CAS DOUTEUX

Ca

nette, petite, on peut l'agrandir en ayant bien soin de ne pas dissocier le muscle à côté de la plaie. Si l’on « se perd », 1l faut tout abandonner et revenir au point de départ, à la peau, rechercher.et repérer les éléments de la paroi, plan par plan (ce qui arrive surtout dans les plaies par arme blanche). Les plaies par balles sont des trous à l’emporte-pièce, noirs, brûlés et plus visibles que l’interstice musculaire artificiel créé par le couteau.

Peu à peu on arrive au péritoine et de deux choses l’une : ou bien on voit nettement le fond de la plaie représenté par du muscle rouge ou par la séreuse, ou bien on voit une anse intestinale, de l’épiploon, de l'urine, des matières fécales ou du sang venant de la profondeur, ou rien. A travers le péritoine transparent le foie se voit très bien « en noir ». Il arrive parfois qu'en arrivant dans la séreuse on découvre des matières intestinales.

Si nous en croyons nos observations, dans la grande majorité des cas, il est facile de bien voir et d’affirmer la pénétration ou la non-pénétralion, à condition d'aller méthodiquement en reconnaissant un à un tous les plans que l’on traverse : cela demande 5 minutes. Pour écarter, pour éclairer, l’écarteur de Farabeuf est le meilleur instrument qu’on puisse employer.

La plaie n’est pas pénétrante : On badigeonne le tout à l'iode, on fait l’hémostase s’il y a lieu, et on suture le muscle et l’aponévrose en un seul plan de catgut, la peau aux crins, aux agrafes ou à la soie. Nous ne conseillons pas l'emploi du bronze ici, dans ces plaies qui n’intéressent pas toute la paroi. Tout drainage est le plus souvent inutile.

La plaie est pénétrante : I faut immédiatement endormir le blessé et faire une laparotomie. Deux cas sont à considérer.

S’il s'agit d'un coup de couteau : les lésions sont sous-jacentes, il faut faire une laparotomie sur la plaie, et verticalement, S'il s'agissait d’une plaie des hypocondres intéressant le foie ou la rate, on pourrait brancher une incision horizontale sur la première.

DÉBRIDEMENT EXPLORATEUR 73

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Si au contraire il s’agit d'une plaie par balle, il vaut mieux renoncer à passer par la plaie. L'incision médiane est la meilleure en raison de la multiplicité et de la dissémination des lésions. On S'exposerait à de graves mécomptes en agissant autrement : dans notre observation n°5, une laparotomie latérale droite sur la plaie ne nous eût pas permis de suturer le rectum. Les lésions produites par les armes à feu sont des trouvailles de laparotomie, et pour pouvoir agir à droite et à gauche, il faut toujours faire la laparotomie médiane — sus ou sous-ombilicale selon les cas.

Malgré les avantages que nous paraît avoir ce procédé d'exploration, M. Chaput l’a rejeté et condamné au même titre que l’exploration aveugle au stylet (1). « Le débridement ne sert à rien, on se perd dans la paroi et on peut méconnaître la perforation. Quand la pénétration n'est pas certaine, il faut franchement faire la laparotomie médiane. » (Chaput.)

À la vérité, s’il nous fallait choisir entre l'abstention systématique (que défendaient encore à cette époque un certain nombre de chirurgiens) et cette intervention « par principe et à priori », nous nous rangerions sans hésiter du côté de M. Chaput. Mais cette manière de voir nous paraît un peu pécher par excès el manquer un peu de mesure, car elle expose beaucoup de blessés à une laparotomie inutile. Pour notre part, nous ne reculerons jamais devant une laparotomie que nous aurons jugée nécessaire el indiquée, mais il nous répugnerait de la pratiquer systématiquement, dans tous les cas, sans même avoir cherché à savoir s’il y a pénétration. Or, nous prétendons que cette exploration directe de la plaie est facile, simple si on va posément et méthodiquement. Et puis, d’ailleurs, s’égarerait-on dans la paroi? Alors nous serions d'accord avec M. Chaput pour pratiquer surle-champ la laparotomie médiane, nous aurions seulement perdu 5 minutes! car il ne faut pas plus de 5 minutes pour avoir la certitude de la pénétration ou de ja non-pénétration. En cas d'échec et d’insuccès, nous n’aurions, après quelques minutes

(1) CHapur, Soc. de chirurgie, 1895.

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