SUTURE DES PAROIS AU FIL MÉTALLIQUE EN UN PLAN APRÈS LA LAPAROTOMIE

Nous avons eu, pendant notre internat, la bonne fortune de voir opérer un certain nombre de chirurgiens, de voir employer et d'employer nous-même tous les procédés connus de suture des parois abdominales après laparotomie, soit en chirurgie d'urgence, soit en chirurgie journalière.

Suture en un plan, en deux plans, en trois plans, et même en quatre plans.

Fil métallique (bronze, aluminium, argent), fils résorbables et non résorbables, caigut, soie, crin, lin, etc.; surjets, points isolés, etc. Nous avons vu également employer les diverses aiguilles: Doyen, Reverdin, Félizet, Moïj, Hagedorn, couturière, etc-etc:

Nous avons la conviction qu'en chirurgie d'urgence (et dans quelques cas de chirurgie gynécologique ou gastrique) la meilleure suture est la suture métallique en un plan avec l'aiguille Doyen et le fil de bronze.

D'après ce que nous avons observé, nous pensons que cette suture métallique en un plan est souvent mal faite. Nous croyons que les reproches adressés à ce procédé résultent de mauvais résultats dus à une mauvaise technique « et nous proposons d'exposer ici la technique » employée par notre maître M. Ricard.

Choix du fil et de l'aiguille. — Tous les fils sont bons, argent,

aluminium ou bronze, à condition qu’ils soient solides et fins. Le diamètre ne doit pas dépasser 1 millimètre. s.

La meilleure aiguille est l'aiguille dite de Doyen (1), courbe, percée d’un œil près de son biseau piquant et tranchant. Il faut une aiguille très forte, courbe et longue.

Si l’on emploie le fil de bronze, il faut avoir soin de ne pas mettre le fil en contact avec une solution de sublimé ou de ne pas plonger les mains ou les gants dans une solution de cet antiseptique. Le sublimé à 1/1000 et 1/2000 attaque le fil de bronze si rapidement que le fil casse comme le bout filiforme d'une pipette de verre étiré, lorsque le fil a été mouillé de sublimé. Nous tenons ce détail de notre regretté maître Guinard qui nous en donna la démonstration en brisant un fil de bronze plongé pendant une seconde dans une cuvette de sublimé.

Comment il faut faire la suture métallique en un plan. — La suture comprend deux temps : d’abord on passe tous les fils dans la paroi. Quand tous les fils sont mis en place, on les serre et on les entortille l’un après l’autre.

1% lemps.— Le chirurgien passe les fils dans les parois de la manière suivante : il transfixe avec l'aiguille Doyen la lèvre pariétale qui est de son côté, de la peau vers le péritoine, puis l'autre lèvre opposée (du péritoine vers la peau). Dès que la pointe de l'aiguille émerge, l’aide y passe le bout d’un fil de bronze qu'il tord « en hamecçon », passé dans l'œil de l'aiguille. Le chirurgien retire l'aiguille d’un seul coup et le premier fil est en place, ses deux chefs sont pris dans une pince de Kocher, on passe ainsi le 2°, puisle 3° fil. Six fils suffisent pour une laparotomie sous-ombilicale, trois fils pour une incision de gastro-entérostomie. On laisse entre chaque fil environ la largeur de deux travers de doigts.

Il est essentiel de prendre peu de peau (5 mm., 10 mm. au plus), et la plus grande quantité possible de muscle. Peu

(1) Dionis employait dès 1740 l'aiguille dite de Doyen, qui est figurée dans une gravure de son livre Des opérations, de chirurgie.

de péritoine. Si le malade « poussait », on glisserait un champ dans le vêntre et on passerait les fils sur le champ.

Il faut avoir bien soin, pour chaque fil, de piquer la peau en deux points bien symétriques et de niveau, pour éviter le froncement de la peau. En prenant peu de peau, on évitera les encoches « en échelle » consécutives à la striction du fil.

2° temps.— L'aide serre et natte, entortille les fils pendant que le chirurgien affronte. C’est le temps minutieux à exécuter et à bien exécuter. C’est parce que les fils sont souvent mal serrés et la peau mal affrontée que le résultat est « laid ».

Rôle de l’aide. — L'aide est placé en face de l'opérateur, soit à gauche, soit à droite, et saisit avec la main gauche le chef du fil qui est du côté du chirurgien.

La main droite surcroisant la gauche saisit l’autre chef.

Puis l’aide soulève la paroi en tirant verticalement « en l'air » sur les deux chefs du fil, parallèles et verticaux.

Pendant ce temps le chirurgien, avec deux pinces à griffe, affrontela peau saisie en amont eten aval et soulève la peau en haut, verticalement en l’affrontant. Ces deux lèvres cutanées sont ainsi relevées et accolées par leur face profonde, formant ainsi une sorte de bourrelet au sommet duquel se trouve la solution de continuité faite par le bistouri, Quand l’accolement et l’affrontement sont ainsi réalisés par le chirurgien, l’aide croise les fils en rabattant ses mains, la droite vers le chirurgien, la gauche vers lui-même. Ainsi les chefs des fils sont croisés et horizontaux perpendiculaires à l’incision.

Pour « nouer » le fil l’aide n’a plus qu'à faire tourner le fil en faisant décrire à ses mains un demi-cercle dans le sens des aiguilles d'une montre, sans faire aucun effort, sans ürer, sans serrer le fil (dont l’anse a été serrée quand l’aide a rabaltu horizontalement les deux chefs du fil). Il faut changer de main à chaque demi-tour et continuer à entortiller le fil par quatre ou cinq mouvements en demi-cercle dans le même sens, de gauche à droite. Puis, d’un coup de ciseaux, on sectionne le lortillon à 4 ou 5 centimètres de la peau.

Il ne faut déployer aucun effort pour serrer,sous peine de voir le fil couper la peau sphacélée sous la striction excessive, ce qui arrive lorsqu'on se borne à serrer le fil avec force sans avoir au préalable soulevé la paroi et tendu le fil. I ne faut pas tirer sur le fil et le serrer avec effort. Il faut seulement le {endre et l’entortiller quand les deux chefs ont été tendus.

Quand tous les fils sont ainsi noués, l'affrontement est parfait et le plus souvent il est inutile de placer quelques crins cutanés intermédiaires.

IL est bon de rabattre les tortillons du fil à droite et à gauche de la plaie sur une compresse, pour qu'ils n’accrochent pas le pansement.

On les laisse en place 10 jours et on les enlève d'un mouvement curviligne avec une pince à forcipressure, après avoir sectionné l’anse du fil avec une pince à champagne ; les ciseaux s'émousseraient el pourraient coincer le fil entre les lames de l'instrument. L’ablation des fils est très facile et le plus souvent indolore. L'anse du fil marque sur la peau une encoche rouge qui disparaît rapidement. Le résultat immédiat est également parfait. Nous avons vu de magnifiques cicatrices sur des malades opérés par M. Ricard et suturés au bronze il y a 8 ou 10 ans, et revenus dans le service pour des raisons diverses.