disséminées. Peu de jours après , le prurit s'étendit à la surface contiguë de la cuisse , où il ne tarda pas à devenir extrêmement incommode. Le malade apaisa d'abord ce prurit à l'aide de

152 INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRYTHÈME.

ses ongles ; mais il recourut bientôt à l'usage de moyens qui agissaient immédiatement, sur une plus grande étendue de surface, tels qu'une brosse rude , du gros linge neuf, des croûtes de pain , etc. ; un assez grand nombre de papules se développèrent sur la partie malade de la cuisse , et à mesure que Fintertrigo prenait de l'intensité sur ce point , la surface contiguë du scrotum devenait moins malade. Le prurit revenait assez souvent, deux fois dans le même jour; le retour 4u soir ne manquant jamais , chaque frottement provoquait le développement des papules, donnait lieu parfois à leur déchirement , et toujours à un suintement considérable qui tachait la chemise, comme celle d'une femme qui a des flueurs blanches très abondantes. Les papules s'affaissaient à mesure que s'éloignait le moment du frottement , leur déchirure disparaissait ordinairement du matin au soir , sans produire de croûtes, ni laisser aucune autre trace.

Les divers moyens employés contre cette maladie, qui durait depuis cinq ans , n'y avaient apporté aucun soulagement bien marqué à mesure qu'elle vieillissait, les papules devenaient plus volumineuses et ne s'effaçaient plus dans l'intervalle d'un frottement à l'autre , bien qu'elles s'aplatissent un peu après leur développement passager.

Irrité par une démangeaison excessive , le malade , au lieu de chercher à l'apaiser par un des moyens qui lui étaient ordinaires, se servit d'un peigne et se déchira de manière à ce qu'une inflammation phlegmoneuse se manifesta à la cuisse cLans une étendue de sept à huit pouces. Une véritable suppuration s'établit sur la surface déchirée , au point qu'il fallut garder le lit pendant huit jours; après ce terme, les accidens provoqués par l'usage du peigne ayant cessé, le malade fut guéri en même temps de son intertrigo.

Peu de temps après , une affection catarrhale du poumon se manifesta , et devenait chaque jour plus intense , malgré Tusage de divers moyens employés pour la combattre. L'op-

INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRYTHÈME. 155

pression s'y joignit, et parfois elle augmentait quand le malade était couché, de manière à l'obliger à se mettre sur son séant ou debout.

Un vésicatoire mis à la cuisse qui avait été le siège de Yintertrigo, n'eut aucun succès. Une dérivation dirigée sur le tube intestinal, et l'infusion légère de fleurs de sureau édulcorée avec les sirops d'hyssope et d'éther à parties égales , amélioraient l'état du malade. La pommade émétisée, appliquée sur la partie antérieure du thorax, dans les circonstances où l'asthme catarrhal avait le plus d'intensité , produisait chaque fois un soulagement très remarquable.

Un régime tonique et nourrissant a toujours mieux réussi qu'un régime contraire.

Le malade qui existe encore , et qui est âgé de quatrevingt-trois ans, se conforme, suivant les circonstances, à l'usage des moyens dont je viens de parler , et dont il a ressenti les bons effets.

Intertrigo chronique [scroto-crural).

Deuxième observation. — Un monsieur de soixante ans , d'un tempérament bilieux, robuste, homme lettré et studieux, sujet dès son enfance à une expectoration abondante, eut une hépatite aiguë à trente-cinq ans ; depuis , à la [suite d'affections vives de l'âme, il a eu plusieurs fois la jaunisse. A quarante-huit ans , il devint sujet à une démangeaison , ayant son siège à la partie supérieure et interne de la cuisse droite. Cette démangeaison prenait chaque jour de l'intensité. Elle exista long-temps sans altération apparente de la peau , autre que celle qui résultait du déchirement produit par les ongles ; lorsque ce déchirement était porté jusqu'au sang, on apercevait à peine les traces de ce fluide, tandis que l'exhalation d'une humeur séreuse très abondante avait constamment lieu.

iM INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRYTHÈME.

Dans les premières années , cette affection cessait par intervalles , principalement pendant l'hiver : sa suppression n'occasionnait alors aucun accident notable.

A mesure que la maladie vieillissait , ses récidives étaient moins éloignées , le prurit devenait plus ardent ; des papules se développèrent et prirent graduellement de l'accroissement. Peu prononcées dans les premiers temps de leur apparition, elles le devinrent successivement davantage. Sous Faction du frottement, leur volume se triplait de manière à les faire proéminer d'une à deux lignes , étendue qui, d'ordinaire, était la même que celle de leur base respective.

La surface malade avait une forme arrondie, et une étendue égale à celle qui résulte de son contact avec le scrotum.

L'érection des papules , produite par le frottement , leur donnait plus de dureté et faisait saillir leur pointe ; de sorte que la partie malade présentait au toucher une surface couverte d'aspérités résistantes et dures. La peau restait saine dans les intervalles des papules.

Lorsque le frottement avait été violent , une cuisson très douloureuse en était parfois la suite ; mais l'application de compresses imbibées d'eau froide, suffisait toujours pour l'apaiser presque immédiatement.

Chaque frottement donnait lieu à la chute d'un détritus furfuracé de l'épiderme, et le prurit qui s'exaltait sous l'impression du frottement était tel parfois, que si le malade était debout , il en éprouvait un tressaillement convulsif des extrémités inférieures : ce qui tend à confirmer les paroles de Lorry , à propos de Yintertrigo : « Animus ipse in partent operis venit cùm artrium tremore etpalpitatione. »

Des bains , des soins de propreté , un régime modéré mais tonique, des évacuans légers tempéraient un peu la démangeaison , contre laquelle les résolutifs , les sédatifs , les émolliens avaient été inutilement employés.

Je dois faire remarquer ici , que plusieurs fois ayant fait

INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRYTHÈME. 155

usage d'un cataplasme de farine de graine de lin , afin d'apaiser la cuisson qui succédait aux frottemens, chaque application occasionnait un prurit extrêmement vif , appelant un nouveau frottement , et rendant beaucoup plus douloureuse la cuisson qui en résultait.

La malade ayant consulté un médecin j celui-ci prescrivit une dissolution de deuto-chlorure de mercure', à la dose d'une cuillerée à bouche dans un verre d'eau. Des lotions devaient être faites sur la partie affectée ; mais le malade , par une méprise de son domestique , se servit de cette dissolution non étendue , au moyen d'une compresse appliquée après un frottement , afin de calmer la cuisson , comme il le pratiquait ordinairement à l'aide de compresses trempées dans l'eau pure. Une minute était à peine écoulée , que l'application de la compresse imbibée de la dissolution mercurielle, devint intolérable et la fit rejeter. La douleur se prolongea néanmoins plus d'une heure presque au même degré, malgré de nouvelles compresses imbibées d'eau glacée. La souffrance était si vive que le pouls s'éleva tout à coup, la peau devint brûlante , la langue sèche et la soif ardente , de manière à constituer un état fébrile très prononcé.

Lorsque la douleur fut apaisée , on remarqua des escarres blanchâtres sur chaque papule que le frottement avait déchirée ; ces escarres s'étant détachées peu de jours après , laissèrent la trace d'une cicatrice blanchâtre , d'une teinte plus pâle que celle de la peau ; ce qui permettait d'en compter le nombre.

Dès ce moment la maladie disparut , et le malade fut près d'un an sans en ressentir aucun inconvénient ; mais après ce temps , au commencement de l'hiver , son habitude catarrhale prit un caractère morbide. La toux devint plus pénible , l'expectoration plus difficile , la respiration moins libre, et bientôt des accès d'asthme, qui revenaient chaque nuit,

156 INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRYTHÈME.

obligèrent le malade à quitter son lit pour aller à la croisée chercher l'air qui lui manquait,

Le malade, ayant fait usage de divers moyens curâtifs]qui furent conseillés par plusieurs médecins , n'éprouva de soulagement remarquable qu'à la suite de sinapismes appliqués alternativement aux parties internes des cuisses et des jambes.

Peu de temps après le prurit se fit sentir à la partie où avait existé l'intertrigo, et dès ce moment l'oppression cessa de tourmenter le malade.

Comme à l'époque de l'invasion de la maladie , la peau n'offrait pas d'altération apparente , et le frottement ne mettait en évidence aucune papule ; ce ne fut que progressivement qu'elles se manifestèrent et prirent de l'accroissement; elles donnèrent lieu aux mêmes accidens que ceux qui étaient survenus la première fois.

Les bains , les évacuans , les soins de propreté , un régime sain et légèrement tonique , dont le malade avait éprouvé précédemment quelques avantages ; l'usage d'un suspensoir, afin d'empêcher le contact des surfaces garnies de poils , tels furent les moyens auxquels il eut recours , et dont il s'imposa l'habitude , renonçant à l'espoir d'une guérison radicale.

Réflexions. — Il me paraît nécessaire d'appeler ici l'attention du lecteur sur le caractère des intertrigo, et de démontrer que cette affection recevant son nom de la disposition des parties où elle se développe , n'est pas une maladie simple , qu'on puisse regarder comme une variété constante de l'érythème. Il serait , ce me semble , plus exact de dire que la forme érythémoïde est une variété de l'intertrigo.

Si la rougeur de la peau , qui s'efface sous l'impression du doigt et reparaît aussitôt, est donnée comme le signe pathognomonique de l'éry thème, cette disposition ne se rencontrant pas constamment dans l'intertrigo , on ne saurait en

INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRYTHÈME. loi

faire le signe caractéristique de cette affection. Le classement de ce genre de maladies parmi les affections érythémateuses , ne repose donc que sur une base fragile.

L'intertrigo , essentiellement érythémateux , ne me paraît mériter cette dénomination que dans l'état aigu de la maladie , dont le caractère semble tendre à abandonner la forme de Térythème à mesure qu'elle devient plus ancienne.

Le mot érythème ne devrait être employé , à mon avis , que pour désigner l'inflammation superficielle aiguë et partielle de la peau, non contagieuse et susceptible de se terminer par résolution, avec ou sans desquammation.

Le mot intertrigo , au contraire , au lieu d'être employé pour désigner une seule et même maladie , devrait être appliqué à toutes les affections qui se développent dans les parties où s'exerce le frottement habituel de deux surfaces cutanées , servant ainsi de terme générique.

En résumé, Y intertrigo ne doit pas être regardé, dans tous les cas, comme une variété de l'érythème. Lorsqu'il en présente les caractères, ce n'est que dans l'état aigu, ou comme premier degré de la maladie , lorsqu'elle doit changer de forme ou passer à l'état chronique.

Un caractère essentiel de Yintertrigo , que je crois propre à toutes les affections pruriteuses , est l'accroissement du prurit pendant le frottement qui tend à l'apaiser, jusqu'à ce que la sensibilité se trouve modifiée par le déchirement de la peau.

Les deux observations d'intertrigo scroto-crural que j'ai présentées , me paraissent intéressantes à plusieurs titres.

La première établit que le prurigo sénile constitue une prédisposition à Yintertrigo; que le déchirement de la partie affectée à l'aide d'un peigne , et l'état phlegmoneux qui s'en est suivi, ont pu , en modifiant la sensibilité locale, faire cesser la maladie , à peu près de la même manière que le vésicatoire appliqué avec succès parÀmbroise Paré , sur une dartre du visage.

158 INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRYTHÈME.

L'asthme catarrhal qui s'est manifesté à la suite de Yintertrigo , est une nouvelle preuve du développement possible des maladies , après la disparition d'une affection cutanée obtenue par l'art , ou survenue spontanément.

La seconde observation établit également qu'on peut guérir Yintertrigo , en changeant le mode de sensibilité de la partie affectée ; que ce résultat peut être obtenu par la cautérisation. Cette observation indique , d'une manière encore plus positive que la première , la connexité qui existe entre les maladies de la peau et les affections de l'appareil pulmonaire , puisque l'asthme, qui s'était manifesté après la cessation de Yintertrigo , se dissipa dès que l'affection cutanée reparut.

J'ai été consulté par un homme de cabinet d'une cinquantaine d'années , d'un tempérament bilioso-sanguin , très porté aux plaisirs vénériens , qui est atteint à la fois d'un intertrigo aux oreilles , à l'anus et à la partie supérieure et interne de la cuisse droite.

N'ayant vu le malade que peu de temps , je n'ai pas été à portée de recueillir, d'une manière complète, l'histoire de sa maladie ; mais après avoir cautérisé avec le nitrate d'argent ( pierre infernale ) les papules de Yintertrigo scrotocrural déchirées par le frottement, il en résulta une douleur extrêmement vive pendant près d'une demi-heure. Cette circonstance , rapprochée de l'état douloureux où fut réduit le malade (sujet de la dernière observation ) à la suite de la cautérisation par une dissolution mercurielle , doit porter à croire que les nerfs jouent un grand rôle dans l'état morbide, ayant pour élément la forme papuleuse.

On sait , en général , que lepruritus des organes sexuels provoque à l'excès aux plaisirs vénériens , au point de causer parfois l'érotomanie ; mais ce qu'il importe de noter, c'est que parmi les individus qui sont exposés à cette maladie , la plupart sont doués préalablement d'un appétit vénérien très

INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. <— ' ÉRYTHÈME. 159

prononcé , ainsi que Lorry l'a observé et que j'ai eu mainte fois l'occasion d'en faire la remarque.

Les inflammations érythémateuses qui peuvent exister sans donner lieu à une sécrétion morbide , consistent simplement dans une rougeur partielle plus ou moins douloureuse, souvent sans fièvre et dépendante des causes extérieures de nature à la produire. C'est ainsi que la piqûre d'un corps aigu ou celle d'un insecte , peut causer l'érythème appelé ery* thema à punctura. La pression active et prolongée sur une partie de la surface cutanée , soit par l'exercice de professions qui obligent à manier avec efforts des corps durs , soit par l'habitude de rester long-temps assis ou couché sur le dos, peut déterminer l'érythème patrime, erythemapatrima, dont on a fait deux variétés : 1° le patrime pulmonaire , 2° le patrime côccygien.

Alibert a classé les engelures parmi les érythèmes , sous le nom d' érythèmes pornio, et la rubéfaction produite par l'action du feu , sous celui d' érythèmes par adustion.

Le premier degré de l'inflammation dans les engelures, et la rubéfaction qui constitue le premier degré de la brûlure , peuvent sans doute présenter les caractères de l'exanthème érythémateux ; mais le progrès de l'inflammation dans les engelures et la désorganisation des tissus dans la brûlure, venant à produire des phénomènes qui changent la nature de la maladie, cet état réclame des soins thérapeutiques tout particuliers. Était-il bien rationnel de ranger les deux modes d'affections parmi les érythèmes? n'était-il pas plus convenable d'en former un genre spécial , comme l'a fait M. Rayer, en les classant parmi les inflammations à plusieurs formes élémentaires? Je réponds à cette question en me rangeant à l'opinion de M. Rayer.

160 INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÊRYTHÈME.

Erythema fugax (Willan).

L'érythème fugace se manifeste par des taches rouges irrégulières, passagères , sans tuméfaction de la peau ni du tissu cellulaire, paraissant successivement sur les bras, la poitrine , le cou , etc. Cette éruption est quelquefois intermittente, et se produit sous l'influence d'un paroxisme fébrile; elle peut être le symptôme d'une affection aiguë des premières voies , d'une maladie viscérale chronique , ou même d'une maladie nerveuse, telle que la migraine, l'hystérie, etc.

Cette variété de l'érythème se manifeste parfois dans les maladies graves , et sa disposition devient alors d'un présage fâcheux ; la chute de l'épiderme assez ordinairement et celle des cheveux quelquefois peut en être le terme.

Enjthema îœve. — Éry thème lisse (Willan).

L'érythème lisse offre une coloration plus étendue , plus régulière, plus fixe que l'érythème fugace. L'inflammation superficielle qui caractérise l'érythème lisse , diffère celle qui est propre à Yintertrigo , en ce qu'elle n'est pas accompagnée , comme celle-ci, d'une sécrétion morbide.

Les extrémités inférieures en sont le siège le plus ordinaire ; cependant on l'observe quelquefois sur le ventre , ou toute autre partie supérieure chez les femmes enceintes , et chez celles qui ont leurs règles. Les rougeurs artificielles occasionnées par le feu , par la moutarde , etc. , peuvent être rangées parmi les érythèmes lisses.

La tension morbide de la peau , occasionnée par un engorgement lymphatique aigu , ou par une infiltration œdémateuse , peut y faire refluer le sang de manière à produire

INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRYTHÈME. 161

une rougeur érythémateuse et constituer l'érythème lisse. Le fait suivant en est un exemple.

Observations. — Une femme de trente-deux ans, d'un tempérament lymphatico-sanguin , bien réglée , ayant le bas des jambes arrondi et les malléoles peu prononcées , faisant usage de bas de laine, au mois de mai, et portant des souliers étroits, éprouva une tuméfaction avec rougeur de tout le pied droit, la plante exceptée , jusqu'à trois pouces au dessus des malléoles. La rougeur disparaissait sous la pression du doigt et se reproduisait promptement ; la tuméfaction était élastique ; la malade éprouvait de la douleur par l'extension du pied , une pesanteur et un léger engourdissement, ce qui ne l'empêchait pas de marcher.

Le soir , le pied et toute la jambe étaient plus engorgés ; le lendemain matin la jambe avait repris son volume ordinaire, mais le pied restait un peu tuméfié. Au bout de trois jours , l'engorgement conservait légèrement l'impression du doigt , ce qui annonçait une disposition à l'œdème ; la peau continuait à être rouge.

Jusqu'alors la malade n'avait fait aucun traitement. Ayant été consulté , je fis appliquer sur la partie malade des compresses imbibées d'une infusion de fleurs de sureau. Trois ou quatre jours suffirent pour amener la guérison ; la maladie ne dura que huit jours.

Réflexions. — L'usage des bas de laine pendant un temps chaud et l'étroitesse du soulier, peuvent servir à expliquer l'engorgement lymphatique et le reflux du sang qui s'est fait à la peau ; mais une remarque qui est essentielle à noter dans cette observation , c'est le bon effet obtenu de l'usage d'un bandage roulé , moyen qui me semble convenir même dans le cas de tuméfactions non œdémateuses lorsque l'inflammation n'est pas trop vive.

162 INFLAMMATIONS EXANTHÊMATEUSES. — ÉRYTHÈME.

Ery thema papulatum ( Will an) .

La laxité normale des tissus paraît être une prédisposition à l'érythème papuleux. Les femmes , les jeunes gens , y sont particulièrement sujets. Cet érythème consiste en petites taches rouges de la dimension d'une lentille ou de celle d'un centime au plus ; d'une forme irrégulièrement arrondie, susceptible de se manifester sur diverses parties de la surface cutanée , principalement au cou , à la poitrine , au visage , à la face dorsale des mains , sur les bras , à la partie postérieure de l'avant-bras , etc. Ces taches sont d'abord d'un rouge vif, et peu de temps après elles prennent une teinte violacée, surtout à leur centre ; elles sont légèrement saillantes et papuleuses , comme toutes les éruptions érythémoïdes ; elles s'effacent sous l'impression du

c Cette éruption est assez ordinairement précédée d'abatte-

4ement, de lassitude et de fièvre; sa durée à l'état papuleux ne dépasse jamais le deuxième jour , c'est à dire qu'elle

-s'affaisse au niveau de la peau et ne conserve que la rougeur qui lui est propre. Elle peut se prolonger de huit à quinze jours i et même plus, pour disparaître ensuite, souvent sans desquammations.

Ery thema tuberculatum (Will an).

L'érythème tuberculeux est précédé comme le précédent, de malaise , de fièvre , d'anorexie ; mais la tuméfaction que présentent ses taches , au lieu de s'affaisser comme dans l'érythème papuleux, persiste et quelquefois même devient plus saillante. «Il en diffère, dit M. Rayer, en ce qu'il a en« tre les plaques comme papuleuses , de petites tumeurs légè-

INFLAMMATIONS EXANTHÉMATELSES. — ÉRYTHÈME. 163

rement proéminentes qui s'affaissent dans l'espace d'un septénaire ; tandis que les plaques pâlissent plus lentement, deviennent livides , et ne disparaissent que dans le septénaire suivant. »

Erythema nodosum (Wbllan).

L'érythème noueux ainsi que le papuleux se manifeste de préférence chez les femmes , les enfans et les jeunes personnes d'une constitution molle etlymphatique.il est également précédé et parfois accompagné de fièvre , de lassitude et de malaise. Il peut se développer sur les diverses parties du corps , mais principalement sur les bras et à la partie antérieure des jambes. Il se présente sous la forme de taches rouges ovales , dont l'étendue varie de quelques lignes à un pouce , ayant le plus grand diamètre ordinairement parallèle au tronc lorsqu'elles se développent sur les jambes.

Elles offrent à leur centre une légère protubérance qui est dure et douloureuse. Cette saillie paraît dépendre de la tuméfaction du tissu cellulaire sousjacent, de manière que la tuméfaction semble se développer à l'intérieur plus qu'à l'extérieur. En passant la main sur les plaques qui constituent cette espèce d'éruption , on sent qu'elles forment de véritables nodosités, d'où lui a été donné le nom d'érythème noueux.

Lorsque la tuméfaction diminue , les plaques se ramollissent, deviennent moins rouges , prennent une teinte bleuâtre, et semblent tendre à la suppuration, qui cependant ne se manifeste jamais.

L'érythème noueux est , de toutes les variétés de ce genre d'affections, celle qui offre le plus d'intensité. Il a souvent une apparence inflammatoire ; il a été confondu quelquefois avec la lèpre tuberculeuse. Les plaques qui caractérisent

164 INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRYTHÈME.

cette éruption durent ordinairement de dix à quinze jours; après s'être dissipées , elles laissent des taches bleues ou jaunâtres , semblables à celles que produisent les meurtrissures de la peau et qui ne s'effacent que lentement.

Erythema marginatum (Willan).

L'éry thème marginé peut se manifester sur toutes les parties du corps, sur les membres,, le tronc, à la face, au cuir chevelu, etc.; il est souvent précédé et accompagné d'un mouvement fébrile; il se présente sous la forme de taches circulaires , d'un rouge livide , d'un demi-pouce à un pouce d'étendue, proéminentes, légèrement papuleuses et bien détachées de la peau. Leur surface est luisante , vésiculeuse , quoiqu'elles ne contiennent jamais de sérosité.

Le nom d'érythème marginé a été donné à cette variété , à cause de la bordure d'un rouge livide qui entoure l'éruption.

Erytherïia circinnatum,

Getérythème est caractérisé par des éruptions qui se développent sous la forme de cercles plus ou moins complets , dont le centre reste sain : d'où lui a été donné le nom d' erythema circinnatum , érythème en cercle. « La forme annulaire de cette variété , dit M. Rayer, la rapproche de l'herpès circinnatus, mais elle en diffère essentiellement par l'absence des vésicules, par sa marche et sa moindre durée. Elle s'éloigne encore davantage des anneaux qu'on observe à la suite du lichen circonscrit et de la lèpre , dont la guérison s'est opérée du centre vers la circonférence. »

INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÊRYTHÈME. 165

Erythema eœcentricum (M. Biett).

Cette variété de l'éry thème a été désignée par Biett, qui a proposé de l'appeler excentrique , parce que l'éruption se développe du centre à la circonférence ; cet érythème laisse après sa guérison une dépression très superficielle de F épiderme , analogue à celle que produirait un légère brûlure.

Les pommettes en sont le siège le plus ordinaire. M. Gibert, après l'avoir observé chez deux femmes, s'exprime ainsi : « La partie la plus saillante de la joue offrait au dessous de chaque orbite une tache rouge sans desquammation , de la largeur d'une pièce de 2 francs environ, avec une très légère cicatrice blanchâtre, dans un point de la circonférence que l' érythème avait déjà abandonné. Des deux femmes ainsi affectées , l'une disait éprouver des douleurs vives dans la région malade , et faisait remonter à plusieurs mois l'origine de son mal ; l'autre prenait depuis quelque temps des douches de vapeur, sous l'influence desquelles les taches pâlissaient , diminuaient d'étendue. »

On a cru observer que cette variété de l'érythème se liait à la dysménorrhée (difficulté de l'écoulement menstruel) ; mais en raison de sa disposition à se manifester sur les pommettes, et de sa tendance à passer à l'état chronique, ne se rattache-t-elle pas à un état morbide de l'appareil pulmonaire? c'est un point sur lequel je crois utile d'appeler l'attention des praticiens.

Une remarque à faire à l'égard de cet érythème , c'est la guérison qui s'opère de la circonférence au centre ; tandis que son développement a lieu dans un sens contraire , c'est à dire du centre à la circonférence.

Les inflammations érythémateuses se manifestent de préférence pendant les chaleurs de l'été. Elles peuvent être

166 INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRYTHÈME.

sporadiques , épidémiques , et , selon quelques auteurs , endémiques.

En 1828, on vit régner à Paris une épidémie qui , par sa nature, a été regardée comme une affection érythémateuse, dont la cause est restée inconnue.

Le trait le plus remarquable de cette maladie , est une bande d'un rouge intense , semblable aux rougeurs érythémateuses , et dont la paume des mains et la plante des pieds étaient entourées. Cette affection se terminait par le détachement de lambeaux plus ou moins étendus de l'épidémie , qui parfois se trouvait soulevé par un peu de sérosité.

Êrythème chronique.

De toutes les variétés de l'érythème , Vintertrigo est celui qui est le plus susceptible de passer à l'état chronique , lorsqu'il se manifeste dans un âge avancé, et qu'il survient sans cause accidentelle immédiate.

Les ouvriers dont les mains sont exposées à une forte chaleur, ceux qui manient des substances irritantes, comme les maçons , les dégraisseurs , les mineurs qui travaillent à l'exploitation des mines de cuivre et de plomb, etc., sont sujets aux rougeurs érythémateuses des mains. L'exercice habituel de professions semblables finit par donner aux rougeurs dont nous parlons , un caractère particulier et susceptible de passer à l'état chronique. Les mains devenues sèches , dures , farineuses , il y survient des gerçures; elles en rendent l'ouverture douloureuse par le tiraillement des crevasses qui s'y sont formées; le siège ordinaire de ces dernières est à la paume des mains , entre le pouce et l'indicateur.

Des crevasses peuvent aussi venir aux pieds , chez les personnes qui portent de fortes chaussures , et ne mettent pas

INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSÈS. — ÉRYTfîÊMÊ. 167

de bas ; chez les individus qui vont pieds nus ou qui négligent les soins de propreté. Les gerçures se manifestent dans ce cas aux talons, à la plante des pieds ou entre les orteils.

Les lèvres sont également susceptibles de se gercer lorsqu'il fait très froid , ou quand la chaleur est extrême. Il peut aussi survenir des gerçures qui prennent un caractère chronique sur le ventre, au prépuce, à la vulve, etc.

Lorsque Férythème a donné lieu à des gerçures , au point, comme il arrive parfois , de déchirer la peau et la faire saigner, qu'il ne reste plus aucune trace de la rougeur primitive de la maladie , est-il bien exact de continuer à donner à cet état morbide le nom d'éry thème? celui de crevasse ou de gerçure n'est-il pas plus préférable, surtout si on a égard à l'idée nette et précise qu'il donne de la maladie?

Les gerçures et les crevasses peuvent sans doute dépendre d'une infinité de causes ; mais je dirai de l'emploi de ces diverses expressions ce que j'ai dit de Yintertrigo : elles devraient servir de termes génériques. M. Rayer a dit : « Les gerçures consécutives à l'eczéma , au lichen ou aux syphilides de la vulve , de la marge de l'anus , des oreilles et des mamelons ; les crevasses produites par le pityriasis ou le psoriasis de la paume des mains et de la plante des pieds , diffèrent de celles que l'on observe dans les érythèmes chroniques, en ce qu'elles ont été précédées ou sont accompagnées d'autres formes élémentaires caractéristiques. »

Ainsi , pour déterminer la nature des gerçures et des crevasses, on dirait gerçures ou crevasses érythémateuses, eczémateuses, lichênoïdes, syphilitiques, pityriasiques, etc. De cette manière , le mot qui désigne l'altération morbide, dont la forme reste permanente, servirait de terme générique ; on rapporterait à cette dénomination les différentes espèces d'affections dont la forme élémentaire aurait cessé d'exister.

Je sais les objections qu'on peut faire sur une classifica-

168 INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRYTHÈME.

tion ayant pour base la forme la plus apparente de la maladie ; mais une désignation nominale qui , dans beaucoup de cas , ne se rattache à aucun signe sensible , et a besoin de renseignemens commémoratifs pour apprécier la nature de la maladie, n'offre-t-elle pas un des inconvéniens qu'on peut opposer à la classification des maladies cutanées , basée sur la forme primitive ou élémentaire de l'état morbide ? Ces inconvéniens ne viennent-ils pas démontrer l'imperfection d'une semblable classification?

Les réflexions que je présente ici ont moins pour objet de critiquer la dernière classification admise par les médecins français , que de soumettre une question importante aux méditations du nosologiste qui serait tenté de créer une nouvelle classification.

L'érythème chronique qui conserve le mieux les caractères rappelant sa forme primitive , est celui qui se manifeste au visage. On le désigne vulgairement sous le nom de taches de feu; il revient et cesse par intervalle, ne dépend d'aucune cause externe , précède la couperose ou coïncide avec elle ; sa rougeur continue à s'effacer sous l'impression du doigt.

Diagnostic des inflammations èrythèmateuses.

L'érythème peut être symptomatique , alors il est nécessaire d'avoir égard à l'état morbide , ou à la cause dont il est un phénomène accessoire. L'éruption des dents chez les enfans , l'usage du baume de copahu , peuvent l'occasionner. L'époque du flux menstruel, quand approche le retour d'âge, peut y donner lieu. ( Voir l'observation que j'ai citée dans le chapitre des Causes générales. ) Il peut aussi se manifester, comme symptôme, des phlegmasies muqueuses gastrointestinale et pulmonaire ; précéder ou accompagner beau-

INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRÀTHËME. 169

coup d'autres maladies , même les autres éruptions cutanées.

L'érythème idiopathique présente, dans quelques cas, assez d'analogie avec d'autres inflammations exanthémateuses, pour être confondu avec elles , si on n'apporte pas un soin particulier à les distinguer.

Lorsque l'érythème occupe une surface un peu étendue, on pourrait le prendre pour le premier signe d'un êrysipèle ; mais si on a égard à la douleur brûlante et acre qui existe toujours dans cette dernière maladie , et ordinairement nulle ou peu intense dans l'érythème; si on considère l'état superficiel de la rougeur , l'absence de la tuméfaction du tissu cellulaire, la bénignité des symptômes , la durée souvent passagère , la terminaison toujours heureuse de l'érythème , la méprise entre ces deux maladies ne saurait exister longtemps. Aucune confusion n'est possible à l'égard des autres variétés de l'érythème, dont les plaques sont toujours circonscrites.

L'érythème noueux pouvait être confondu avec la roséole en raison de la conformation de ses plaques irrégulièrement circonscrites; il diffère de cette dernière maladie par la teinte rosée qui lui est propre , et par l'absence de la tuméfaction qui n'existe que dans l'érythème.

La lèpre tuberculeuse a été confondue avec l'érythème noueux ; mais on évitera cette méprise si on considère l'état chronique des taches qui sont propres à la lèpre, et l'insensibilité qui accompagne cette affection, toujours beaucoup plus dangereuse que l'érythème.

Il est plus facile de confondre la roséole avec l'érythème fugace ; cependant la première se distingue par sa teinte toujours identique et par sa marche continue , analogue à celle des éruptions fébriles ; la seconde est caractérisée par la variabilité de ses nuances , et par sa nature mobile et intermittente.

L'érythème papuleux et Yurticaire peuvent aussi être fa-

170 INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRYTHÈME.

cilement confondus. On doit, pour les distinguer, se rappeler que, dans l'urticaire, les plaques ont plus d'étendue et sont plus élevées que dans l'érythème papuleux; que la teinte violacée , propre à cette dernière affection , ne se rencontre pas dans l'autre; que la démangeaison particulière qui l'accompagne, n'est pas aussi vive dans l'érythème papuleux récent ; qu'enfin sa marche est irrégulière et fugace.

Le lichen urticatus se distingue de l'érythème papuleux par la nature des papules, qui sont moins larges , plus arrondies , plus dures , et d'une rougeur beaucoup moins foncée. De même que Y urticaire, il est toujours accompagné d'une démangeaison très vive.

En raison de leur teinte violacée, les plaques de l'érythème papuleux peuvent être prises pour des taches syphilitiques, si on se prononce au premier aspect ; mais si on a égard à la marche chronique , à la teinte luisante et cuivrée des taches syphilitiques , aux accidens vénériens qui les ont précédées ou qui les accompagnent , il est impossible de se méprendre.

La rougeole diffère des éruptions érythémateuses par la forme semi-lunaire de ses taches ; la scarlatine par la plus grande étendue de ses plaques , dont la rougeur imite celle de la framboise ; l'une et l'autre de ces phlegmasies embrassent une plus vaste surface de l'enveloppe tégumentaire ; elles sont contagieuses , et leurs symptômes précurseurs ont ordinairement plus d'intensité.

L'érythème chronique du visage a été confondu avec la couperose par Franck lui-même, qui, dans sa classification, en a fait une seule et unique maladie ; mais chacune a un caractère distinctif très prononcé. La couperose appartient à l'ordre des pustules, tandis que l'érythème est une affection exanthémateuse , dont la rougeur est ordinairement superficielle, quelquefois très légèrement furfuracée.

INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÊRYTHÈME. 171

Pronostic des affections êrythèmateuses.

Dans l'état aigu, l'érythème idiopatliique n'est jamais grave; sa durée ordinaire est de sept à quatorze jours. Lorsqu'il passe à l'état chronique , par suite des causes externes appréciables, l'éloignement de ces causes suffit pour en amener la guérison. Il n'en est pas de même lorsqu'il se manifeste par suite d'une indisposition intérieure ; sa guérison alors est aussi difficile qu'incertaine. Les observations présentées plus haut sur Yintertrigo scroto-crural , en sont un exemple.

Lorsque l'érythème se montre comme symptôme d'une autre affection , il est ordinairement d'un bon augure. Sa disparition subite , surtout dans les affections adynamiques , est souvent un signe fâcheux.

Traitement des inflammations êrythèmateuses.

Toutes les fois que l'érythème aigu est simple et sans fièvre , il tend à se guérir spontanément ; il suffit d'éloigner les causes locales sous l'influence desquelles il se développe. Des soins de propreté , des lotions adoucissantes , deviennent nécessaires lorsque la maladie est due au contact des urines ou des matières fécales , et que la sécrétion humorale qui peut en résulter est susceptible de l'entretenir.

Lorsque l'érythème est douloureux et qu'il est accompagné de fièvre , les lotions , l'application de compresses d'eau de guimauve , d'eau végéto-minérale , tièdes ou froides , la diète , l'eau d'orge , la limonade , le petit lait, les sirops raffraîchissans , et , quand la fièvre a cessé , de légers laxatifs , suffisent ordinairement.

172 INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRYTHÈME.

Si le malade est jeune, bien constitué, que la maladie puisse être attribuée à la suppression des menstrues , des hémorrhoïdes, ou d'un saignement de nez habituel, les émissions sanguines peuvent être nécessaires.

L'érythème symptomatique n'exige aucun traitement particulier : la maladie principale doit seule fixer l'attention du médecin ; mais la complication de l'érythème avec d'autres maladies , présente quelquefois des accidens qu'il est important d'apprécier comme signes diagnostics. Les deux observations rmi suivent, et que j'emprunte à M. Rayer , en sont un témoignage.

Ery thème papuleux et tuberculeux, bronchite, rhumatisme, fièvre rhumatismale êruptive.

Marie Michaud, âgée de vingt-deux ans, domestique, fille molle et lymphatique, éprouvait du malaise depuis quatre mois qu'elle habitait Paris. Quelques jours avant son arrivée à l'hôpital , elle avait observé des rougeurs sur diverses parties du corps. Onjoyait, sur les deux coudes et sur les bras , des plaques rouges dont les dimensions variaient depuis celle d'une pièce de dix sous , jusqu'à celle de la paume de la main. Ces plaques saillantes, douloureuses, s'effaçaient sous l'impression du doigt , pour se reproduire, aussitôt qu'elle cessait , de la circonférence au centre ; quelques unes étaient légèrement bleuâtres. L'articulation du coude droit était un peu tuméfiée. Ses mouvemens étaient gênés, le toucher douloureux. Il y avait perte de l'appétit, haleine fétide, pouls fréquent , sueurs , point de toux , écoulement des règles.

Le 1er mars 1830, les deux genoux et les deux coudes sont tuméfiés et douloureux; les derniers , demi-fléchis, ne peuvent être étendus ; la malade souffre aussi dans le poignet

INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRYTHÈME. 173

droit et un peu dans les doigts ; elle ne peut leur donner le plus léger mouvement sans de vives souffrances. Les plaques rouges observées la veille sont dans le même état ; il est survenu sur la cuisse de plus petites taches , de la dimension d'une lentille ou d'une pièce de dix sous ; elles sont saillantes , lisses et douloureuses au toucher : pouls fréquent , plein, anorexie. (Deux saignées de trois palettes dans vingtquatre heures; eau gommée. ) — 6 Mars. Les articulations du poignet sont seules douloureuses ; les plaques rouges du coude sont dissipées; quelques taches livides et bleuâtres sont diminuées sur les membres : toux , râle sifflant et muqueux ; les douleurs rhumatismales persistent ; aux coudes et aux pieds les plaques ressemblent à des marbrures : langue jaune , épaisse et sale , vomissemens , point de selles , douleurs dans le ventre , insomnie. ( Trente sangsues à l'ëpigastre; deux lavemens émolliens; diète. ) — 8. Des taches bleuâtres remplacent les plaques ; le genou gauche est douloureux , les poignets et les coudes le sont un peu. ( Trente sangsues sur le genou ; bains. ) — 9 et 10. La malade souffre toujours dans les genoux et les poignets, qui sont un peu tuméfiés : douleurs à l'épigastre et au ventre , point de diarrhée, enduit de la langue d'une couleur jaune. (Bains, bouillon. ) —11. Le genou droit est moins douloureux : appétit. (Bouillon. ) — 17. La malade souffre moins : on continue les bains. (Soupes. ) — 22. Convalescence. La malade sort le 3 avril.

Ery thème populeux, confluent et hémorrhagique.

Bridoux, âgé de trente ans, cordonnier, entre à l'hôpital de la Charité le 1er juin 1831. Il n'a jamais eu de maladie grave. Depuis son jeune âge il a l'habitude d'être purgé au printemps ; chaque année , à cette époque , dès qu'il sent diminuer son appétit, ou dès qu'il éprouve un léger malaise,

174 INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRYTHÈME.

il prend deux grains de tartre stibié , et le lendemain un purgatif. Cette année il a omis ces remèdes ; il a beaucoup travaillé depuis plusieurs mois, se levant à quatre heures du matin , se couchant à minuit ; son régime alimentaire est moins bon qu'autrefois. Sa constitution physique se rapproche de celles qu'on a désignées sous le nom de lymphatiques. Le 31 mai 1831 , il éprouva un violent accès de colère ; vers le soir du même jour, bouffissure et rougeur du visage, démangeaison sur plusieurs points du corps. Bientôt apparurent sur les bras , le dos , la poitrine , le ventre et les extrémitéslnférieures , des plaques rouges , saillantes , qui , d'abord peu considérables, augmentèrent rapidement de volume et devinrent confluentes sur plusieurs régions : absence de toux, de nausées, de douleurs à la gorge et aux yeux, nuit agitée. — 1er Juin. Le malade se rend au bureau central, s'expose à la pluie et à un courant d'air froid : le soir la face est un peu bouffie , d'une teinte rose pâle uniforme ; tout le reste de la surface du corps, et surtout la région postérieure du tronc , offrent des plaques plus ou moins larges , en général irrégulières , d'un rouge vif, faisant une saillie très sensible à l'œil et au doigt. La rougeur disparaît par la pression, et reparaît aussitôt après. Ces plaques sont complètement indolentes. Depuis le matin un peu de toux et de mal de gorge : langue humide assez nette , pas de diarrhée , respiration naturelle, pouls à 96. ( Tisane de gomme miellée; sirop Diacode demi-once. ) 2 Juin. Nuit assez bonne , sommeil interrompu seulement par la toux. Sur toute la région postérieure du tronc les plaques sont affaissées , et leur teinte rouge animée est remplacée par une teinte violacée pâle. Sur plusieurs points correspondans aux plaques primitives, et dans les intervalles qui les séparaient, on observe des taches hémorrhagiques analogues à celles du purpura : elles ne disparaissent ni ne diminuent d'intensité par la pression. Sur le ventre et les membres la teinte rouge et les plaques saillantes de la

INFLAMMATIONS EXANTHÉMATELSES. — ËRYTHÈXE. 175

veille sont conservées : pouls à 108 , assez résistant. ( Saignée de trois palettes , limonade gommée , diète. ) Le soir du même jour, les plaques sont affaissées sur le tronc; une teinte violacée remplace la coloration rouge qui les anime encore le matin. Sur les jambes et les cuisses on retrouve encore les plaques de la veille, avec leur saillie et leur teinte rouge , mais à un moindre degré. La chaleur de la peau a augmenté; elle est très forte au dos , où une partie de la peau , restée blanche lors du début de l'éruption , offre maintenant une teinte violacée qui disparaît sous l'impression du doigt. Sur d'autres parties on observe de larges plaques d'un violet foncé , que la pression ne fait pas disparaître. Le sang de la saignée n'est pas couenneux : point de toux ; de 80 à 100 pulsations par minute. Le malade peut fermer les poings avec facilité , ce qu'il ne pouvait faire la veille à cause de la raideur des doigts. — 3 Juin. On note des ecchymoses, étendues en lignes ou en plaques irrégulières sur les épaules et sur les lombes : teinte générale violacée de la peau de la région postérieure du tronc, disparaissant par la pression. On voit encore çà et là des macules isolées ayant la teinte des ecchymoses. La suffusion sanguine est surtout apparente au dos ; les macules, très rapprochées et larges, sont principalement empreintes sur les cuisses , les lombes , les flancs et le ventre ; les bras en sont moins couverts. Les macules disparaissent complètement sous l'impression du doigt. — 4 Juin. Déjà une teinte jaune pâle se distingue au milieu de la coloration violacée de leur circonférence ; la face est naturelle , l'appétit est revenu. — 5 Juin. La teinte est très marquée sur les points qui étaient le siège des ecchymoses; les macules nombreuses des membres inférieurs persistent plus long-temps; la teinte jaune s'y trouve moins abondamment répandue qu'ailleurs. [Limonade, le quart d'alimens.) — Le 6 juin, la peau du dos ne conserve plus d'autres traces de l'éruption qu'une teinte uniformément violacée, très

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pâle , et qui disparaît sous l'impression du doigt. Les taches violacées, observées sur les cuisses les jours précédens, ont successivement disparu , et ne sont indiquées que par une nuance d'un jaune très pâle. — 7 Juin. La peau du dos est revenue à son état naturel; les taches jaunes pâles sont encore distinctes aux cuisses; la résorption s'effectue plus lentement sur de petites surfaces presque linéaires. — Le 9 Juin , le malade tout à fait rétabli , quitte l'hôpital.

Quelques réflexions sur les deux observations précédentes.

La première de ces observations présente le développement simultané de taches érythémateuses saillantes avec la tuméfaction douloureuse des deux coudes et des deux genoux: je demande ici à faire une question. L'affection rhumatismale doit-elle être regardée comme la maladie principale , et les plaques érythémateuses sont-elles un effet de la première affection, bien qu'elles se soient manifestées spontanément? Je réponds affirmativement.

La douleur à l'épigastre et au ventre , la bronchite , en un mot tous les accidens qui se sont développés dans le cours de cette observation , sont des épiphénomènes de l'affection rhumatismale à laquelle tout l'organisme était prédisposé.

La question de savoir quelle est la maladie prépondérante dans toutes les affections compliquées , est de la plus grande importance , parce que c'est elle qui réclame principalement l'attention du praticien.

Les deux saignées qui ont été pratiquées étaient parfaitement indiquées par l'état général d'irritation, appartenant en général au rhumatisme aigu. Les sangsues appliquées à l'épigastre étaient également motivées , mais la douleur épigastrique qui a nécessité leur application , était un phénomène consécutif à l'invasion de la maladie; le rhumatisme aigu

INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRYTHÈME. 477

donnant souvent lieu à des accidens qui semblent être des irradiations de l'affection rhumatismale, je crois que si on eût cherché à fixer l'état morbide à la peau , par des sinapismes ou autres moyens rubéfians , on eût probablement empêché l'irritation dont les bronches et le tube intestinal sont devenus le siège.

J'aime à croire qu'on verra dans ces considérations, moins l'intention de critiquer que le désir d'appeler l'attention sur les modifications que peuvent exiger le traitement delà goutte et celui des affections rhumatismales. Quelques aperçus analogues à l'opinion que je viens d'exprimer, ont déjà été présentés dans mon Traité des maladies syphilitiques.

La seconde observation est fort remarquable, par l'extension de la maladie à presque toute la surface cutanée , et par son peu de durée, qui n'a été que de sept jours ; mais elle ne l'est pas moins par la nature des plaques , qui se sont présentées avec les caractères réunis de l'érythème et des taches hémorrhagiques.

En lisant cette observation, qui me semble fort curieuse , je me suis demandé : les formes diverses sous lesquelles se sont présentées les mêmes plaques , les unes s'effaçant sous l'impression du doigt, qu'on doit regarder comme érythémateuses, les autres ne disparaissant ni ne diminuant d'intensité par la pression , comme les taches hémorrhagiques , ne doivent-elles pas être considérées comme des modifications ou des degrés différens de la même maladie? Je me suis prononcé pour l'affirmative.

En effet, après s'être affaissées, et leur teinte rouge animée remplacée par une teinte violacée pâle , on voit sur plusieurs points correspondans aux plaques primitives, et dans les intervalles qui les séparent, des taches évidemment hémorrhagiques semblables au purpura. Or , n'est-il pas vraisemblable que, dans ce cas, l'érythème, au lieu de se terminer par résolution, s'est transformé dans quelques parties en ta-

178 INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÈRYSIPÈLE.

ches hémorrhagiques produites par l'épanchement du sang dans le tissu cutané ; ce qui expliquerait l'extension des taches hémorrhagiques jusque dans les intervalles qui séparent les taches principales, et la décoloration progressive de la peau, de la même manière que cela se passe dans tous genres d'ecchymoses.

On ne doit pas oublier que l'individu, sujet de l'observation précédente, se trouvait dans une disposition à contracter toutes les maladies qui peuvent naître de causes débilitantes : circonstance qui peut servir à expliquer le développement des taches hémorrhagiques.

Je bornerai ici mes réflexions sur le caractère de la maladie qui les a fait naître ; mais j'ai dû les présenter, parce que je crois qu'on peut en tirer d'utiles inductions pour éclairer l'étiologie de tous les genres d'éruptions hémorrhagiques.

DE L'ERYSIPELE.

L'érysipèle appartient à l'ordre des inflammations exanthémateuses. Les caractères principaux sont la rougeur foncée de la peau, le gonflement du tissu cellulaire sous-cutané, et la disposition à s'étendre en superficie, àf mesure que la maladie fait des progrès. Ses modes de terminaison sont la résolution avec desquammation , la suppuration et la gangrène. L'érysipèle peut être simple ou phlegmoneux. Il peut se manifester sur toutes les parties du corps ; mais le plus ordinairement à la face et sur les extrémités.

Causes. — La plupart des causes générales , susceptibles d'occasionner les maladies de la peau, peuvent déterminer l'érysipèle* Une chaleur vive, principalement celle du soleil,

INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRYSIPÈLE. 179

le contact des plantes vénéneuses , la piqûre de certains insectes ; celles faites avec un instrument imprégné de matières en putréfaction ; les mouchetures pratiquées dans les infiltrations œdémateuses ; les cautères , les vésicatoires , les pommades irritantes, la malpropreté , l'innoculation de la variole , celle de la vaccine , les opérations chirurgicales en sont les causes les plus ordinaires.

L'hiver est la saison où il est le plus rare d'observer cette maladie. La susceptibilité nerveuse , la finesse et la délicatesse de la peau , la suppression des règles , y prédisposent principalement : ce qui fait que les femmes y sont plus exposées que les hommes. ,

Symptômes. — L'érysipèle qui provient d'une cause externe , se manifeste ordinairement sans fièvre. Lorsque dans les éruptions fébriles , un sentiment de lassitude , des frissons, le mal de tête, des nausées, l'amertume et la sécheresse de la bouche , la soif, la douleur à l'épigastre , la fréquence du pouls, précèdent de deux ou trois jours l'invasion de l'érysipèle, il est probable qu'il est dû aune cause interne. Alors c'est l'érysipèle bilieux de Stoll , ou la fièvre ërysipëlateuse d'Hoffmann.

L'invasion d'un érysipèle s'annonce par une rougeur et une tuméfaction légère de la peau , ayant d'abord peu d'étendue , avec chaleur vive , douloureuse et brûlante. La maladie fait des progrès pendant trois ou quatre jours , et la fièvre qui l'accompagne dure ordinairement de sept à huit. Des vésicules plus ou moins développées , analogues à celles de l'eczéma , de la miliaire , du pemphigus, se manifestent quelquefois à la surface de la partie affectée ; ce qui détermine les ërysipèles appelés miliaires et phlyctënoïdes. Ces vésicules , plus ou moins rapprochées , parfois confluentes , se] rompent en moins de vingt-quatre heures ; mais le plus ordinairement, ce n'est que du cinquième au sixième jour

180 INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRYSIPÈLE.

que cela arrive. L'humeur qui s'en écoule se dessèche et forme des croûtes dures , brunes ou noirâtres , ayant plus ou moins d'épaisseur.

La résolution est la terminaison la plus favorable de la maladie. Elle peut être prévue, lorsque, après trois ou quatre jours, les symptômes commencent à se modérer. Sa durée n'est alors que de sept à huit jours ; ensuite l'épiderme tombe par écailles, et les croûtes qui se sont formées se détachent. Un empâtement léger de la peau , disparaissant au bout de quelques jours, est souvent observé à la fin de la maladie.

L'érysipèle est susceptible de disparaître subitement, pour se reproduire sur un autre point de la surface cutanée. Ce phénomène constitue l'érysipèle erratique ou ambulant , et donne lieu, par métastase , à des accidens plus ou moins graves, quelquefois mortels, suivant l'importance de l'organe affecté et l'intensité de la maladie. La métastase de l'érysipèle de la face est d'autant plus à redouter, qu'elle est ordinairement suivie de l'inflammation du cerveau ou de ses membranes.

L'érysipèle phlegmoneux résulte d'une inflammation plus vive du tissu cellulaire sous-cutané, dont la tuméfaction soulève la peau, et donne à la maladie l'aspect qui la caractérise. L'érysipèle phlegmoneux débute par une rougeur vive, bientôt suivie d'une douleur pongitive et d'une chaleur acre et brûlante. Use distingue de l'érysipèle simple, par l'intensité de ses symptômes , la rougeur de la peau qui s'affaiblit graduellement du centre à la circonférence , et par son retour plus lent, lorsqu'on l'a fait disparaître sous l'impression du doigt.

Lorsque, vers le cinquième ou sixième jour , la peau devient moins rouge et moins tendue , que la desquammation f urfuracée de l'épiderme se manifeste , que la fièvre se modère et que la tuméfaction du tissu cellulaire diminue , on peut présager la résolution de la maladie. Sa terminaison

INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRYSIPÈLE. 181

s'opère alors par un œdème , dont la résorption s'opère ordinairement en quelques jours.

Si l'érysipèle occupe une plus grande étendue, si les souffrances sont plus vives , la fièvre plus intense , et qu'on ne parvienne pas à modérer les accidens , la suppuration arrive et se manifeste communément du septième au neuvième jour. Elle amène des foyers purulens, dont le nombre variable se forme çà et là sous la peau, et même entre les muscles, surtout lorsque le tissu cellulaire sous-aponévrotique a pris part à la maladie.

L'intensité de l'érysipèle , portée à un degré encore plus élevé, se manifeste par la tension lisse et brillante de la peau , par sa couleur d'un rouge plus vif, et ne conservant qu'un instant l'impression du doigt. Deux ou trois jours suffisent alors pour amener les accidens les plus graves ; les souffrances et l'agitation augmentent ; la réaction fébrile est plus forte , le pouls devient plus dur et plus fréquent ; l'insomnie , le délire surviennent dès le cinquième ou sixième jour. A cette époque, les phénomènes précurseurs de la gangrène se présentent ; la partie enflammée de la peau prend: une teinte violacée , sa sensibilité s'affaiblit ; la tension diminue , l'épiderme se soulève ; des phlyctènes remplies d'une sérosité terne et noirâtre se forment , des foyers purulens se manifestent , la gangrène s'établit , ce qui constitue l'érysipèle gangreneux, dont le terme le plus heureux est la chute des escarres et la guérison des plaies qui en sont la suite. Mais il arrive plus ordinairement que les malades succombent et que la mort est due à la résorption du pus, dont les effets se portent tantôt sur le tube intestinal, où ils produisent la diarrhée, tantôt sur le cerveau, où ils déterminent l'état comateux et un délire taciturne.

L'œdème qu'on observe à la fin de l'érysipèle simple , celui qui se manifeste dans le premier degré de l'érysipèle phlegmoneux , ne constitue pas la maladie qu'on est convenu

182 INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRYSIPÈLE.

d'appeler érysipèle œdémateux. Le caractère de ce dernier est de se développer d'une manière lente et graduée , de présenter une espèce d'empâtement qui conserve quelque temps l'impression du doigt , et dont le mode de résistance diffère essentiellement de celui que fait éprouver la tension de l'érysipèle phlegmoneux.

Les paupières, le prépuce , le scrotum, les organes sexuels de la femme, les membres infiltrés , les parties tie la peau où le tissu cellulaire est le plus relâché , sont le siège ordinaire de l'érysipèle œdémateux.

L'érysipèle simple dépend de l'injection inflammatoire qui atteint toute l'épaisseur de la peau et s'étend au tissu cellulaire sous-cutané. Suivant M. Rayer , l'érysipèle simple ne diffère du phlegmoneux, que par un plus haut degré d'inflammation du tissu cellulaire ; il aurait dû dire , ce me semble , et par une participation plus grande de ce même tissu à l'inflammation.

Diagnostic. — Il est difficile de méconnaître l'érysipèle. Il se distingue du phlegmon , de l'anthrax et du furoncle , par son étendue progressivement plus développée en surface ; ensuite par sa proéminence , qui est moins prononcée. Il diffère de la rougeole et de la scarlatine par le caractère de l'inflammation , qui offre plus de gonflement et de tension ; par la différence de la rougeur de la peau , plus foncée, et par l'isolement de la partie affectée. Dans la rougeole et la scarlatine , l'inflammation se manifeste sous forme de plaques superficielles, sur une multitude de points de la surface cutanée. L'érysipèle , d'ailleurs , n'est point contagieux comme les maladies dont je viens de parler. On ne le voit pas toujours précédé du mouvement fébrile et du mal de gorge qui accompagnent quelquefois la rougeole , et constamment la scarlatine.

Lorsque les vésicules surviennent dans l'érysipèle , afin de

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ne pas les confondre avec les bulles et les vésicules érythémoïdes, dont j'ai parlé précédemment, ni avec celles du pemphigus, du zona et autres éruptions phlycténoïdes , il suffira d'avoir égard à son développement par extension progressive. On tiendra compte de son étendue , de la tuméfaction de la peau, de la rougeur uniforme , ainsi que de l'engorgement plus ou moins profond du tissu cellulaire sous-cutané.

Pronostic. — L'érysipèle simple non compliqué avec aucune autre affection, provenant d'une cause externe connue, ou se manifestant chez un individu sain , n'est pas une maladie dangereuse. Gela aurait lieu dans le cas où la répercussion serait provoquée par une médication mal combinée ; le même résultat surviendrait si la disparition spontanée était due à une métastase ou à la délitescence. L'érysipèle qui vient d'une cause indéterminée , ou qui tient à une disposition particulière du malade, est ordinairement plus grave : le danger qu'il présente est en raison de l'étendue de la surface enflammée , du degré de l'inflammation , et selon que la réaction sympathique qui peut survenir , s'exerce sur un organe plus important : ce qui , toutes choses étant égales , rend les érysipèles de la face et du cuir chevelu plus dangereux que ceux des autres parties , attendu les accidens dont le cerveau peut devenir le siège.

Dans les cas où la gangrène et des foyers purulens s'établissent, si la résorption du pus a lieu , la mort est le dénoûment le plus ordinaire de l'érysipèle.

L'érysipèle fugace et diffus , qui se manifeste chez les individus atteints d'une maladie chronique fébrile , est un symptôme des plus graves.

Dans quelques circonstances cependant l'érysipèle peut être salutaire : il se présente alors comme une crise favorable. La goutte , le rhumatisme , la pleurésie , la péripneumonie, les inflammations chroniques de la peau , ont été dans plu-

184 INFLAMMATIONS EXANTHÉMATEUSES. — ÉRYS1PÈLE.

sieurs cas soulagés ou guéris par le développement de cette maladie. Néanmoins il peut arriver que , dans les mêmes circonstances, l'apparition de l'érysipèle coïncide avec l'exaltation de l'affection primitive , de manière à n'être qu'un phénomène secondaire : on peut alors le considérer seulement comme un accident sympathique.

Traitement. — L'érysipèle simple dont la cause est appréciable , exige peu de soins. Le repos , la diète , les lotions fraîches , faites avec la décoction de racine ou de feuilles de mauve ou de guimauve , ou bien avec l'infusion de fleurs de sureau , suffisent ordinairement pour la guérison de la maladie qui , alors, se termine en sept ou huit jours.

Lorsque l'érysipèle offre une certaine étendue , qu'il survient une forte fièvre , la saignée peut être nécessaire. Elle est principalement indiquée par le développement et la force du pouls , et par l'habitude pléthorique du malade. Elle doit être copieuse et pratiquée dès le début de la maladie. Cinq à six heures après la saignée générale , des sangsues appliquées à une certaine distance de la partie enflammée , produisent ordinairement un bon effet. Les émissions sanguines doivent être réitérées de la même manière tant que le sang reste couenneux et que la fièvre persiste avec le même degré d'intensité ; mais on doit s'en abstenir si la fièvre diminue spontanément , ou après une première saignée. Elle serait nuisible chez les personnes affaiblies par l'âge , ou par une habitude cachectique , principalement lorsque des accidens gangreneux ou la résorption du pus se sont manifestés. L'usage des sangsues, après la saignée générale, pour les inflammations locales , se fonde sur des principes judicieusement développés par Barthez , dans un mémoire sur la théorie des fluxions : les résultats de l'expérience ont souvent confirmé cette théorie de Barthez. Le soin d'appliquer les sangsues à une certaine distance

INFLAMMATIONS EXA3NTEÉMATEESES.— ÉRYSIPÈLE. 18o

de la partie enflammée, est une chose recommandée par MM. les médecins , principalement par MM. Rayer et Michu : ce dernier en a fait une règle dans le traitement de la goutte et des rhumatismes ; c'est une pratique qu'il importe d'autant plus d'observer, qu'en les posant directement sur le point affecté , elles peuvent déterminer la répercussion de la maladie.

Les lotions fraîches et adoucissantes, recommandées pour l'érysipèle simple, doivent être fréquemment réitérées contre Térysipèle phlegmoneux. Je dois faire remarquer ici que les mots lotions fraîches, dont je me sers, et employés sans doute à dessein par M. Rayer, ne sauraient indiquer l'usage des lotions froides ou glacées , dont l'action répercussive est dangereuse; on doit éviter, par la même raison, l'acétate de plomb et ies applications narcotiques : ces derniers moyens , toutefois , conviennent dans l'érysipèle traumatique ou celui produit par une cause externe telle que le sosoleil ou le froid, ou encore dans l'état érysipélateux qui accompagne les engelures. L'érysipèle est une maladie susceptible, comme la goutte et le rhumatisme, de prendre un caractère diffus et mobile : le traitement doit être dirigé de manière à en éviter le déplacement.

Lorsque la fièvre n'est pas très intense , et qu'il y a des symptômes d'embarras gastrique , j'administre un grain d'émétique en lavage : j'atteste que j'ai toujours obtenu de bons effets de son usage. Ce moyen, particulièrement recommandé parStoll et Dessault, dont la doctrine de Rroussais semblait interdire à jamais l'usage, retrouve aujourd'hui beaucoup de partisans parmi les meilleurs praticiens. Je suis persuadé que , hors les cas où la réaction fébrile devenue très forte , est due à l'intensité de l'inflammation ou à l'état pléthorique du malade , le tartre stibië peut être employé avec beaucoup de succès.

Les purgatifs , suivant MM. Cazenave et Schedel , sont

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aussi quelquefois très salutaires , comme moyens dérivatifs , dans l'érysipèle de la face , pour faire cesser l'état saburral qui pourrait exister. Je dois faire observer que le résultat où veulent arriver les auteurs que je viens de citer, je l'obtiens au moyen de l'émétique administré à la dose d'un grain, dissous dans un litre de bouillon aux herbes , dont le malade prend un sixième tous les quarts d'heure : il est fort rare que le tartre stibië , pris de cette manière , ne produise pas tout à la fois quelques vomissemens et plusieurs selles.

Tout en convenant qu'il a vu l'émétique produire de bons effets contre l'érysipèle, M. Rayer pense que, dans la pluralité des cas, la saignée est directement indiquée.

Les émissions sanguines et l'émétique sont, à mon avis, les principaux moyens qu'on doit employer dans le traitement de Férysipèle. La préférence de l'un ou de l'autre ne peut être déterminée que par les circonstances propres à caractériser l'état morbide ; ce qu'il importe de bien apprécier : indè seligere prudentia.

Excepté les lotions dont j'ai parlé plus haut, les applications locales sont rarement utiles contre l'érysipèle. Les frictions mercurielles employées depuis long-temps aux États- Unis, ont été recommandées en France par MM. Ricord, Serres, d'Alais et Velpeau. Ce moyen, mis en usage par M. Rayer, ne lui a pas paru produire un effet bien marqué. Il en est de même de l'axonge , préconisé par MM. Lisfranc et Velpeau.

MM. Cazenave et Schedel ont fait usage comme topique de taffetas gommé très mince , appliqué sur la surface érysipélateuse et recouvert d'une couche de coton cardé ; le tout contenu par une compresse fine lâchement appliquée. Ce moyen , que ces auteurs disent avoir mis plusieurs fois en usage avec succès , agirait , ce me semble, comme résolutif: ce serait une sorte de barrière opposée au dégagement du calorique.

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Sans approuver ni infirmer l'usage de ces divers agens topiques, que je n'ai pas administrés moi-même, j'ai dû néanmoins les indiquer, faisant observer que pour bien démontrer leur efficacité , il faudrait que les cas où ils ont été employés eussent été exactement décrits; qu'aucun autre moyen n'eût été employé simultanément; on ne pourrait ainsi élever aucun doute sur le succès qu'on leur attribue : c'est à l'expérience d'ailleurs à décider ultérieurement la question.

Un procédé local, dont l'efficacité me paraît incontestable, c'est la pierre infernale employée comme moyen de borner l'érysipèle et de le fixer. En touchant, avec le nitrate d'argent, une petite partie de la surface enflammée, dans des érysipèles de la face , le docteur John Higgenbotom a fait avorter la maladie. M. Yelpeau recommande cette méthode pour arrêter les progrès des érysipèles dont le caractère est de s'étendre à une grande surface ; moyen qui consiste à mouiller légèrement la surface érysipélateuse, et à y promener ensuite la pierre infernale. Il est des cas où, pour borner l'érysipèle , des cautérisations profondes deviennent nécessaires. Si l'action escaiaotique de la pierre infernale était trop faible , alors on emploierait le nitrate acide de mercure, ainsi que l'a fait Biett, suivant le rapport de MM. Cazenave et Schedel.

Les vésicatoires qui ont été recommandés pour fixer l'érysipèle ambulant , ne me paraissent pas préférables à la cautérisation opérée à l'aide du nitrate d'argent ; mais ils sont particulièrement indiqués lorsque la disparition subite de la maladie détermine des accidens qu'il importe de faire cesser; que , dans cette vue , on se propose de rappeler l'action morbide sur la partie primitivement affectée.

L'expérience a démontré, dit-on, que les cataplasmes augmentent l'inflammation érysipélateuse. Je crois néanmoins, après l'avoir observé, qu'ils peuvent produire de bons

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effets étant appliqués froids et renouvelés toutes les heures.

La compression proposée contre l'érysipèle phlegmoneux ne paraît pas indiquée , lorsque la maladie est essentiellement inflammatoire ; mais lorsqu'elle se manifeste sur vue partie œdémateuse , elle peut , étant pratiquée légèrement r venir au secours des anti-phlogistiques. Je la crois le plus souvent inutile dans l'engorgement œdémateux, qui survient à la suite de l'érysipèle aigu, parce que la guérison s'en opère toujours en assez peu de temps, d'une manière spontanée ; cependant il est quelques cas où elle peut convenir. M. Biett l'a employée deux fois avec succès, dans des érysipèles chroniques des oreilles , où l'état œdémateux était considérable.

Le traitement opératoire , ou par incision , devient impérieux dans le cas où il est indiqué. Lorsque l'érysipèle occupe le cuir chevelu, ou qu'il affecte un membre; qu'il s'étend au tissu cellulaire sous-aponévrotique ; que des accidens sympathiques graves se manifestent , il faut alors pratiquer des incisions en vue de faire cesser le bridement qui détermine ces mêmes accidens , et s'opposer par là au développement de la gangrène. Lorsque l'érysipèle occupe les paupières , le prépuce , les bourses , qui sont des parties où l'inflammation est particulièrement disposée à se déterminer par gangrène , on devra y pratiquer de légères incisions, avant que la désorganisation gangreneuse ne s'établisse.

Lorsqu'on n'aura pu éviter la suppuration purulente , on devra , le plus tôt possible , donner issue à la matière purulente , afin d'en éviter la résorption.

L'érysipèle arrivé à l'état gangreneux , réclame aussi l'usage des incisions , comme moyen de borner les progrès de la gangrène ; mais dans ce cas le traitement général doit être modifié d'après la nature de la maladie , c'est à dire suivant que l'état gangreneux est le résultat de l'inflammation portée au plus haut degré ; ou bien suivant que la dis-

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position , ou l'état adynamique du malade , ont pu participer à son développement. Dans le premier cas , la médication intérieure peut continuer à être délayante. Dans le second cas, au contraire, l'érysipèle étant essentiellement gangreneux , on doit avoir promptement recours aux boissons acidulées , à la décoction de quinquina , aux potions toniques, et employer localement les lotions aromatiques, ou faites avec la solution étendue du chlorure de chaux : on se sert, comme topiques secs , des poudres de quinquina , de camphre et de charbon.

Dans la gangrène qui est l'effet du dernier degré de l'érysipèle , essentiellement inflammatoire , les incisions en bornent ordinairement les progrès. Les efforts spontanés de la nature suffisent alors pour en séparer les escarres ; de sorte que la médication topique , indispensable contre l'érysipèle adynamique, serait sans utilité dans les cas contraires, à moins qu'un état d'atonie ne survienne accidentellement.