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L'enfouissement, d’ailleurs, est tellement parfait que l'on peut, au cours du surjet à la soie, faire des points perlorant toutes les tuniques de la paroi intestinale, comme le fait Soresi et comme nous l'avons fait nous-même, sans que pour cela il s’en soit suivi la moindre trace d'infection péritonéale. Le plus souvent, toutefois, nous ne faisions avec la soie qu'un surjet à la Lembert, c'est-à-dire non perforant, mais ce que nous venons de dire plus haut prouve suffisamment que ce mode de suture n'intéressant que la séreuse est un surcroit de précaution. D'ailleurs, le rapprochement est tellement intime tout le long de la ligne de suture, que l'angle du mésentère, si terrible pour le chirurgien et si redouté de tous à juste itre, est aussi complètement et solidement assuré que les autres parties de l'intestin.

C'est, certes, là une des grosses qualités du procédé que celle facilité de réunion de l'angle mésentérique. On sait que l'intestin est entouré de péritoine partout, excepté au point où le mésentère, se divisant en deux feuillets, laisse un espace triangulaire à base formée par l'intestin et complètement dépourvu de surface séreuse. Il est ordinairement difficile de fermer cet angle avec des surfaces séreuses pour empêcher l'écoulement du contenu intestinal. Mais ici rien de tout cela. L'’adossement séro-séreux est obtenu parfaitement à ce niveau, grâce d’une part au nœud de Connell et, d’autre part, à la traction sur les boucles de catgut.

Le tube de caoutchouc laissé dans l'intestin, non seulement maintient les sutures, mais encore il les empèche de prendre du jeu et surtout il les protège contre la souillure possible par les matières intestinales septiques. En outre, par sa lumière à peu près égale à celle de l’anse intestinale dans laquelle il est enfoui, lumière constante et largement ouverte, il assure le cours des matières fécales et cela dès les premiers jours, ce qui, certes, est appréciable et ne se rencontre pas dans nombre de procédés, à cause surtout de la petitesse de l’orifice central du corps étranger, bouton ou autre.

Ce même tube contribue également à la conservation du calibre intestinal et à éviter, par conséquent, le rétrécissement

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de l'intestin, argument mis en valeur par les adversaires de l'entérorraphie circulaire. Argument réel dans: certains procédés, mais qui, dans le cas particulier, ne peut être invoqué. Tout d'abord, les deux bouts d'intestin que nous réunissons l'un à l’autre sont sectionnés bien régulièrement; en outre et surtout, nous faisons, grâce au tube de caoutchouc et aux anses de catgut régulièrement disposées à sa surface, une suture correcle, en ce sens que tous les points du surjet à la soie sont égaux entre eux, sonb également distants les uns des autres, puisque chaque lois l'aiguille a son caemin bien tracé, passant tantôt dans une anse, tantôt dans l'intervalle des deux anses. De plus, du fait même que nos sutures se composent en somme de deux surjets, l’un à la soie, l'autre au calgut, et que ces surjets sont intimements unis l’un à l’autre, la suture correcte sera définitivement et complètement obtenue par ce fait que les fils sont également et régulièrement tendus, ce qui n'arriverait pas

Fig. 7. — Vue extérieure d'un inteslin anastomosé (deux mois).

dans le cas d'une suture à points séparés au cours de laquelle l'opérateur le plus habile, lui-même, ferait des points plus ou moins serrés les uns que les autres. Les membres de la Société de chirurgie ne disaient pas autre chose en disant que la valeur d'une suture bien faite est incontestable ; mais ils ajoutaient, con-

RARES firmation de ce que nous avons écrit, que la suture bien faite a des difficultés et des lenteurs dangereuses.

Une raison encore pour expliquer qu'il n’y a jamais de rétrécissement du calibre intestinal, et cela même si la suture était imparfaite, est que le tube élastique qui est comprimé exerce sur la ligne de suture une pression douce, continue et égale partout, facilitant ainsi la formation d’adhérences entre les surfaces séreuses accolées à leur extrémité de contact. En faveur de ce dernier argument encore, nous mentionnerons que jamais nous n'avons eu de rétrécissement dans les cas où nous avons employé des tubes très petits par rapport au diamètre de l'intestin.

Notons en passant, puisque nous venons de parler de l'élasticité du tube de caoutchouc, que cette propriété empèche l'intestin de se replier sur la ligne de suture et aide le péristaltisme intestinal.

L'élimination du cylindre de caoutchouc est rapide, puisqu'elle est faite au bout de soixante à quatre-vingt-dix heures. Et il faut bien noter ici que cette élimination est totale; nous voulons dire par là que non seulement le tube de caoutchouc est expulsé 'au dehors, par les voies digestives naturelles, mais encore la soie et le catgut : la première intacte et le second plus ou moins résorbé. On voit par là que ce n'est pas, comme on pourrait le supposer, parce que le catgut résorbé laisse le tube de caoutchouc libre, de façon à ce qu'il soit expulsé par les mouvements péristaltiques de l'intestin, mais en tous cas celte élimination prouve suffisamment que l’adhérence des séreuses, presque immédiate (puisque, d’après des expériences de Jeannel, après l’entérorraphie il y a déjà agglutination au bout d'une heure), est voisine d’une portion d’intestin en voie de nécrose rapide et qui s’élimine par le tube digestif. Non seulement l'élimination est totale, ne laissant aucun corps étranger dans la cavité abdominale, mais encore elle est sans danger. On ne risque pas de constater, au niveau de la zone opérée, du sphacèle de l'intestin amenant la perforation et ses suites, comme M. le Professeur Demons en a signalé avec le bouton de Murphy.

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Ici, pendant la période où il reste fixe et pendant la période où il chemine à travers le conduit intestinal, le tube de Soresi ne risque point de léser l'intestin à cause de sa grande souplesse. C'est une des raisons pour lesquelles nous avons toujours employé pour nos interventions du caoutchouc de première qualité, connu dans le commerce sous le nom de « feuille anglaise ». Ce tube, outre sa souplesse qui lui permet d'obéir aux mouvements intestinaux plutôt que de leur commander, est encore de dimensions relativement restreintes, puisqu'il ne mesure que 2? centimètres de long.

En somme, le procédé de Soresi, qui tient de divers modes d’entéro-anastomose et en particulier du bouton par la suppression d'une partie des sutures, a les avantages de ce dernier sans en avoir les inconvénients. IL faut dire aussi qu'il a les avantages des sutures sans en avoir les inconvénients. Ceci ressort de ce que nous avons dit précédemment. Dans ce procédé, en effet, on pratique un adossement séro-séreux qui peut être comparé en tous points à l'adossement obtenu à l’aide des boutons, adossement assez large, bien régulier, bien égal, mais pas de danger de pression trop grande des segments intestinaux. D'autre part, les sutures en surjet sont pour ainsi dire des éléments de sécurité dans la coaptation des bouts d’intestin.

Il est bien évident que la vieille querelle des « suturistes » el des « boulonnistes », pour employer les expressions de Monlprofit, ne sera guère aplanie par l’arrivée de ce nouveau procédé tenant à la fois de l’une et de l'autre manière. Toutelois ils pourraient trouver là un terrain d'union. « Les boutons valent mieux qu'une suture mal faite, mais beaucoup moins qu'une suture bien faite; et la grande supériorité de la suture sur les boutons anastomotiques consiste dans ce fait que, avec ces derniers, on n’est jamais sûr pendant les premiers jours de la solidité de la réunion et on n'ose pas alimenter le malade ». Cet inconvénient n’est pas à redouter ici.

Si nous insistons sur cette pseudo-parenté entre le tube de Soresi et les boutons métalliques, c'est que l’on peut les comparer presque l'un à l’autre. Le surjet à la soie, qui passe dans

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les anses de catgut que l’on tire ensuite, ne peut-il être comparé au surjet de la suture en bourse que l’on exécute autour de chacune des pinces du bouton.

Ce qui précède est suffisamment concluant en faveur de notre méthode. «Les boutons anastomotiques, dont le bouton de Murphy reste le type, ont rendu &es services à leur heure dans la chirurgie de l'intestin; mais cette heure est passée : ils ne répondent qu'à certaines éventualités exceptionnelles; la méthode naturelle, simple, vraiment chirurgicale, de réunir deux bouts d’intestin, c'est de les suturer, et ce qu'il faut apprendre c’est à faire bien et vite l’entérorraphie. »

En outre, ici, l’accolement des séreuses se fait sans que l’on puisse redouter les dangers d’un sphacèle trop rapide, comme quand on emploie des moyens mécaniques, et sans qu'il y ait interposition d'aucun corps étranger qui facilite les adhérences

Fic. 8. — Muqueuse intestinale (quinze jours). On voit encore un léger sillon.

entre les anses de l'intestin, mésentère, épiploon, etc., comme cela arrive quelquefois avec la soie employée pour la suture de Lembert.

Notons aussi que quelques heures après l'opération ou, pour parler plus exactement, trois jours après, il ne reste plus aucun corps étranger dans l'intestin.

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Il faut bien tenir compte, en outre, que nous avons opéré sur des chiens et que l'intestin du chien a un calibre de beaucoup inférieur à celui de l'homme, et que par ce fait même l'acte opératoire était rendu plus difficile.

Il n’est pas douteux que l’on découvrira au procédé que nous avons décrit des inconvénients et que l’on trouvera moyen de lui adresser plusieurs reproches. Les suturistes, ceux qui sont malgré tout partisans pour rapprocher deux bouts d'intestin de les maintenir simplement à l’aide de sutures, critiqueront la présence d’un corps étranger dans le calibre intestinal. Fort bien. Mais est-ce qu’un tube de caoutchouc souple peut faire craindre des accidents? Nous n'avons point ici un corps en substance rigide, mais un corps suffisamment mou pour céder aux contractions intestinales et pour être rendu sans la moindre douleur. Nous ne devons point supposer non plus la possibilité de troubles d’occlusion intestinale (comme on en trouve des cas avec les boutons métalliques) pour les mêmes raisons que nous exposons plus haut. Au surplus, on peut répondre encore que l'intestin est fait pour le passage des corps étrangers et qu'un morceau de caoutchouc, qui se laisse comprimer facilement et qui dans sa masse est plus petit qu’une scybale commune, ne peut être considéré comme un corps étranger dangereux ou encombrant.

En outre, est-ce que dans n'importe quelle méthode d'entéroanastomose, qu’elle soit latéro-latérale, termino-latérale ou termino-terminale,on n’introduit pas au moins de la soie, qui reste dans l'intestin plus longtemps que n’y restent le tube, la soie et le catgut employés dans le procédé de Soresi ?

Peut-être, pourra-t-on dire que l’on peut casser le catgut qui est enchäâssé dans la paroi du tube de caoutchouc en tirant dessus au moment où l'opération est pour ainsi dire terminée. Il suffit pour éviter cet accident d'employer un catgut suffisamment résistant. Il est bien certain que si l'on prend du catgut n° 0 ou n° 1 pour monter Je tube, on aura grande chance de le casser avant de pouvoir le tirer suffisamment pour établir l’affrontement séro-séreux; mais si l’on emploie du catgut n° 2 ou même

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du n° 3, cet accident se produira moins facilement. En ce qui nous concerne, nous n'avons jamais eu à déplorer cet accident. D'ailleurs, si l'on craint de rompre le catgut en tirant sur les deux chefs, on peut fort bien tirer sur les anses d'une moitié du tube, puis sur les anses de l’autre moitié, de façon à opérer en deux temps la traction sur le catgut et à bien tirer également sur une beaucoup moins grande longueur. D'ailleurs, pendant ce temps opératoire, un aide maintient à travers l'intestin 1e tube de caoutchouc et l'empêche d'être mobilisé. On peut, en outre, mettre toutes les chances de son côté en se servant, comme nous l'avons dit au chapitre de la technique opératoire, d'une aiguille d'Emmet pour monter le tube. D'autre part, le catgut n’est pas indispensable et on peut le remplacer, si on le juge nécessaire, par lout autre fil que l’on voudra. Le catgut à seulement cet avantage de se tenir rigide et de permettre de faire des anses nettement saillantes.

Nous ne reviendrons pas ici sur le reproche que l'on fait à l'entérorraphie circulaire d'amener du rétrécissement. Nous avons mis au point cette importante question dans ce chapitre même. Qu'il nous suffise de dire que Soresi, dans les 200 anastomoses qu'il a pratiquées, n'a jamais constaté de rétrécissements ; nous-même n'avons jamais constaté de diminution du calibre intestinal au niveau de la suture.

On pourait se demander s’il est possible avec cette méthode de réunir deux bouts d’intestin de diamètres différents.Il n'y à à cela aucun inconvénient. La technique à employer est absolument la même; toutefois il faudra avoir soin, et cela va de soi, de faire les points de la suture à matelas plus longs sur le segment d'intestin le plus volumineux que sur l'autre.

Toutelois, d'après l'expérience que nous avons de la méthode, il semble que l’on ne doive pas la considérer comme applicable à tous les cas. Nous voulons dire par là que l’entéro-anastomose suivant le procédé de Soresi réclame, pour être praliquée avec succès, une portion d'intestin où l'on puisse avoir à réunir deux segments, dont l’un au moins devra être très mobile. Le procédé appliqué pour réunir bout à bout deux portions du gros

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intestin ne nous parait pas être un procédé de choix, car il est difficile d'obtenir alors une mobilité assez grande des anses intestinales pour les affronter sans exercer sur elles et la portion mésentérique amenant leurs vaisseaux nourriciers une traction Lrop forte. Il faut pratiquer la méthode dans le cas d'abouchement de deux anses grèles, ou d’une anse grêle, avec une portion quelconque du gros intestin.

Nous n'avons pas à insister sur les reproches que l'on pourait faire à la méthode et qui sont communs à toute laparotomie ou à loule intervention abdominale. Les hémorragies des vaissceaux mésentériques peuvent se produire, mais la méthode ne peut être mise en cause.

L'épanchement de matières fécales ou du contenu intestinal dans la cavité abdominale est moins probable ici que partout ailleurs, étant donné que l'intestin reste fort peu de temps ouvert, étant donné que les pinces à coprostase ne sont enlevées qu'après la suture terminée, étant donné enfin et surtout l'enfouissement profond el complet de toutes les sutures et de tous les fils qui servent à la pratiquer. Enfin la possibilité de faire des points perlorañts au cours du surjet à la soie, et dont nous avons parlé plus haut, vient à l'appui de ce que nous disons ici.