AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS

IL semble, après la description que nous avons faite du procédé de Soresi, que celte méthode d’entéro-anastomose se délache assez neltement des autres par de nombreux avantages. Nous ferons tout d'abord observer la supériorité incontestable de l'entérorraphie circulaire sur les autres procédés d'entéroanastomose. Nous savons bien que, encore à l’heure actuelle, la plupart des chirurgiens préfèrent pratiquer l'entéro-anastomose latéro-latérale. Cela parait plus long et plus compliqué et l’est en réalité; mais c’est plus facile et plus sùr, comme le disait Montprofit au Congrès de chirurgie de 1898. Malgré cela, il n’est pas douteux que le mode d’abouchement termino-terminal ne soit l'idéal, même si le calibre des deux bouts à anastomoser n’est pas sensiblement le même et si le rapprochement peut se faire sans tiraillement de l'intestin. Il est certain, en effet, que plus le résullat opératoire rétablit les organes dans leur état naturel, meilleur il est. Or, n'est-il pas logique et rationnel

Fic. 6. — Muqueuse intestinale après trois mois.

lorsque l'on a deux segments intestinaux à réunir, de les fixer dans la continuité de leur lumière et, si nous pouvons nous exprimer ainsi, dans la continuité de leurs mouvements péristaltiques. Gelte façon de réunir les segments d'intestin obéit à un état physiologique normal, mais il n'en est pas de même de l'entéro-anastomose termino-latérale et encore moins de l’entéroanastomose latéro-latérale. Si ces deux modes d’abouchement sont seuls et nettement indiqués dans certains Cas que nous n'avons pas à envisager ici, il n’est pas douteux que dans la première méthode le rythme physiologique des mouvements intestinaux est arrèté au niveau du point d'implantation d’une anse dans l’autre et qu'une portion de cette dernière anse esl anormale, puisqu'elle forme une sorte de cul-de-sac qui n’a plus sa raison d’être. N'en est-il pas de même dans l'anastomose latéro-latérale, à qui l’on peut reprocher les mêmes défauts, plus accentués peut-être et aggravés encore par la coudure - intestinale, qui complique singulièrement le chemin que doivent suivre les matières et dans laquelle il y a deux culs-de-sac au lieu d'un.

Sans compter que l’anastomose latérale permet une accumulation de la masse alimentaire dans le cul-de-sac terminal, comme l'ont constaté W. B. Cannon et Fr. T. Murphy, tandis que la termino-terminale ne donne lieu à aucune particularité. Mais cet avantage de l’entérorraphie circulaire sur les autres procédés d'anastomose intestinale n’est point spécial à la technique que nous avons décrite. Cette dernière toutefois a pour elle sa facilité d'exécution, qui repose sur plusieurs faits. L'exécution de la méthode de Soresi nécessite un petit nombre d'aides puisque, le chloroformisateur exceplé, nous avons pratiqué nos interventions avec deux aides au plus. Ceci est, cerles, à considérer, ne serait-ce qu'au point de vue de la manipulation de l'intestin par un nombre de mains aussi restreint que possible. Mais la facilité d'exécution dépend aussi du petit nombre de sutures. En effet, une fois le nœud de Connell exécuté au niveau du mésentère, il ne reste plus à faire qu’un surjet tout autour de la ligne de section, afin de prendre les anses de catgut débor-

a pe

dantes. Presque pas de nœuds à faire. Si ces sutures ou plulôt cette suture unique estrapidement exécutée, elle le doit en partie à ce qu’elle a un point d'appui constant, le tube de caoutchouc, ct que les bouts intestinaux n'ont pas dans le cas particulier celte flaccidité qui crée toutes les difficultés de la suture intestinale. Au surplus, n’est-ce pas encore une preuve de l'exécution facile du procédé que de dire que Soresi l’a fait exécuter par des gens peu experts en chirurgie intestinale, tels que des étudiants de seconde année et des « nurses ». Nous-même, d’ailleurs, avons exécuté plusieurs fois ce procédé avec l’aide de deux de nos camarades; à vrai dire, si la première fois nous avons éprouvé quelque embarras, dù à la petitesse de l'intestin du chien et surtout à notre manque de pratique chirurgicale, nous avons bien vite réussi à exécuter correctement et rapidement la méthode de Soresi.

Jeannel, dans son Traité de chirurgie de l'intestin, insiste avec juste raison sur la nécessilé d'opérer vite, toujours, et surtout dans les interventions portant sur le tube intestinal; la rapidité d'exécution étant une condition essentielle pour la bonne réussite de l'intervention. « Ce n’est pas tant l'intensité que la durée de l'irritation opératoire de l'intestin qui constitue le danger. La meilleure preuve en est donnée par l'expérience clinique qui affirme que, à asepsie égale, plus une opération intestinale est courte, moins elle est grave ». Ces principes, que nul chirurgien n'oserait contredire à l'heure acluelle, viennent ajouter un nouvel élément en faveur du procédé de Soresi, que nous avons réussi à exécuter en onze minutes (avec une aiguille de Reverdin, ce qui est certainement moins rapide qu'avec une aiguille de couturière). Soresi a exécuté son procédé en quatre minutes, ce qui, certes, est un record; il le dit lui-même et ne prétend pas l’exécuter toujours dans un laps de temps aussi court. Mais, d'une façon générale, il ne met guère plus de sept minutes et, que je sache, il n’y a guère de procédés permetlant de faire plus rapidement une entérorraphie circulaire et de la faire plus simplement.

Doyen, lui-même, ce virtuose de la vitesse, n’a guère abaissé

mn

au-dessous de dix minutes le temps opératoire de l'entéro-anas- Lomose termino-terminale, et c'est tout juste si avec les boutons d'approximation, dont le Murphy est le type, on est arrivé à égaler le temps de Soresi. Cette condition de rapidité d'exéculion a sa valeur, à n’en pas douter, outre que l'opération vite pratiquée diminue en raison directe le danger de choc et le danger d'infection.

Nous n'avons point l'intention maintenant, en parlant du contact séro-séreux obtenu dans notre procédé, de donner ce résultat comme personnel. Nous avons suffisamment insisté au cours des chapitres précédents et en particulier au cours de notre historique, sur la valeur de cet adossement des séreuses pour n'avoir pas à y revenir, En 1812, Travers, étranglant circulairement par une ligature tout le calibre du tube digestif, vit le péritoine se boursoufler autour de la ligature, se coller par-dessus, pendant que le fil coupait les tissus el finalement tombait dans la cavité intestinale où il était entrainé avec les matières. C'est donc par l’adhérence des séreuses que se fait la cicatrisation. Mais ce sur quoi nous voulons insister, c’est sur la manière dont on obtient ici ce rapprochement des séreuses. En se reportant au chapitre de la technique opératoire, on verra que par la traction sur le lil de catgut, qui encercle le tube de caoutchouc (ce dernier étant d'un diamètre un peu inférieur au diamètre des anses intestinales à suturer), on force pour ainsi dire les bouts d'intestin au niveau de leur tranche de section à changer leur direction et à s’incurver en dedans. H est facile de comprendre tout l'avantage de cet adossement des séreuses de l'intestin, qui se fait sans le secours d'aucune suture et qui ne nécessite pour être maintenu en place aucun surjet de Lembert, contrairement à ce que nous avons pu voir dans tous les autres procédés, où les chirurgiens craignant, et souvent à juste titre, la filtration de liquide septique à travers la sulure, faisaient parfois trois plans de sutures superposés. Ici, rien de tel, el malgré cela l’enfouissement des sutures est complet et quand on a noué les deux chefs de catgut, on ne voit plus rien. Tout, catgut, soie, nœud, tube, est dans l’intérieur de l'intestin, enfoui sous une large étendue de surfaces séreuses (voir fig. à).