CHAPITRE PREMIER
Statistique des interventions immédiates.
23 plaies. 1 contusion.
S1. — Plaies compliquées (revolver) : laparotomie, 6 cas.” guérisons. 2 morts.
S2. — Plaies compliquées (couteau) : laparotomie, 8 cas. 8 guérisons.
$ 3. — Plaies non compliquées et non pénétrantes : débride-
ment explorateur, 9 cas. 9 guérisons.
Contusion : laparotomie, 1 cas. 1 guérison.
$ 1. — Plaiïes pénétrantes et compliquées par revolver.
Observation 4 (personnelle). — Coup de revolver à la région épigastrique. Double plaie du foie. Double plaie de l'estomac. Intervention et laparotomie immédiate (30 minutes après l'accident}. Guérison sans incidents, par première intention.
Le 17 décembre 1912, à 1 heure,le jeune P... M..., âgé de 15 ans, jouait avec ses camarades et examinait un revolver chargé. Le coup part par accident et ce garçon recoit la balle, à bout portant, en plein épigastre. Ses parents le conduisent
immédiatement à Saint-Antoine : admission d'urgence à 1 h. 15, dans le service de M. Ricard, salle Dupuytren.
Petitorifice d'entrée, noir, sur la ligne médiane, à deux petits travers de doigt de l’appendice xiphoïdé. État général normal, bon facies, bon pouls, état calme, pas de douleurs, pas de vomissement (quoique le blessé ait déjeuné à midi). Ventre souple. Laparotomie immédiate : il s’agit d'un revolver de petit calibre. En
FiG. 1. — Schéma des lésions à l'intervention.
2 perforations du foie ; — 2 perforations de l'estomac.
somme, aucun signe fonctionnel local ou général rationnel de pénétration.
Intervention vers 1 h. 30.
Opérateur, G. Miginiac, interne de garde; aide, collègue Dutheillet de Lamothe.
Teinture d'iode, gants, chloroforme. (Anesthésie pénible par le fait de nombreux vomissements.)
Laparotomie médiane sus-ombilicale, ne descendant point cependant jusqu'à l'ombilie. Dès l'ouverture du péritoine, du sang noir‘ s'écoule en assez grande abondance, Comme le patient
pousse, le foie fait hernie et se présente dans la plaie. Nous voyons immédiatement une perforation déchiquetée, sur la face dorsale du lobe gauche : hémorragie noire en nappe qui cesse : après la suture de la plaie par deux pointsisolés de catgut 2, passés avec l’aiguille Doyen, et très mollement serrés. Nous plaçons l'écarteur Ricard.
Examen de l'estomac : l'aide soulève le foie et nous découvrons à la fois une perforation au milieu de la face antérieure de l'estomac et une plaie sur la face inférieure du foie. Nous allons au plus pressé et nous fermons la perforation gastrique (ronde et nette) par deux sutures superposées, non pénétrantes, à la soie, en bourse (aiguille de couturières demi-courbe). Puis nous plaçons deux points isolés au catgut 2 sur la 2° plaie du foie : nous avons soin de charger beaucoup de substance hépatique, à distance de ia plaie, et en profondeur.
Toute hémorragie a cessé. Nous décidons alors d’aller explorer la face postérieure de l'estomac. D'un coup de ciseaux, nous ouvrons le mésocôlon transverse en une zone avasculaire et nous altirons ainsi la face postérieure de l'estomac hors du ventre. Comme nous nous y attendions, nous trouvons une seconde perforation. Nous la fermons, comme la première, par deux sutures en bourse superposées, à la soie.
Nous n'avons pas trouvé, dans le ventre, de matières gastriques.
Nous refermons avec deux points de catgut la brèche mésocolique et examinons l'intestin grêle, qui nous paraît intact.
Nous plaçons un drain entre le foie et l'estomac et refermons la paroï en un plan au fil de bronze. Durée de l'intervention, 30 minutes.
Suites opératoires parfaites. La température monte à 35° et redescend à la normale dès le 3° jour. Le drain est enlevé au bout de 48 heures. La guérison se fait sans complication, sans incident, sans suppuration. La plaie opératoire se réunit aseptiquement par première intention et les fils sont enlevés le 10° jour. Exeat le 20° jour (7 janvier 1913).
Observation 2 (personnelle). Suicide. Coup de revolver à l'épigastre. Signes immédiats d'hémorragie interne. Laparotomie. Hémorragie par double plaie du foie. Suture du foie. Guérison.
Mme Odette B..., âgée de 19 ans, se tire un coup de revolver, le 28 septembre 1912, vers 6 heures et demie du soir. Admission d'urgence à Saint-Antoine vers 7 heures et quart, dans le service de notre maître M. Ricard, salle Lisfranc.
Le facies est cyanique à tel point que nous pensons à une plaie du cœur, en voyant la malade dans la voiture d'ambulance. Mais nous constatons à l’épigastre l’orifice d'entrée d’une balle de revolver (calibre, 5 millimètres), à 1 centimètreàa gauche de la ligne médiane, un peu plus près de l’appendice xiphoïde que de l’ombilic. La plaie est noire, « brûlée », comme recouverte de goudron. Pouls insaisissable. Bruits du cœur très accélérés (mais d'intensité normale), facies bleu, nez froid, langue froide, extrémités froides et respiration rapide. Pas d'hémoptysie, pas de paraplégie. Sonorités pulmonaires normales. Ventre indolore mais contracturé. Lucidité d'esprit intacte.
Nous pratiquons immédiatement une laparotomie.
Opérateur : Miginiac, interne de garde; aide, collègue Porak. Notre collègue Duthejllet de Lamothe assiste à l'opération.
Chloroforme, peau à la teinture diode, gants.
Au moment où la peau est incisée, 10 minutes à peine sont écoulées depuis que la malade a été amenée à l'hôpital.
Laparotomie verticale ombilico-xiphoïdienne sur la plaie (à 1 centimètre de la ligne médiane).
Une grande quantité de sang s'écoule du ventre. L'estomac fait hernie et se présente : il est intact sur ses deux faces. Nous mettons en place l'écarteur abdominal de Ricard et nous découvrons une plaie du foie, plaie déchiquetée en cratère où l’on peut loger l'index ganté, fissures radiées en étoile, forte hémorragie de sang noir, en nappe, inondant le champ opératoire. La plaie siège sur la face dorsale du lobe gauche.
Avec la grande aiguille Doyen nous passons, à distance des lèvres de la plaie, trois points isolés de gros catgut. Nous avons soin de charger beaucoup de substance hépatique. Les trois points sont serrés et noués rès mollement, lentement. L'hémorragie cesse dès que l'affrontement est réalisé.
Nous soulevons alors le foie en haut et nous voyons du sang noir (en petite quantité) sourdre de la face inférieure, mais très
Fr@. 2. — Schéma des lésions à l'opération.
‘2 perforations du foie ; —.1 plaie de la faux de la coronaire.
loin, près du bord postérieur, tellement loin qu'il est impossible d'aller placer un fil de suture en ce point. L'estomac est attiré en bas, et nous découvrons alors une zone ecchymotique, une sorte de tache sanguine, un petit hématome sur le cardia et à côté du cardia, dans le petit épiploon, vers la faux de la coronaire. Pas de perforation du cardia. Nous comprimons l'estomac. Rien ne sort à ce niveau, ni liquide, ni gaz. Il n’y a pas d'hémorragie artérielle, mais un suintement noir, en nappe, sous lequel le doigt sent la pulsation de l’aorte abdominale. La compression fait cesser cette hémorragie. Nous nous décidons à placer dans
16 2h OBSERVATIONS INÉDITES
la profondeur, dans la région cœliaque, une mèche et un petit drain (entre foie et estomac). Le drain et la mèche sortent du ventre par la plaie primitive. Suture de la paroi en un plan au fil. de bronze. Deux crins cutanés supplémentaires. Grâce au sérum injecté sous la peau, le pouls est remonté à 110. L'opérée se réveille vite.
Dans la soirée, 3 litres de sérum sous la peau ou dans le rectum (goutte à goutte) 20 centimètres cubes d'huile camphrée.
À 11 heures du soir, pouls à 100, bien frappé, régulier; lèvres recolorées, mais le nez et les extrémités ne se réchauffent pas encore : température normale.
Suiles opératoires : simples et favorables; la température oscille d’abord de 38 à 39, puis dès le 5° jour tend à baisser pour redevenir normale le 7° jour. Mèche enlevée le 3° jour, drain le 4°. Pas un vomissement. Bon pouls. Selles et gaz. Ventre souple. Mictions normales. Le 10° jour, les fils sont enlevés. Le tiers supérieur et le tiers inférieur de la plaie sont réunis aseptiquement. Le tiers moyen suppure (plaie primitive par la balle). Cavité béante, pansée à plat, aspiration quotidienne. Dès le 19° jour cette pelite suppuration n'existe plus. Applications de nitrate d'argent. État général parfait. La malade se lève le 17° jour.
La malade sort de l'hôpital, guérie, le 19 octobre après 3 semaines de séjour dans le service. La guérison est complète le 1° novembre. \
Une radiographie a montré alors que la balle est logée dans la base du poumon gauche, à deux doigts du bord latéral du thorax, à la hauteur du 10° espace intercostal.
ANR PRE Tr ;
Observation 3 (personnelle). — Suicide. 2 coups de revolver. Premier coup dans l'abdomen. Second coup dans l'oreille. Lapa-
rotomie immédiate. Plaie de l'épiploon. Extraction secondaire de la balle cranienne. Guérison.
Le 3 juin 1911, Louis de R..., âgé de 73 ans, tente de se suicider en se tirant un premier coup de revolver au cœur et un second dans l'oreille droite.
Le blessé est conduit immédiatement à l’'Hôtel-Dieu, à 6 heures et demie du soir. Admission d'urgence, salle Saint-Côme, dans le service du regretté docteur Guinard, notre maître. Lucidité d'esprit intacte. Ni excitation, ni obnubilation. Calme absolu du blessé. Oreille, cou, face, souillés de sang. Nous constatons l'existence de 2 blessures par balle, à savoir : 1° un orifice noir et déchiqueté à l'oreille droite, dans la cavité de la conque, en avant de l’anthelix, au-dessus et en arrière de l’orifice du conduit auditif ; > orifice noir et arrondi, au niveau de l’espace de Traube, sur le rebord costal, au niveau de la & côte.
Aucun signe d'accident intra-cranien : pouls à 80 et régulier, pupilles normales, pas de torpeur, pas d'hémiplégie ni de parésie. D'ailleurs, à bien regarder, on voit la balle enchâssée dans l'os.
Aucun signe abdominal. Ventre souple, indolore, sonore, pas de signe local ni général permettant de penser à quelque lésion abdominale. Pas de signe d’hémorragie interne en particulier. Bon pouls et bon facies.
Aucun signe thoracique, ni toux, ni hémoptysie ni dyspnée. Sonorité et respiration normales. Bruits du cœur normaux.
La situation est donc celle-ci : ZZ n'y a rien à faire pour l’instant, ni dans le crâne, ni dans le thorax, mais l'abdomen ? La
‘balle a-t-elle filé vers le thorax ou dans le ventre? Si cette seconde hypothèse est vraie, il faut faire une laparotomie. Le blessé ne peut dire si l'arme était dirigée en haut où en bas.
MIGINIAC. 2
Dans le doute que nous avons sur la conduite à tenir, nous prions notre maître Guinard de venir voir le blessé. Notre maïtre juge nécessaire d'ouvrir le ventre, et veut bien nous faire opérer en sa présence, à 7 heures du soir (30 minutes après l'arrivée du blessé).
Opérateur, Miginiac, interne de garde; aide, docteur Piquand.
Le docteur Guinard, chef de service, assiste à l'opération.
Gants, peau à la teinture d’iode. Anesthésie générale au kelène d’abord, puis au chloroforme.
Incision latérale gauche, suivant le rebord du thorax et passant par la plaie. Dès que la pénétration abdominale est démontrée, l'incision est agrandie jusqu'à la ligne médiane et atteint 13 ou 14 centimètres. Foie intact (lobe gauche), estomac intact, rate intacte (puisqu'il n’y a pas de grande quantité de sang dans l'hypochondre), côlon intact, l’'épiploon est blessé, près de la grande courbure. Orifice noir, saignant. L'épiploon est déjà infiltré et truffé. Un petit jet de sang rouge coule dans le ventre.
L'épiploon infiltré est réséqué au-dessus de,sa blessure. Ligature en chaîne au catgut n° 2. |
La paroi est refaite suivant la technique Guinard. Surjet sur le péritoine, surjet sur le muscle. Bronzes cutanéo-musculaires noués sur une compresse après affrontement de la peau avec agrafes. Un petit drain.
Pansement, puis l'oreille est inondée de teinture d'iode. La balle « tient » dans la profondeur et nous renonçons à l'enlever.
Suites opératoires: favorables. Le 5 juin, nous dégageons au ciseau la balle enchâssée dans le temporal. Elle est aplatie et déchiquetée et nous l’extirpons.
Le 9 juiu, fièvre de 4o° et expectoration purulente. Congestion pulmonaire bilatérale, souffle tubaire et matité à bases. Electrargol veineux et huile camphrée. Le malade guérit et la fièvre tombe en quelques jours.
La plaie opératoire suppure. Cavité purulente qui se comble. peu à peu par bourgeonnement. La plaie de l'oreille guérit sans incidents. Le malade quitte l'Hôtel-Dieu, guéri, en juillet rg11.
Observation 4 (Personnelle) — Suicide. Coup de revolver à l'espace de Traube. Aucun signe de pénétration abdominale. Débridement. Pénétration. Laparotomie médiane. Perforation et infiltration sanguine du côlon transverse. Guérison.
Le 2 janvi à Janvier 1913, à 8 h. 30 du matin, Auguste R...; 56 ans, se Ire un Coup de revolver, dans une tentalive de suicide. Arme de
No)
IA F1G. 3. — Schéma des lésions à l'opération.
1, orifice d'entrée de la balle; — 2, 3, perforations et in<ration sanguine du côlon transverse ; — 4, ombilic.
petit calibre et de mauvaise qualité. Le blessé vient à l'hôpital Saint-Antoine à 9 h. 30 et est admis dans le service de M. Ricard, salle Velpeau. Nous le voyons quelques minutes après et intervenons d'urgence vers 10 heures du matin, en présence de M. Labey, chirurgien des Hôpitaux.
Coup de feu sur le rebord costal gauche au niveau de l'extrémité antérieure de la 9° côte. L'orifice siège sur le versant abdominal du rebord costal. Le blessé a tiré de droite à gauche et de bas en haut, affirme-t-il.
Aucun signe pulmonaire : ni dyspnée, nitoux, ni hémothorax, ni hémoptysie. Pouls parfait. Pas de vomissement. Ventre indolore. État général 1ormal. Ni anxiété et excitation. Caime parfait.
Nous décidons d'explorer immédiatement la plaie pour savoir s'il y a pénétration abdominale. Il n’y a pas d'orifice de sorlie.
Opérateur, Miginiac, interne du service; aide, Mlle Patte, externe du service.
Teinture d'iode. Anesthésie locale à la novocaïne à 1/200. Incision verticale de la peau, puis de l’aponévrose. Incision du muscle sur l’orifice d'entrée. En arrivant sur le péritoine, après avoir écarté les fibres musculaires, nous voyons du sang s’écouler de la profondeur et l'épiploon apparait. Cette exploration a été lente, difficile et a duré 25 minutes.
Anesthésie générale au chloroforme et laparotomie immédiate.
Incision médiane xipho-ombilicale. Ecarteur Ricard.
Le côlon transverse apparaît, noir comme un boudin, infiltré de sang. Le méso est également infiltré de sang. Une boutonnière permet d’évacuer des caillots noirs ayant l'aspect et la consistance de confiture et de raisiné. L'estomac adhère à l'intestin grêle et la face postérieure de l'estomac adhère presque entièrement au mésocôlon transverse et à une anse grêle. Foie intact, estomac intact, intestin grêle intact, mais le côlon transverse est Lellement infiltré de sang qu'au premier examen on ne voil rien.
Cependant en y regardant bien, nous découvrons au niveau de la ligne médiane une perforation non douteuse. Nous la fermons par un surjet en bourse à la soie, enfoui lui-même sous ‘une bourse séro-séreuse au catgut 00.
Nous croyons également découvrir dans une zone hémorragique un point suspect qui nous paraît être une seconde perforation. Rien ne s’en écoule. Cependant nous enfouissons ce point suspect sous une bourse séro-séreuse au catgut 00 avec l'aiguille de couturière. Rien ne saigne plus. Nous fermons la brèche que nous avons pratiquée dans le mésocôlon transverse pour explorer la face postérieure de l'estomac. Un drain devant et un drain derrière le côlon transverse. Suture de la paroi en un plan au fil de bronze. Cette seconde partie de l'opération
sous chloroforme a duré 1 heure en raison de la difficulté de l’exploration des viscères par le fait d'adhérences pathologiques antérieures et d’infiltrations sanguines sous-séreuses.
Suiles opératoires : très favorables. Nous enlevons les drains le 4° jour et les fils le 10° jour.
Réunion aseptique par première intention. Guérison.
Observation 5 (Personnelle). — Suicide. Coup de revolver dans la région inguinale droite. Pas de signes de pénétration (rois heures sont écoulées depuis l'accident). Débridement de la plaie, suivi de laparotomie médiane. Ventre plein de sang. Double perforation du ligament large. Double perforation du rectum. Éventration post-opératoire. Mort par suppuration le 66° Jour.
Le dimanche 6 octobre 1912, à 7 heures du matin, la femme M., 47 ans, journalière à Montreuil-sous-Bois, se tire un coup de revolver dans le ventre. Admission à Saint-Antoine, à 1o0heures du matin, dans le service de notre maître, M. Ricard (salle Lisfranc).Ils'agit d’une femme énorme, très obèse ; orifice d'entrée de la balle (revolver de bazar) au-dessus de l’arcade crurale droite. Le coup a été tiré de haut en bas, et il se peut fort bien que la balle soit allée dans la fesse ou dans la cuisse sans avoir touché le péritoine, d'autant plus que l’état de la malade est pseudo-normal. Pouls à 80, régulier. Pas de douleurs, pas de vomissement. Ventre souple (?) et indolore. Langue humide, facies normal, respiration normale. La plaie est noire et il y a un petit hématome sous-cutané.
Ajoutons que l'urine évacuée par cathétérisme est parfaitement limpide.
Nous décidons de débrider la plaie pour voir si le péritoine est intéressé et nous employons d'emblée le chloroforme et non la novocaïne, en raison de l'obésité de la femme.
Intervention à 10 h. 30.
Opérateur, Miginiac, interne du service ; aide, collègue Girou ; anesthésie, Barreau, Croquefer, Sémelaigne, externes du service.
Gants, teinture d’iode.
1° Incision verticale sur la plaie. Mise à nu de l’arcade. La plaie est bien abdominale et non crurale. Enorme couche de
F1G. 4. — Schéma des lésions à l'intervention (position inclinée).
Z perforations sur le ligament large ; — 2 perforations sur le rectum.
graisse. Débridement de l'orifice aponévrotique, à ciel ouvert. Écartement (pénible) de la plaie musculaire. Dans ce puits, des ciseaux fermés, abandonnés à leur poids « entrent » librement dans le ventre.
2° Laparotomie médiane sous-ombilicale après suture de la première plaie par un bronze.
Le péritoine, dès qu’on arrive sur lui, est noir comme dans inondations de rupture de grossesse tubaire. Dès qu'il est
PLAIES PAR REVOLVER 23 ON te =
ouvert, un flot de sang noir s’en écoule, comme dans les hématocèles, de gros caillots s'échappent à l'extérieur. Nous évacuons tout ce que nous pouvons enlever à pleines mains et avec des compresses.
Puis, à la manière de notre maître, M. Ricard, nous plaçons, en les chiffonnant, trois immenses champs dans le ventre, tassés
F1G, 5. — Schéma de l’éviscération, le 25 octobre.
jusqu'au diaphragme, un à droite, un à gauche, un au milieu. Ces champs sont enfoncés jusqu'à ce qu’ils aient disparu dans l'abdomen supérieur. Dès lors l’excavation est vide, libre et le ventre est protégé. L’écarteur Ricard est mis en place et la malade est mise en position inclinée.
Le sang vient du Douglas, à flot, en abondance. Un tampon enfoncé et serré dans le cul-de-sac, à bout de pince, arrête l’'hémorragie, etnous découvrons sur le rectum à la fin du côlon pelvien, deux perforations rondes, symétriques, sur les faces laté-
Let
rales droite et gauche de l'intestin. La muqueuse fail hernie en entonnoir et déverse dans le ventre des matières fécales (gros comme une olive sur chaque perforation). Il n'y a pas encore de matières dans la cavité pelvienne, cependant, chaque perforation est enfouie par une suture séro-musculaire en bourse à la soie en un plan. Nous utilisons l'aiguille de couturière montée sur pince de Kocher.
