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F1c. 7, — Schéma, le 12 décembre.
nutes pour le débridement explorateur de l'orifice d'entrée de la balle et 34 minutes pour la laparotomie. (La suture au fil métallique a demandé 5 minutes.)
La balle a donc pénétré de haut en bas, de droite à gauche ; elle n’est pas ressortie et doit être dans le périnée postérieur ou la fesse gauche. Nous ne l'avons pas cherchée, naturellement. Après l'opération, pouls à 80, mais affaibli.
Dès son réveil la malade est mise en position de Fowler. Deux chaises sous deux pieds du lit, côté tête. Sérum souscutané. Diète, huile camphrée, aspiration biquotidienne dans le drain, tels furent les soins consécutifs. Ajoutons qué le soir de
‘opération le pouls devint insaisissable, sans être accéléré,
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comme le montrait l’auscultation du cœur. En 25 minutes l’injection sous-cutanée de 1 centimètre cube d'adrénaline à 1/1.000 ramène le pouls à 75 pulsations et lui donne une force normale.
Dès le 3° jour, gaz et selle normale spontanée. Langue humide. Ventre souple et indolore. Ni nausées, ni vomissements. Bon facies. Tout était parfait, sauf la température,
Et le 5° jour, nous sommes obligés d'enlever les fils, de désunir la plaie qui suppure et devient rouge et fétide. Il en résulte une vaste surface purulente, avec fausses membranes recouvrant les anses intestinales. 39° tous les soirs.
Lavages à l’eau oxygénée étendue et pansement humide. Le caractère putride disparaît et la vaste plaie est tous les jours lavée au sérum physiologique et pansée avec une toile imper- méable de « protective », car les compresses « collaient » aux anses qu’on éraillait à vif à chaque pansement.
Jusqu'à la mort de la malade, ce pansement fut continué chaque jour. Ajoutons que toujours le pouls fut parfait et la langue humide. Le pouls ne dépassa jamais 100 pulsations.
La température oscille de 38 à 40°, jusqu’au 20 octobre, reste à 38° du 20 au 30 octobre et, à part quelques ascensions, se maintient ensuite définitivement au-dessous de 38°, jusqu'à la veille de la mort.
L'état général s'améliore rapidement, l’appélit revient. Un œdème des membres inférieurs, apparu les premiers jours, a disparu. La malade mange, dort, urine, va à la selle, ne souffre pas. On la considère, dès la fin d'octobre, comme devant guérir. La langue est parfaite, le pouls normal.
La vaste plaie se rétrécit chaque jour, peu à peu, lentement, régulièrement comme le montrent nos schémas. Le jour de la mort, la surface cruentée n'avait pas plus de 5 centimètres de large et s'épidermisait rapidement depuis quelques jours. Tout allait douc bien en apparence.
Le 11 décembre au soir, la température monte à 40°. Dyspnée, facies péritonéal, langue sèche, œil cave, ventre ballonné
à droite et sensible, vomissements, pouls filant. Le 12 au matin, même état, 38,5. Le 12 au soir, 4o°. Coma. Mort dans la soirée.
Autopsie le 14 décembre par notre collègue Brodin : pus plein le ventre ; masse intestinale agglomérée en un paquet qu'il faut
F1G. 8. — Schéma de la cavité purulente (fosses iliaques et Douglas).
sculpter à coups de ciseaux, et vaste cavité purulente dans le petit bassin remontant dans la fosse iliaque droite et dans la fosse iliaque gauche. Dans cette énorme cavité purulente, la masse intestinale plongeait en battant de cloche. Impossible, dans ce magma de fausses membranes, de retrouver ni le rectum, ni l'utérus, ni les annexes. Cette cavité purulente est tapissée d’une couche épaisse de fausses membranes pyogéniques sous lesquelles on ne reconnaît plus rien.
Observation 6 (communiquée par notre ami et collègue Eire Girou), — Coup de revolver Browning à bout portant dans l'abdomen. Laparotomie. Suture de 5 perforations intestinales et de 1 perforation vésicale. Mort le 10° jour par périlonite généralisée.
Le 30 juillet 1912, à 4 heures du soir, le jardinier R... (du bois de Vincennes) reçoit un coup de revolver d'un malfaiteur poursuivi par des agents et auquel il voulait barrer la route. Arme : revolver Browning. Admission d'urgence à Saint-Antoine, salle Velpeau, dans le service de M. Ricard. Orifice d'entrée au-dessous de l’ombilic. Bon pouls. Ventre tendu. Sang dans la vessie (cathétérisme). | |
Laparotomie immédiate (45 minutes après l'accident).
Opérateur, Girou, interne de garde ; aide, Miginiac.
Chloroforme. Teinture d'iode. Laparotomie, médiane sousombilicale, et découverte sur le grêle de cinq perforations. Quatre sont groupées à 5 ou 6 centimètres l’une de l’autre, la o° est à distance, on cherche une 6° perforation (on ne la trouve pas), la muqueuse forme bourrelet, hernie, orifice béant. Les matières inteslinales sont déjà écoulées dans le ventre, autour des perforations. Enfouissement des perforations par des sutures à la soie, en bourse séro-musculaire. Découverte et suture analogue d'une perforation de la vessie. Suture des parois en un plan au bronze. Drain. $
L'opéré est mis, dès son réveil, en position de Fowler. Diète. Sérum intrarectal à la Murphy. Huile camphrée. Spartéine. Aspiration biquotidienne dans le drain, tel fut le traitement consécutif à l'opération.
Les urines sont claires. La température monte à 39°. Dès le 3° jour, diarrhée; profuse le 4°, facies grippé. Pouls petit. Ventre ballonné. Vomissements noirs, répétés, malgré les lavages de l'estomac. Suppuration de la plaie. Dyspnée. Toux. Ictère le
5e jour. Langue sèche. Ventre dur et tendu comme un tambour. Le malade meurt dans le collapsus le soir du 10° jour, emporté par cette péritonite diffuse purulente avec septicémie, Jusqu'au 5° jour le pronostic avait été bon.
Autopsie à la Morgue. Les résultats nous en sont inconnus.
$ 2. — Plaies compliquées par couteau.
Observation 7 (personnelle). — Double plaie de l'abdomen par coups de couteau. Pénétration douteuse. Débridement exploraleur puis laparotomie. Perforation de l'estomac et de l’inteslin. Plaies épiploïques. Ventre plein de matières liquides. Guér'isor.
Dans la nuit du 7 au 8 décembre 1911, des agents conduisent à l'Hôtel-Dieu la nommée Blanche D. (f.S.), âgée de 18 ans, qui vient d'être blessée dans une rixe aux Halles. Admission d’urgence salle Sainte-Marthe, dans le service de notre regretté maître Guinard, remplacé par M. Desmarest, chirurgien des Hôpitaux.
Il existe deux plaies d'aspect «(bénin », toutes petites, linéaires, semblant superficielles, longues de 1 centimètre à peineetsiégeant l'une au-dessus du pubis, l'autre au-dessous et à droite de l'ombilice. On dirait qu’il s’agit d'un coup de canif superficiel. On ne peut même pas mobiliser les lèvres cutanées. Pas d'hémorragie. Ventre souple. Pas de sang dans la vessie (au cathétérisme). Pouls normal, état anxieux et un peu agité (la malade vient de souper copieusement). Facies normal. Mais deux choses nous frappent :la malade vomit devant nous, et elle est couchée en chien de fusil.
La pénétration est douteuse, quoique probable, et avec nos collègues Velter et Bénard, nous débridons la plaie supérieure, après anesthésie locale à la novocaïne. Après avoir incisé la peau,
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nous atlirons au dehors un morceau d’épiploon et la laparotomie est décidée et pratiquée séance tenante.
Opérateur, Miginiac, interne du service; aide, collègue Bénard» interne de garde; anesthésie, collègue Veltor, interne de garde.
Chloroforme. Teinture d'iode. Gants. Laparotomie verticale sur la plaie supérieure, un peu à droite de lalignemédiane. Agrandie ultérieurement, l'incision arrive à deux travers de doigt du xiphoiïde, et descend à quatre travers de doigt du pubis.
Dès que le péritoine est ouvert, une grande quantité de liquide laiteux, jaunâtre et par moments sanglant, s'écoule à l'extérieur et nous découvrons successivement :
1° Une plaie pénétrante de la paroi antérieure de l'estomac en son milieu, plaie de 5 à 6 millimètres, estomac énorme, occupant la moitié du ventre, plein et distendu. Sous pression de la main, des liquides jaunes (en jet) et des gaz (avec des sifflements) s'en échappent pendant les manœuvres opératoires. La perforation est enfouie par une bourse séro-musculaire au fil de kn avec l'aiguille de couturière.
Cette suture est enfouie sous une seconde suture séreuse également en bourse.
A travers une brèche artificielle pratiquée dans le mésocôlon transverse, nous constatons de visu que la paroi postérieure de l'estomac est intacte. Le foie n’a pas été touché non plus.
2° Nous découvrons ensuite une plaie saignante du grand épiplooninfiltré de sang et noir.
La partie « truffée » est réséquée après ligature en amont du point qui saigne. Nous enlevons ainsi à peu près la moitié droite de l'épiploon.
3° Nous apercevons ensuite une anse grêle perforée près du cæcum, à la fin de l’iléon. Les matières s'écoulent librement, liquides, dans le ventre. La perforation pourrait admettre le calibre d'un crayon. La muqueuse ne fait pas hernie. L’orifice est béant.
Enfouissement par deux sutures superposées au fil de lin, en bourse à la Lambert, avec l'aiguille de couturière. Tout autour de la perforation, il y a, sur l’anse malade, trois membranes jaune
d'or. (L'intervention a été pratiquée environ 45 minutes après la blessure.)
4° À 10 centimètres de cette perforation, nous découvrons sur le grêle, en amont, une éraillure non perforante. saignante, sur la même anse, quelques points séro-séreux enfouissent cette petite lésion.
Toutes ces lésions ont été « vues » sans être « recherchées » méthodiquement. Celte besogne étant terminée, nous examinons méthodiquement le tube digestif, du duodénum au cæcum. Nous examinons l’anse oméga. Nous faisons incliner la malade et nous examinons le petit bassin : la vessie est intacte. Rien ne saigne nulle part. Nous épongeons les liquides. Le ventre est refermé en un plan au fil de bronze, un drain en haut, 1 drain en bas au Douglas. Durée de l'opération : 1 heure. Pouls à 80.
Vorct les suïles : température élevée, en plateau de 38’ à 30°. Bon pouls quoique rapide à 120. Malade mise en position assise de Fowler. Gaz par l'anus le 3° jour. Aspiration dans les drains. Selle le 5° jour spontanément. Pas de vomissements. L’aspiration biquotidienne ramène des drains, des liquides sanguinolents en haut et en bas dès le 3° jour.
Le 18 décembre (10° jour), les bronzes sont enlevés. Quelques gouttes de pus s’écoulent par le fil du milieu. La paroi tient bien. lode. Puis apparaît un œdème considérable des grandes lèvres et du pubis, jusqu’à la paroi abdominale.
20 décembre.— 39°,5 de température et pouls à 130, paroi rouge sensible. Nous la désunissons d'un coup de sonde cannelée et créons ainsi une surface ovalaire, rouge, tomenteuse, purulente, soulcvée par les anses intestinales visibles par leurs mouvements. Lavages oxygénés et pansements humides. Puis cette surface bourgeonne et prend bon aspect. À partir du 25 décembre, la température tombe à 38.
En janvier 1912, quand nous quittons le service, la malade est en bon état. Température oscillant de 37 à 38°. Plaie rétrécie et propre, ne suinte plus.
